09執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試新增內(nèi)容:止血

止血是處理出血的手段和過程，是手術(shù)過程中自始至終經(jīng)常碰到并需立即處理的基本操作，止血是否及時是否恰當(dāng)至關(guān)重要。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉各種止血的方法。
1． 壓迫止血法：是手術(shù)中最常用的止血方法。其原理是以一定的壓力使血管破口縮小或閉合，繼之由于血流減慢，血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞可迅速形成血栓，使出血停止。壓迫止血可用一般紗布壓迫或采用40℃-50℃的溫?zé)猁}水紗布壓迫止血，加壓需有足夠的時間，一般需5分鐘左右再輕輕取出紗布，必要時重復(fù)2-3次。壓迫止血還可用紗布填塞壓迫法，因其可能釀成再出血及引起感染，不作為理想的止血手段，但是對于廣泛滲血及洶涌的滲血，如果現(xiàn)有辦法用盡仍未奏效，在不得已的情況下，可采用填塞壓迫止血以保生命安全。方法是采用無菌干紗布或繃帶填塞壓迫，填塞處勿留死腔，要保持適當(dāng)?shù)膲毫�，填塞時紗布數(shù)及連接一定要絕對準(zhǔn)確可靠，填塞時要做到有序的折疊。填塞物一般于手術(shù)后3-5天逐步松動取出，并且做好處理再次出血的一切準(zhǔn)備。
2． 結(jié)扎止血法：有單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種方法。
單純結(jié)扎法經(jīng)常使用，在手術(shù)操作過程中，對可能出血的部位或已見的出血點，首先進(jìn)行鉗夾，鉗夾出血點時要求準(zhǔn)確，最好一次成功，結(jié)扎線的粗細(xì)要根據(jù)鉗夾的組織多少以及血管粗細(xì)進(jìn)行選擇，血管粗時應(yīng)單獨游離結(jié)扎。結(jié)扎時上血管鉗的鉗尖一定要旋轉(zhuǎn)提出，扎線要將所需結(jié)扎組織完全套住，在收緊第一結(jié)時將提的血管鉗放下逐漸慢慢松開，第一結(jié)完全扎緊時再松鉗移去。特別值得一提的是，止血鉗不能松開過快，這樣會導(dǎo)致結(jié)扎部位的脫落或結(jié)扎不完全而釀成出血，更危險的是因結(jié)扎不準(zhǔn)確導(dǎo)致術(shù)后出血。 有時對于粗大的血管要雙重結(jié)扎，重復(fù)結(jié)扎，同一血管兩道線不能結(jié)扎在同一部位，須間隔一些距離，結(jié)扎時收線不宜過緊或過松，過緊易拉斷線或切割血管導(dǎo)致出血，過松可引起結(jié)扎線松脫出血。

結(jié)扎止血法

縫合結(jié)扎法即貫穿縫扎，主要是為了避免結(jié)扎線脫落，或因為單純結(jié)扎有困難時使用，對于重要的血管一般應(yīng)進(jìn)行縫扎止血，方法見下圖：

 

縫扎法（1) 操作步驟

 

縫扎法（2)-兩種縫扎法

3． 電凝止血法：
電凝止血即用電灼器止血，現(xiàn)常用的電灼器有高頻電刀，氬氣電刀，就其止血的方式有單極電凝及雙極電凝。在止血時，電灼器可直接電灼出血點，也可先用止血鉗夾住出血點，再用電灼器接觸止血鉗，止血鉗應(yīng)準(zhǔn)確地夾住出血點或血管處，夾住的組織越少越好，不可接觸其他組織以防燒傷，通電1－2秒即可止血；也可用小的鑷子或Adison鑷（血管外科用的尖頭鑷子)直接夾住出血點電凝。電凝止血適用于表淺的小的出血點止血,使用時要注意：⑴使用前要檢查電灼器有無故障，連接是否正確，檢查室內(nèi)有無易燃化學(xué)物質(zhì)；⑵電灼前用干紗布或吸引器將手術(shù)野沾干凈，電灼后殘面不能用紗布擦拭，只能用紗布蘸吸，以防止血的焦痂脫落造成止血失��；⑶電灼器或?qū)щ姷难�管鉗、鑷不可接觸其他組織，以防損傷；⑷應(yīng)隨時用刀片刮凈導(dǎo)電物前端的血痂，以免影響止血效果。

 

電凝止血法

4 . 局部藥物或生物制品止血法
在手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行充分止血后仍有滲血時，可用局部止血法，常用的藥物或生物制品有：立止血、腎上腺素、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片（gelfex)、施必止等，可采用局部填塞、噴撒、局部注射等方法，如在手術(shù)部位注射加腎上腺素的鹽水或用蘸有腎上腺素鹽水的紗布壓迫局部均可減少創(chuàng)面出血和止血，但應(yīng)注意監(jiān)測心臟情況，另外目前使用的一些醫(yī)用生物膠作局部噴撒亦有較好的止血作用。
5．止血帶止血法
用于肢體的手術(shù)（如矯形、截肢、燒傷的切痂等手術(shù))和外傷。其作用是暫時阻斷血流，創(chuàng)造"無血"的手術(shù)野，可減少手術(shù)中失血量并有利于精細(xì)的解剖，有時作為外傷病人的緊急止血。有三種方法，一般常使用充氣式氣壓止血帶止血法。
①棉布類止血帶止血法 在傷口近端，用繃帶、帶狀布條或三角巾疊成帶狀，勒緊止血。一般常作為外傷時現(xiàn)場緊急止血。
②橡皮止血帶止血法
(1)指根部橡皮止血帶止血法：用廢手術(shù)乳膠手套袖口處皮筋，剪取后清洗，置于75％酒精內(nèi)備用；指根部襯墊兩層窄紗布，然后用橡皮筋環(huán)狀交叉于紗布上，同時用止血鉗適度夾緊交叉處，但不得過緊以免影響動脈血流。

 

指根部橡皮止血帶止血法

2)上、下肢橡皮止血帶止血法：將橡皮止血帶適當(dāng)拉緊、拉長繞肢體2～3周。橡皮帶末端緊壓在橡皮帶的另一端上。

 

上肢橡皮止血帶止血法

③充氣式氣壓止血袋止血法：充氣式氣壓止血袋止血法所需器械包括：
(1)氣壓止血袋：氣壓止血袋類似血壓計袖袋，可分成人氣壓止血袋及兒童氣壓止血袋、上肢氣壓止血袋及下肢氣壓止血袋。氣壓止血袋還可分成手動充氣與電動充氣止血袋。
(2)驅(qū)血帶：驅(qū)血帶由乳膠制成，厚1mm、寬10-12cm、長150cm。
具體操作步驟如下：
(1)先綁扎氣壓止血袋，為防止松動，可外加繃帶綁緊一周固定；
(2)氣壓止血袋綁扎妥當(dāng)后抬高肢體；
(3)用驅(qū)血帶由遠(yuǎn)端向近端拉緊、加壓纏繞；
(4)纏繞驅(qū)血帶后向氣壓止血袋充氣并保持所需壓力；
(5)松開驅(qū)血帶。
充氣所需壓力如下表

表 氣壓止血法所需充氣壓力

	上肢	下肢
成人	0．4kPa	0．8kPa
兒童	0．3kPa	0．6kPa

使用止血帶注意事項：
(1)上止血帶部位要準(zhǔn)確，纏在傷口的近端。上肢在上臂上1／3、下肢在大腿中上段、手指在指根部。與皮膚之間應(yīng)加襯墊' ，
(2)止血帶松緊要合適，以遠(yuǎn)端出血停止 、不能摸到動脈搏動為宜。過松動脈供血未壓住，靜脈回流受阻，反使出血加重；過緊容易發(fā)生組織壞死。
(3)用止血帶時間不能過久，要記錄開始時間，一般不超過1～1．5小時放松一次，使血液流通5～10分鐘。

 

氣壓式充氣止血帶止血法（上肢)