病歷示范病案書寫規(guī)范腎移植病歷

泌尿外科情況

雙側(cè)肋脊角對稱，無隆起，無壓痛及叩擊痛，腎臟未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無壓痛，無條索狀物。恥骨上膀胱區(qū)無局限性隆起，無壓痛。觸診膀胱空虛。陰毛呈男性分布， 陰莖成年型。尿道外口無紅腫及分泌物。沿陰莖根部向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側(cè)精索無靜脈曲張。陰囊皮膚色澤正常，無潰瘍及瘺管。睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。雙側(cè)附睪正常，無結(jié)節(jié)及觸痛。雙側(cè)輸精管光滑、不增粗，無結(jié)節(jié)。直腸指診：前列腺3.0×2.5cm，表面光滑、質(zhì)地中等、界限清楚，中央溝存在，無觸痛及硬結(jié)。

檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)：Hb50g/L,RBC1.7×10¹²/L,WBC3.7×10⁹/L,N86%，L14%。血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血鈣2.25mmol/L(9.0mg/dl)，血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L(925mg)，IgA1.88mg/L(188mg)，IgM0.6g/L(60mg)。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化離65%，花結(jié)20%。類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體陰性，狼瘡細(xì)胞陰性。血補(bǔ)體C₃1000mg/L,CH₅₀160U/ml。血膽固醇3.2mmol/L(124mg)。血漿滲透壓368mmol/kg。HBsAg、HbeAg(ELISA)。

尿常規(guī)：蛋白  ，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏試驗(yàn)：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿滲透壓385mmol/kg。自由水清除率（C_H2O）=0.93ml/h。尿補(bǔ)體C₃=0。糞常規(guī)：淡黃色，軟，鏡觀無異常。

小結(jié)

患者男性，25歲。因反復(fù)發(fā)作性浮腫、蛋白尿11年，加重伴少尿6個(gè)月而入院。1981年1月因眼觀血尿，顏面浮腫，蛋白尿  ，診斷為“急性腎炎”。1984年10月顏面及雙下肢浮腫，尿量減至400ml/d。查血肌酐928.2µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L(21vol%)，診斷為“尿毒癥”住東海醫(yī)院，進(jìn)行血液透析共14次。末次檢查腎功能，血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。體檢除貧血外貌、球結(jié)膜輕度水腫外，余無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。

診斷分析及診療計(jì)劃

患者男性，25歲。1991-6-8上午似診慢性腎炎、尿毒癥入院。根據(jù)病史及各種檢查分析，診斷可肯定。

（一）診斷分析

1．反復(fù)發(fā)作性浮腫，蛋白尿11年，伴少尿6個(gè)月。1981年1月患“急性腎炎”，遷延不愈。1984年10月起病情加重，尿量減少至約400ml/d。

2．1990年10月外院檢查：血肌酐928.2µmol/L，尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L。表示到了慢性腎功能不全，尿毒癥期。

3．其他尿毒癥的臨床表現(xiàn)：乏力，消瘦，貧血，食欲差，四肢末端不自主抽搐，視物不清等。

（二）診療計(jì)劃

1．進(jìn)一步檢查：①查血、尿常規(guī)，出血、血凝時(shí)間；②申請心電圖及攝胸片。

2．治療方案：明日上午行同種異體腎移植術(shù)。

荊江/梅腎華

1991-6-8  術(shù)前小結(jié)

患者擬診慢性腎炎、尿毒癥，今日入院。目前病情穩(wěn)定，尿量每日約300ml。末次腎功能血肌酐為919.4µmol/L，尿素氮28.6mmol/L�；颊呔�神狀態(tài)良好，有信心接受腎移植術(shù)。無胸痛、咳嗽，體溫正常。

慢性腎為尿毒癥診斷明確。其主要依據(jù)為：①反復(fù)發(fā)作性浮腫，蛋白尿11年，伴少尿6個(gè)月；②1990年10月檢查血肌酐928.2µmmol/L，尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L轉(zhuǎn)入××醫(yī)院多次測定血肌酐919.4～2210µmol/L，尿素氮28.6～41.1mmol/L。

擬行手術(shù)  同種異體腎移植術(shù)。

麻醉方法  持續(xù)硬膜外麻醉。

術(shù)前準(zhǔn)備  檢測供、受者血型相符均為B型，淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)3%。血紅蛋白70g/L。出血、血凝時(shí)間在正常范圍高限。心電圖大致正常。胸片無異常。尿蛋白++ ，RBC5～10/HP，WBC3～5/HP。已備血600ml。青霉素、普魯卡因皮試均為陰性。給予口服硫唑嘌呤200mg，硫糖鋁4片。 輸全身200ml。明晨繼服硫唑嘌呤100mg及硫糖鋁4片，并灌腸一次。麻醉前用藥東莨菪堿0.3mg及安定10mg，術(shù)前30min肌注。明晨按第145頁附表1檢查有關(guān)項(xiàng)目。

家屬談話：今日已將術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等問題，向其家屬說明。家屬表示理解，已簽字同意。

荊江/梅賢華

附表1  腎移植手術(shù)前、后輔助檢查

腎移植手術(shù)記錄單

住院號 151494

手術(shù)日期1991年6月9日

姓名  王軍生   性別  男  年齡  25  手術(shù)開始  9：10  手術(shù)結(jié)束  11：20

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