臨床醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結合醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師答疑周刊匯總
【藥理學】有這樣一道題：禁用于慢性心功能不全的抗心律失常藥有（ )
A.維拉帕米
B.利多卡因
C.苯妥英鈉
D.普奈洛爾
E.胺碘酮
學員提問：我對這道題不是很理解，而且沒有應試指南上找到明確的解釋，希望老師盡可能詳細地幫我解釋一下，謝謝！
答案及解析：
A.維拉帕米
（一)維拉帕米抗心律失常作用
1.自律性
離體實驗中，維拉帕米能降低竇房結起搏細胞的自律性。整體中此效應被反射性的交感神經興奮所部分抵消，也能減少或取消后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動。
2.傳導速度
減慢竇房結和房室結的傳導速度。
3.不應期
延長慢反應動作電位的ERP.
（二)維拉帕米臨床應用
·治療房室結折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速奏效較快較佳，能使80%以上患者轉為竇性節(jié)律，可作首選藥物應用。
·治療心房顫動或撲動則能減少室性頻率。
·對房性心動過速也有良好效果。
·對室性心律失常雖也有效，但與其他藥物相比并無特別優(yōu)越性，因而少用。
·對缺血復灌后所發(fā)生的心律失常也有防止及取消的效果，這是通過其鈣拮抗作用和α受體阻斷作用所取得的。
·維拉帕米一般不與β受體阻斷藥合用。對竇房結疾病、房室阻滯及嚴重心功能不全者應慎用或禁用。
B.利多卡因
（一)藥理作用
·利多卡因對心臟的直接作用是抑制Na+內流，促進K+外流，但僅對希-普系統(tǒng)發(fā)生影響，對其他部位心組織及植物神經并無作用。
1.降低自律性
治療濃度（2～5μg /ml)能降低浦肯野纖維的自律性，對竇房結沒有影響，僅在其功能失常時才有抑制作用。由于4相除極速率下降而提高閾電位，又能減少復極的不均一性，故能提高致顫閾。
2.傳導速度
利多卡因對傳導速度的影響比較復雜。治療濃度對希-浦系統(tǒng)的傳導速度沒有影響，但在細胞外K+濃度較高時則能減慢傳導。血液趨于酸性時將增強其減慢傳導的作用。心肌缺血部位細胞外K+濃度升高而血液偏于酸性，所以利多卡因對之有明顯的減慢傳導作用，這可能是其防止急性心肌梗塞后心室纖顫的原因之一。對血K+降低或部分（牽張)除極者，則因促K+外流使浦肯野纖維超極化而加速傳導速度。大量高濃度（10μg/ml)的利多卡因則明顯抑制0相上升速率而減慢傳導。
3.縮短不應期
利多卡因縮短浦肯野纖維及心室肌的APD、ERP，且縮短APD更為顯著，故為相對延長ERP.這些作用是阻止2相小量Na+內流的結果。
�。ǘ�)利多卡因體內過程
口服吸收良好，但肝首關消除明顯，僅1/3量進入血液循環(huán)，且口服易致惡心嘔吐，因此常靜脈給藥。血漿蛋白結合率約70%，在體內分布廣泛，表現分布容積為1L/kg，心肌中濃度為血藥濃度的3倍。在肝中經脫乙基化而代謝。僅10%以原形經腎排泄，t1/2約 2小時，作用時間較短，常用靜脈滴注法。
利多卡因臨床應用及不良反應是一窄譜抗心律失常藥，僅用于室性心律失常，特別適用于危急病例。治療急性心肌梗塞及強心甙所致的室性早搏，室性心動過速及心室纖顫有效。也可用于心肌梗塞急性期以防止心室纖顫的發(fā)生。
不良反應較少也較輕微。主要是中樞神經系統(tǒng)癥狀，有嗜睡、眩暈，大劑量引起語言障礙、驚厥，甚至呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等心臟毒性。
C.苯妥英鈉
�。ㄒ�)藥理作用機制
苯妥英鈉對神經元和心肌細胞膜，有穩(wěn)定作用，降低其興奮性。
1.阻斷電壓依賴性Na+通道，減少Na+內流。
2.治療濃度的能選擇性阻斷L和N型Ca2+通道，但苯妥英鈉對丘腦神經元T型Ca2+通道無阻斷作用，這可能是其治療失神性發(fā)作無效的原因。
3.抑制鈣調素激酶的活性。
�。ǘ�)臨床應用
1.抗癲癇
苯妥英鈉是治療大發(fā)作和局限性發(fā)作的首選藥。但對小發(fā)作（失神發(fā)作)無效，有時甚至使病情惡化。
2.治療中樞疼痛綜合征
中樞性疼痛綜合征包括三叉神經痛和舌咽神經痛等，其神經元放電與癲癇有相似的發(fā)作機制。感覺通路神經元在輕微刺激下即產生強烈放電，引起劇烈疼痛。苯妥英鈉能使疼痛減輕，發(fā)作次數減少。
3.抗心律失常
D.普萘洛爾
（一)普萘洛爾藥理作用
·交感神經興奮或兒茶酚胺釋放增多時，心肌自律性增高，傳導速度增快，不應期縮短，易引起快速性心律失常。普萘洛爾則能阻止這些反應。
1.降低自律性
對竇房結、心房傳導纖維及浦肯野纖維都能降低自律性。在運動及情緒激動時作用明顯。也能降低兒茶酚胺所致的遲后除極幅度而防止觸發(fā)活動。
2.傳導速度
阻斷β受體的濃度并不影響傳導速度。超過此濃度使血藥濃度達100 ng / mg以上，則有膜穩(wěn)定作用， 能明顯減慢房室結及浦肯野纖維的傳導速度，對某些必須應用大量才能見效的病例，這種膜穩(wěn)定作用是參與治療的。
3.不應期
治療濃度縮短浦肯野纖維APD和ERP，高濃度則延長之。對房室結ERP有明顯的延長作用，這和減慢傳導作用一起，是普萘洛爾抗室上性心律失常的作用基礎。
�。ǘ�)普萘洛爾臨床應用
·Ⅱ類藥物適于治療與交感神經興奮有關的各種心律失常。
1. 室上性心律失常
包括心房顫動、撲動及陣發(fā)性室上性心動過速，此時常與強心甙合用以控制心室頻率，二者對房室結傳導有協(xié)同作用。也用于治療由焦慮或甲狀腺功能亢進等引發(fā)的竇性心動過速。
2. 室性心律失常
對室性早搏有效，能改善癥狀。對由運動或情緒變動所引發(fā)的室性心律失常效果良好。較大劑量（0.5～1.0g/日)對缺血性心臟病患者的室性心律失常也有效。醫(yī).學全.在.線網站m.payment-defi.com
E.胺碘酮
·Ⅲ類藥——延長APD的藥物
這類藥物能選擇性地延長APD，主要是延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細胞的APD和ERP，而少影響傳導速度。
�。ㄒ�)胺碘酮藥理作用
胺碘酮較明顯地抑制復極過程，即延長APD和ERP。它能阻滯鈉、鈣及鉀通道，還有一定的α和β受體阻斷作用。
1.自律性
主要降低竇房結和浦肯野纖維的自律性，可能與其阻滯鈉和鈣通道及拮抗β受體的作用有關。
2.傳導速度減慢
浦肯野纖維和房室結的傳導速度，也與阻滯鈉、鈣通道有關。臨床還見其略能減慢心室內傳導。對心房肌的傳導速度少有影響。
3.不應期延長
長期口服數周后，心房肌、心室肌和浦肯野纖維的APD、ERP都顯著延長，這一作用比其他類抗心律失常藥為強，與阻滯鉀通道及失活態(tài)鈉通道有關。
胺碘酮臨床應用是廣譜抗心律失常藥，可用于各種室上性和室性心律失常，如用于心房顫動可恢復及維持竇性節(jié)律，治療陣發(fā)性室上性心動過速也有效。對危及生命的室性心動過速及心室顫動可靜脈給藥，約對40%患者有效。
長期口服能防止室性心動過速和心室顫動的復發(fā)，持效較久。對伴有器質性心臟病者，還能降低猝死率。
（二)胺碘酮不良反應
·引起甲狀腺功能亢進或低下；
·胺碘酮也影響肝功能，引起肝炎；
·少量自淚腺排出，故在角膜可有黃色微型沉著，一般并不影響視力，停藥后可自行恢復；
·胃腸道反應有食欲減退，惡心嘔吐、便秘；
·有震顫及皮膚對光敏感，局部呈灰藍色；
·最為嚴重的是引起間質性肺炎，形成肺纖維化。
·靜脈注射可致心律失�；蚣又匦墓δ懿蝗�
答案是：A、C、D、E
【藥理學】如何理解氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用與α及H1受體阻斷作用有關？
答案及解析：
氯丙嗪主要對DA受體有阻斷作用，另外也能阻斷α受體和M受體等。
DA受體存在于外周神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)。至少有D1和D2二種亞型。D1受體與GS蛋白相偶聯(lián)，激動時可經GS蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP 增加。在外周引起血管擴張，心肌收縮增強。但在中樞神經系統(tǒng)的功能尚不清楚。D2受體在中樞神經系統(tǒng)見于腦內DA能神經通路。
腦內DA通路有多條，其中主要的是黑質-紋狀體通路、中腦-邊緣葉通路和中腦-皮質通路。前者與錐體外系的運動功能有關，后兩條通路與精神、情緒及行為活動有關。此外還有結節(jié)-漏斗通路，與調控下丘腦某些激素的分泌有關。D2受體與Gi蛋白相偶聯(lián)，激動時抑制腺苷酸環(huán)化酶，另還能開放鉀通道。氯丙嗪對腦內DA受體缺乏特異的選擇性，因而作用多樣。
【藥理學】1.阿糖胞苷有抗腫瘤作用，請問它可以抗病毒嗎，如果能的話，它的機制是不是與阿糖腺苷相似呢？
2.阿昔洛韋和金剛烷胺可以用于RNA病毒感染嗎？
