病歷示范病案書寫規(guī)范腎移植病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：雙眼無紅腫及迎風(fēng)流淚，無雙耳痛及流膿，無慢性鼻塞及流膿性分泌物史，無牙
   痛史。有咽痛史，并診斷為“慢性扁桃體炎”，曾于1980年行扁桃體摘除術(shù)。

  呼吸系：無氣急、胸痛、咳嗽、咯血史。

  循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

  消化系：無腹瀉、便秘、便血，無反酸、噯氣、嘔血史。

  血液系：無反復(fù)齒齦出血、皮下瘀血及鼻出血史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛史。有少尿、顏面浮腫史。

  運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。

  外傷及手術(shù)史：1973年行扁桃體摘除術(shù)。無外傷史。

  中毒及藥物過敏史：無

個(gè)人史  生于安徽合肥市，未到過其他地方。無血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。

家族史  父、母均健在，兄、妹各1人，均健康。

體格檢查

一般情況  體溫36.8℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓20/12kPa(150/90mmHg)，身高172cm，體重74kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，慢性病容，貧血貌。自動(dòng)體位。神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚 全身皮膚無黃染，性差，無水腫、紫癜。

淋巴結(jié)  兩側(cè)頜下均可捫及1個(gè)約0.8×0.8×0.7cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動(dòng)，無觸痛。全身其他部位均未捫及腫大淋巴結(jié)。

頭部

  頭顱：無外傷、畸形，發(fā)黑，有光澤，分布均勻。無禿發(fā)及瘡癤。

  眼部：雙眼瞼及球結(jié)膜輕度水腫。眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如。鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)
瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。粗測(cè)視力正常。

  耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突部無壓痛，聽力粗測(cè)正常。

  鼻部：無畸形，鼻翼無扇動(dòng)。鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻竇無壓痛。

  口腔：口臭輕，口唇淡紅，無皰疹及皸裂。牙齒正常�？谇徽衬�無潰瘍，無出血及色素沉
著。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。伸舌居中，無震顫。扁桃體窩無扁桃體，咽部無充血。

 頸部   對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無抵抗，無異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不腫
           大，無震顫及血管雜音。未觸及腫塊。

胸部    胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對(duì)稱。肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。肋弓角90º。胸壁無腫塊及擴(kuò)張血
           管。雙側(cè)乳房對(duì)稱，未見異常。      

  肺臟  視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

     觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線等10肋間，呼吸移動(dòng)度4.5cm。

     聽診：呼吸音正常，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無干、濕羅音及胸膜磨擦音。

  心臟  視診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間銷骨中線內(nèi)，心前區(qū)無隆起。

     觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無抬舉性搏動(dòng)、震顫及磨擦感。

  叩診：心臟略向左下擴(kuò)大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

     聽診：心率90/min，心律齊，各瓣音區(qū)心音無異常，心尖部有Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)。P₂＞A₂，無心包磨擦音。

腹部   視診：腹壁對(duì)稱，平坦，無靜脈曲張及蠕動(dòng)波。臍部下凹。

觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)。肝、膽囊、脾、
     腎均未觸及。

  叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)10cm。脾濁音界位于第9～11
      肋間，寬5.5cm。肝、脾區(qū)無叩擊痛。無過度回響及移動(dòng)性濁音。

     聽診：腸蠕動(dòng)音弱，0～1/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜
       音。

外陰及肛門   外生殖器見泌尿外科情況，未見肛裂、瘺管、外痔及皮疹。直腸指診見泌尿外科情況。

脊柱及四肢   脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫，雙下肢無靜脈曲張，各關(guān)節(jié)無紅腫、觸痛及功能障礙。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常。無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

神經(jīng)系統(tǒng)  四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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