病歷示范病案書寫規(guī)范燒傷外科病歷

第二十三節(jié) 燒傷外科病歷

一、燒傷外科病歷書寫要求

（一）病史  同普通外科病歷，但須注意下列各項：

1．詢問燒傷的時間、原因、經(jīng)過、受傷時環(huán)境、衣著、滅方方法，有無其他外傷及中毒，確定有無休克、吸入性損傷，了解轉(zhuǎn)送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現(xiàn)場搶救情況及當(dāng)時有無昏迷等。

 2．注意來院前及到達(dá)急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用藥、創(chuàng)面處理、全身情況與尿量等。

 3．對意外事件，自殺或被殺經(jīng)過詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實記載，不加主觀評論與揣測。

 （二）體格檢查

 1．一般檢查  同普通外科。

 2．燒傷外科情況  著重描寫燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的表現(xiàn)）。燒傷面積的估計，應(yīng)依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計算，是否有環(huán)狀焦痂，肢（指、趾）端循環(huán)情況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來院時創(chuàng)面已感染，應(yīng)記錄創(chuàng)面感染情況。如系電燒傷，應(yīng)記錄電流出、入口。

 （三）檢驗及其他檢查  除常規(guī)檢查外，應(yīng)根據(jù)燒傷輕重，酌情檢查紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、血液生化、尿電解質(zhì)、尿素氮及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等。對外院轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線檢查。

 鑒于燒傷事故發(fā)生時，入院傷員較我，故入院記錄大多采用表格式。

（許豐勛）

二、燒傷外科病歷示范

燒傷入院記錄

門診號 911005
 床號2  住院號  100521

 病史

 燒傷原因  火焰  接觸時間10min（短暫）傷后至入院時間2h

 入院前經(jīng)過  在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具、衣服燃燒。周圍鄰居發(fā)現(xiàn)后用水滅火，約10分鐘后被人救出，當(dāng)時神志清楚，被人用床單包裹后用救護(hù)車送至東方醫(yī)院。

 入院前處置  在東方醫(yī)院靜脈注射平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。創(chuàng)面清創(chuàng)包扎好用救護(hù)車送來本院。

 過去病史  平素體健。14歲時患過“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再復(fù)發(fā)。1979年曾預(yù)防接種五聯(lián)制劑三次。生于江蘇南通。父、母、妻體健。

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