臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期
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問題索引：
一、【問題】幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)？
二、【問題】小兒血壓的特點(diǎn)？
具體解答：
一、【問題】幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)？
【解答】
1.病毒性肺炎
（1)呼吸道合胞病毒（RSV)肺炎：是最常見的病毒性肺炎。多見于嬰幼兒，尤以1歲以內(nèi)嬰兒多見。臨床上輕癥患者發(fā)熱、呼吸困難等癥狀不重；中、重度患者發(fā)熱可為低～中度，亦可高熱，有較明顯的呼吸困難、喘憋、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。肺部聽診多可聞及中、細(xì)濕啰音，有時(shí)伴呼吸音減弱。胸部X線表現(xiàn)為：兩肺可見小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分患兒有不同程度的肺氣腫。
（2)腺病毒（ADV)肺炎：3、7兩型是引起腺病毒肺炎的最主要病原體。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎，嚴(yán)重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管管腔閉塞，加上肺實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重炎性病變，往往病情嚴(yán)重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統(tǒng)功能障礙。本病多見于6～24個(gè)月小兒，冬春季節(jié)多發(fā)。臨床特點(diǎn)為：起病急驟，高熱持續(xù)時(shí)間長，可持續(xù)2～3周，中毒癥狀重，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，可出現(xiàn)陣發(fā)性喘憋、呼吸困難等。肺部體征如啰音出現(xiàn)較晚，多于高熱3～7日后開始呈現(xiàn)濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實(shí)變體征。易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭。胸部X線特點(diǎn)：①X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，肺部啰音不明顯時(shí)，即可出現(xiàn)X線改變，故強(qiáng)調(diào)早期攝片；②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉，肺氣腫多見；③病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。
（1)金黃色葡萄球菌肺炎：能產(chǎn)生多種毒素與酶。由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺。本病多見于新生兒及嬰幼兒。以肺部廣泛出血性壞死、多發(fā)性小膿腫形成為其病理特點(diǎn)。由于病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰等。可引起敗血癥，炎癥易擴(kuò)散至其他部位可引起相應(yīng)的遷徙化膿性病變。臨床起病急，病情重，發(fā)展快。多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。全身中毒癥狀明顯，面色蒼白，呼吸困難，肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。胸部X線常見肺浸潤、多發(fā)生肺膿腫、肺大泡和膿胸、膿氣胸等。病變進(jìn)展迅速（易變性)是金葡菌肺炎的胸部X線特征之一，因此在短期內(nèi)重復(fù)攝片有重要意義。
（2)流感嗜血桿菌肺炎：此菌可分為非莢膜型及莢膜型，病變多呈大葉分布。多見于小于4歲小兒，常并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染的患者。由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因素，流感嗜血桿菌感染有上升趨勢。臨床起病較緩，病程為亞急性，病情較重，全身中毒癥狀重，面色蒼白，有發(fā)熱、痙攣性咳嗽、呼吸困難和三凹征等；肺部體檢有濕啰音或?qū)嵶凅w征。易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎等。胸部X線表現(xiàn)多種多樣，可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實(shí)變改變，常伴胸腔積液征。
3.其他微生物所致肺炎
（1)肺炎支原體肺炎：主要經(jīng)呼吸道傳染，占小兒肺炎的10%～20%.可經(jīng)血行播散至全身任何器官組織。常有發(fā)熱，熱型不定，熱程1～3周。刺激性咳嗽為本病突出表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，咯出黏稠痰，甚至帶血絲，可持續(xù)1～4周。肺部體征常不明顯，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致為本病的特點(diǎn)之一。嬰幼兒則發(fā)病急，病程長，病情較重，以呼吸困難、喘憋和聞及喘鳴音較突出，肺部濕啰音比年長兒多。
部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征、肝炎、各型皮疹、腎炎等肺外表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)可伴有呼吸道癥狀，也可直接以肺外表現(xiàn)起病。兒童如有發(fā)熱、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒癥狀不重者，應(yīng)考慮MP感染，進(jìn)一步做相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查。
胸部X線改變大體分為4種：①支氣管肺炎改變；②間質(zhì)性肺炎改變；③均一的片狀陰影似大葉性肺炎改變；④肺門陰影增濃。體征輕而胸部X線改變明顯是本病的又一特點(diǎn)。
（2)衣原體肺炎：衣原體是一種介于病毒與細(xì)菌之間的微生物，寄生于細(xì)胞內(nèi)，主要由沙眼衣原體（CT)與肺炎衣原體（CP)致病。
1)沙眼衣原體肺炎：是引起1～3個(gè)月嬰兒肺炎的重要病原，可于產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染，病理改變特征為間質(zhì)性肺炎�；純浩鸩【徛�，先有鼻塞、流涕，而后出現(xiàn)氣促和頻繁咳嗽，偶見呼吸暫�；蚝�氣喘鳴，半數(shù)患者可伴結(jié)膜炎。一般無發(fā)熱，一般認(rèn)為1～3個(gè)月小嬰兒無熱性支氣管肺炎應(yīng)考慮本病，肺部可聞及濕啰音。胸部X線檢查呈彌漫性間質(zhì)性和過度充氣改變，或有片狀陰影，肺部體征和X線所見可持續(xù)1個(gè)多月方消失。
2)肺炎衣原體肺炎：常見于＞5歲小兒，大多為輕型。發(fā)病隱匿，體溫不高，1～2周后上感癥狀逐漸消退，咳嗽逐漸加重，可持續(xù)長達(dá)1～2個(gè)月，兩肺可聽到干濕啰音。可伴隨肺外表現(xiàn)，有紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎和吉蘭-巴雷綜合征等。胸部X線片顯示單側(cè)肺下葉浸潤，少數(shù)呈廣泛單側(cè)或雙側(cè)肺浸潤病灶。
二、【問題】小兒血壓的特點(diǎn)？
【解答】
1.動(dòng)脈血壓：動(dòng)脈血壓的高低取決于心排出量及外周血管的阻力，嬰幼兒心排出量較少，外周血管口徑相對(duì)較粗，動(dòng)脈壁柔軟，動(dòng)脈血壓較低，以后隨著年齡的增長而升高。推算公式：收縮壓=（年齡×2)+80mmHg（新生兒收縮壓平均70mmHg)，舒張壓=收縮壓的2/3.收縮壓高于或低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg可考慮為高血壓或低血壓。
2.靜脈血壓：靜脈壓的高低與心排出能力、血管的功能及循環(huán)血容量有關(guān)。學(xué)齡前兒童靜脈壓為40mmH2O左右，學(xué)齡兒童約為60mmH2O.
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