病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1．精神狀態(tài)  ①意識(shí)：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言語：是否清楚，有無不清或失語。③情感：有無欣快、激動(dòng)、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力及一般常識(shí)等有否欠缺。

2．  一般檢查

頭顱  大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。

頸部  有無斜頸、短頸、頸強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、頸椎活動(dòng)受限及壓痛、頸動(dòng)脈搏動(dòng)及血管雜音等情況。

四肢   形態(tài)，姿勢(shì)，有無畸形，活動(dòng)是否受限，動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，周圍神經(jīng)是否增精粗，肌肉有無壓痛等。

脊柱 有無畸形、壓痛、叩痛、活動(dòng)受限等情況。

3 顱神經(jīng)

嗅神經(jīng) 用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測(cè)試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異常或過敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。

視神經(jīng)  ①視力：通常用近視力表，近視、遠(yuǎn)視、減退等。②視野：用指測(cè)法�；颊弑彻馀c檢查者對(duì)面坐，查左眼時(shí)，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動(dòng)，囑患者看見手指時(shí)即說出，必要時(shí)用視野計(jì)檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。

動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)  ①瞼裂：大小，是否雙側(cè)對(duì)稱，有無上瞼下垂。②眼球位置及運(yùn)動(dòng)：有無斜視、同向偏斜、復(fù)視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)（直接、間接）、調(diào)節(jié)反射如何。

三叉神經(jīng)  ①感覺：測(cè)定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布范圍，注意兩側(cè)對(duì)比，有無壓痛點(diǎn)。②運(yùn)動(dòng)：顳頰部有無肌萎縮，張口時(shí)下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動(dòng)作，以手按觸顳肌、咬肌、測(cè)肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。

面神經(jīng)  ①運(yùn)動(dòng)：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對(duì)稱，有無顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：測(cè)定舌前2/3味覺。

前庭蝸神經(jīng)  （位聽神經(jīng)）①耳蝸神經(jīng)：氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較（林內(nèi)Rinne）試驗(yàn)，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較（韋勃Weber）試驗(yàn)，正常感到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度（許瓦巴赫Schwabach）試驗(yàn)；聽力計(jì)檢查（必要時(shí)）。②前庭神經(jīng)：錯(cuò)定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)。

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)  發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運(yùn)動(dòng)、咽部感覺、咽反射、聲帶運(yùn)動(dòng)（必要時(shí)）

副神經(jīng)  囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運(yùn)動(dòng)情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。

舌下神經(jīng)  張口時(shí)舌在口腔中的位置，伸舌時(shí)舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫動(dòng)

肌體積  有無肌萎縮、肥大，測(cè)量?jī)蓚?cè)肌體的周脛。

不自主運(yùn)動(dòng)   注意幅度、速度、部位、程度，隨意運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、睡眠對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)的影響�？粗形璧笜觿�(dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫（靜止性、姿勢(shì)性、意向性）肌束顫動(dòng)、肌陣攣、抽搐等。

肌張力  捫觸肌的彈性及硬度，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體會(huì)肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強(qiáng)直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過度屈伸。

肌力  觀察肢體活動(dòng)及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，測(cè)定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計(jì)測(cè)定。

肌力的記錄采用六級(jí)記分制：0級(jí)，為完全癱瘓；Ⅰ級(jí)，可見肌肉收縮，而無肢體移動(dòng)；Ⅱ肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起；Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面；Ⅳ級(jí)，能抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)；Ⅴ級(jí)，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)  觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動(dòng)作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)，注意說話是否流利。進(jìn)行指鼻試驗(yàn)，快復(fù)輪替動(dòng)作、跟膝脛試驗(yàn)。檢查閉目難立（郎堡Romberg）征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀察有無站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗(yàn)：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀干前屈時(shí)，兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變）

聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)  觀察行走時(shí)兩臂擺動(dòng)自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時(shí)，對(duì)側(cè)下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛(Hoover)征。

步態(tài)  睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立�；蜣D(zhuǎn)彎，觀察行走時(shí)無異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步）。

5．感覺  閉眼，囑受到感覺刺激時(shí)，立即回答。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對(duì)比，注意感覺障礙的程度、性質(zhì)、范圍。

淺感覺  檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。

深感覺  檢查關(guān)節(jié)覺(被動(dòng)運(yùn)動(dòng)覺、位置覺)、震動(dòng)覺、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。

復(fù)合感覺（大腦皮層感覺） 皮膚定位覺，兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺、對(duì)點(diǎn)單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對(duì)稱部位，頂葉病變者對(duì)側(cè)軀肢無感覺）等。

6．反射  要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對(duì)稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)，兩側(cè)對(duì)比。

深反射  檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號(hào)：“0”無反應(yīng)，“+”減弱、“++”正常，“+++”亢進(jìn)，“++++”陣攣。

淺反射  檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門反射等。

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