臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相關(guān)學(xué)習(xí)資料復(fù)習(xí)指導(dǎo)：
心臟病孕婦的監(jiān)護(hù)
1、終止妊娠的指征：原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類(lèi)、病變程度、心功能狀況、有無(wú)并發(fā)癥等。在評(píng)估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要避免過(guò)多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會(huì)。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止：①心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上，或曾有心衰竭史者；②風(fēng)心病伴有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或近期內(nèi)并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者；③先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓癥；④合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過(guò)3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠 ，因?qū)τ胁⌒呐K來(lái)說(shuō)，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時(shí)終止妊娠為宜。
2、繼續(xù)妊娠的監(jiān)護(hù)：心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷，而心臟負(fù)荷因血漿容量與已報(bào)關(guān)耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導(dǎo)致心力衰竭的主要環(huán)節(jié)。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)的目的在于預(yù)防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負(fù)擔(dān)與提高心臟代償功能兩項(xiàng)。
�。�1)減輕心臟負(fù)擔(dān)：應(yīng)注意以下幾方面：
1)限制體力活動(dòng)。增加休息時(shí)間，每日至少保證睡眠10～12小時(shí)。盡量取左側(cè)臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。
2)保持精神舒泰，避免情緒激動(dòng)。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
3)進(jìn)高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5g以防水腫。合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重的增加速度，使每周不超過(guò)0.5kg，整個(gè)孕期不超過(guò)10kg.
4)消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。
5)如需輸血，多次小量（150～200ml)；如需補(bǔ)液，限制在500～1 000ml/d，滴速<10～15滴/分鐘。
�。�2)提高心臟代償功能：包括以下幾方面：
1)心血管手術(shù)：病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)不復(fù)雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣分離術(shù)（單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產(chǎn)前施行。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動(dòng)脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征。
2)洋地黃化：心臟病孕婦若無(wú)心力衰竭的癥狀和體征，一般不需洋地黃治療，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用洋地黃不起作用。況且孕期應(yīng)用洋地黃不能保證產(chǎn)時(shí)不發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生反應(yīng)而造成當(dāng)時(shí)加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在考，試大收集整理幾分鐘內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，如密切觀察病情變化，不難及時(shí)控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出現(xiàn)心力衰竭先兆癥狀或早期心力衰竭時(shí)、心功能Ⅲ級(jí)者妊娠28～32周時(shí)（即孕期血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷高峰之前)應(yīng)用洋地黃。由于孕婦對(duì)洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷（西地蘭)或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K)。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產(chǎn)后4～6周血循環(huán)恢復(fù)正常為止。
此外，心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，20周以前至少每2周由心內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師檢查一次，以后每周一次，必要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪。除觀察產(chǎn)科情況外，主要了解心臟代償功能及各種癥狀。定期作心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，以利對(duì)病情作出全面估計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能Ⅲ級(jí)或有心力衰竭者應(yīng)住院治療，并留院等待分娩。
