病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.精神狀態(tài) 意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存在。

2.顱神經(jīng)

（1）嗅神經(jīng)  嗅覺正常。

（2）視神經(jīng)  視力  近視力 左0.7 右0.8

     遠(yuǎn)視力（因臥床未查）

     視野  指測無缺損。

     眼底  視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細(xì)，銅絲狀，動脈：靜脈=1:3，反光增強(qiáng)，有動脈脈交叉壓跡。

     瞬目反射 存在

（3）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)  瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5mm，等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。

（4）三叉神經(jīng)  右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。

（5）面神經(jīng)  兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。

（6）聽神經(jīng)  雙側(cè)Rinne試驗均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗居中，Schwabach試驗正常。

（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)  聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“阿”音時右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在。

（8）副神經(jīng)  轉(zhuǎn)頭及聳肩運(yùn)動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。

（9）舌下神經(jīng)  張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。

3.運(yùn)動系統(tǒng)

肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達(dá)，猶如運(yùn)動員。

不自主運(yùn)動：無。

肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。

肌力：右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，左側(cè)肢體Ｖ級。

共濟(jì)運(yùn)動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。

聯(lián)帶運(yùn)動：無法完成。

步態(tài)：無法進(jìn)行。

其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。

4.感覺系統(tǒng)

淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。

深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢查圖。

復(fù)合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。

5.反射

深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右側(cè)+++；無髕、踝陣攣。

淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。

病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征+，左側(cè)。

6.腦膜刺激征 頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。

7.植物神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征+。

檢驗及其他檢查

血像：紅細(xì)胞計數(shù)4×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計數(shù)8×10⁹/L，中性78%，淋巴22%。

尿常規(guī)及尿糖：陰性。

糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢無特殊。

心電圖：竇性心律，左室高電壓。

小結(jié)

患者男性，50歲，于3月26日晨突發(fā)右半身活動不靈，伴有完全性運(yùn)動失語3天入院。高血壓病史7年，高脂血癥史3年，起始動作緩慢，握拳后放松困難34年，有家族史。體檢：血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意識清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺障礙，左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀持續(xù)8s，反復(fù)多次可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門診肌電圖有肌強(qiáng)直電位。血、尿、糞常規(guī)無特殊。

診斷討論及診療計劃

患者男性，49歲，既往有高血壓病史7年，服降壓藥維持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運(yùn)動性失語，無意識障礙，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難34年。體檢：神清，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺障礙，右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，無同向偏盲。左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。門診肌電圖檢查符合肌強(qiáng)直改變。

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