病歷示范病案書寫規(guī)范腎移植病歷

第二十二節(jié) 腎移植病歷

入院記錄

王軍生，男，25歲，未婚，漢族，安徽合肥市籍。系淮南謝一礦工人。因反復(fù)發(fā)作性浮腫、蛋白尿11年，加重伴少尿6個月。擬診為慢性腎炎、尿毒癥，于1991-6-8入院。當(dāng)日記錄，病史由本人口述。

患者自幼時�；几忻�、扁桃體炎，1981年1月，于一次咽痛發(fā)熱后2天出現(xiàn)眼觀血尿，顏面浮腫，腰酸脹痛，尿少約300ml/d。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：尿蛋白++、WBC+、RBC++、顆粒管型+。血壓正常。診斷為急性腎炎。給予青霉素、鏈霉素、潑尼松及利尿劑等治療。1周后眼觀血尿消失，1月后浮腫消退，但尿蛋白++～+++，有少量紅、白細胞。勞累后可出現(xiàn)顏面浮腫，休息后即可消退。自己控制飲水量及低鹽飲食。尿量正常。1989年10月經(jīng)常顏面及雙下肢浮腫，食欲明顯下降，乏力，消瘦，面色蠟黃，下肢肌內(nèi)抽搐，尿量逐漸減至40ml/d左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，血紅蛋白65g/L，血肌酐928µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9ml mol/L(109mg/dl),二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L(21vol%)，診斷為“尿毒癥”。曾用潘生丁、丙酸睪丸酮、螺內(nèi)酯、甘露醇等治療。因療效差，于1982年1月轉(zhuǎn)入上�！痢玲t(yī)院。該院查尿蛋  ，血肌酐1193µmol/L(13.5mg)、尿素氮29.2mmol/L(82mg/dl)，血紅蛋白50g/L，行口服藥物透檄14次。目前尿量300ml/d，末次腎功能檢查：血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。擬施行同種異體腎移植術(shù)，轉(zhuǎn)入我院。

平素身體虛弱，幼年常患“感冒”、“扁桃體炎”。1978年行扁桃體摘除術(shù)。否認慢性傳染病史。出生于安徽合肥，未到過外地。不嗜煙酒。未婚。父、母、一兄、一妹身體均健康。

體格檢查

體溫36.8℃,脈搏90/min，呼吸18/min,血壓20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，貧血貌。神志清楚，檢查合作，皮膚正常，彈性稍差，無黃染、水腫及紫癜。兩則頜下均可觸及一淋巴結(jié)，約0.8×0.8×0.7cm。頭顱形態(tài)正常，五官無特殊。頸軟，頸靜脈不怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，無腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心尖部有收縮期雜音Ⅱ級，其他瓣音區(qū)均未聞及病理性雜音，腹平坦，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波。全腹無壓痛，未觸及腫塊。肝、脾均不腫大。無移動性濁音。腸鳴音弱，0～1/min，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及功能障礙。腹壁、提睪、膝腱反射存在，病理反射未引出。

  泌尿外科情況  雙側(cè)肋脊角對稱，無壓痛及叩擊痛，腎臟未捫及，沿雙側(cè)輸尿管走行方向無壓痛，無腫塊。恥骨上膀胱區(qū)無局限性隆起，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖根向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側(cè)精索無靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地中等，無觸痛，雙側(cè)附睪正常。雙側(cè)輸精管光滑、不增粗。直腸指診：前列腺3.0×2.5cm，中央溝存在，表面光滑，無壓痛及硬結(jié)。

檢驗  血常規(guī)：Hb50g/L,RBC1.7×10¹²/L,WBC3.7×10⁹/L,N86%,L14%。血肌酐919.4µmol/L,尿素氮28.6mmol/L,血鈣2.25mmol/L，血磷0.294L(9.1mg)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L,IgA1.88g/L,IgM0.6g/L.淋轉(zhuǎn)65%，花結(jié)20%。類風(fēng)濕因子陰性。 抗核抗體陰性，狼瘡細胞陰性。血補體C₃1000mg/L,CH₅₀160U/ml。血膽固醇3.2mmol/L(124mg/dl)。血漿滲透壓368mmol/kg。HBsAg陰性。

尿常規(guī)：蛋白  ，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏試驗：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿滲透壓385mmol/kg。自由水清除率（C_H2O）=0.93ml/h。尿補體C₃=0。糞黃色，軟，鏡觀無異常。

 入院病歷

主訴  反復(fù)發(fā)作性浮腫、蛋白尿11年，加重伴尿少6個月。

現(xiàn)病史  患者自幼經(jīng)常感冒，每月量少發(fā)病1次，每次均伴有咽痛及發(fā)熱。1991年1月咽痛發(fā)熱，2天后出現(xiàn)眼觀血尿，呈淡紅色。有顏面浮腫，腰部酸脹，尿量少約300ml/d。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：蛋白++ ，紅細胞+++ ，白細胞+、顆粒管型+。血壓正常。診斷為急性腎炎。給予青霉素、鏈霉素、潑尼松及利尿劑等治療。1周后眼觀血尿消失，1月后浮腫消退，但尿蛋白++～+++，有少量紅、白細胞。加用環(huán)磷酰胺效果不顯。改用中西醫(yī)結(jié)合治療3個月，尿蛋白微量，隨 之出院。

1984年10月起顏面及雙下肢浮腫，食欲明顯下降，乏力，消瘦，面色蠟黃，時有不自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走時心慌不適，尿量逐漸減少至400ml±/d。無皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血壓18.7/12.0kPa，血紅蛋白65g/L，血肌酐928.2µmol/L，血尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L(21vol%)，曾用潘生丁、丙酸睪丸酮、螺內(nèi)酯、甘露醇等治療。因療效差，于1985年1月轉(zhuǎn)入上海東海醫(yī)院。該院查尿蛋白  ，血肌酐1193.4mmol/L，尿素氮29.3mmol/L，曾行口服藥物透析療法。并于4月2日行左前臂動-靜脈內(nèi)瘺術(shù)，5月3日開始血透，每周2～3次，共透析14次。目前病情穩(wěn)定，自感輕度頭暈，尿量300ml±/d。末次腎功能檢查為肌酐919.4µmol/L，尿素氮28.6mmol。擬行同種異體腎移植術(shù)，故轉(zhuǎn)入我院。

過去史  平素體弱，否認肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史。幼年接種過牛痘苗。無重要皮膚病史。

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