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  醫(yī)師考試病例分析試題及主考醫(yī)師評分要點(diǎn)三           ★★★ 【字體:
醫(yī)師考試病例分析試題及主考醫(yī)師評分要點(diǎn)三
作者:未知 文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2006-9-2
編號:025 病例摘要: 女性,36歲,乏力、面色蒼白半個月 半個月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力,不能勝任工作,稍動則心慌、氣短,尿色如濃茶,化驗有貧血(具體不詳),發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏,進(jìn)食和睡眠稍差,大便正常。既往體健,無心、肝、腎、結(jié)核病史,無毒物接觸史,無藥物過敏史,無偏食和煙酒嗜好,月經(jīng)正常,家族中無類似患者。 查體:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,貧血貌,無皮疹和出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜輕度黃染,舌乳頭正常,甲狀腺(-),心肺無異常,腹平軟,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),雙下肢不腫。 化驗:血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細(xì)胞,可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-), 尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽性,大便常規(guī)(-),隱血(-),血總膽紅素41mmol/L,直接膽紅素5mmol/L,Coombs試驗(+)。 時間:準(zhǔn)備5分鐘,口述回答10分鐘。 評分要點(diǎn):(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型,原發(fā)性) 4分 (二)診斷依據(jù) 1.有乏力、面色蒼白、動則心慌,氣短等貧血表現(xiàn),脾大 1分 2.鞏膜輕度黃染,結(jié)合化驗(血間接膽紅素增高,尿膽紅素 陰性,尿膽原強(qiáng)陽性)為溶血性黃疸 1分 3.Hb低,網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%,分類中晚幼紅細(xì)胞和 嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn),Coombs試驗(+) 1分 4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物,自身免疫病等) 3分 2.急性黃疸性肝炎 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 1分 2. ANA譜,血清蛋白電泳,血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有關(guān)溶血的檢查 1分 4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查 1分 四、治療原則(3分) 1.首選糖皮質(zhì)激素 1.5分 2.免疫抑制劑或切脾 1分 3.對癥治療 0.5分 編號:026 病例摘要: 男性,36歲,咽痛3周,發(fā)熱伴出血傾向1周 3周前無明顯誘因咽痛,服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn),1周前又加重,發(fā)熱39℃,伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn),咳嗽,痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血,進(jìn)食少,睡眠差。既往健康,無肝腎疾病和結(jié)核病史。 查體:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無黃染,咽充血(+),扁桃體Ⅰ°大,無分泌物,甲狀腺不大,胸骨有輕壓痛,心界不大,心率88次/分,律齊,無雜音,肺叩清,右下肺可聞及少量濕羅音,腹平軟,肝脾未觸及。 化驗:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分葉8%,淋巴40%,單核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明顯-極度活躍,早幼粒91%,紅系1.5%,全片見一個巨核細(xì)胞,過氧化酶染色強(qiáng)陽性。凝血檢查:PT19.9”,對照15.3”,纖維蛋白原1.5g/L,F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml),3P試驗陽性。大便隱血(-),尿蛋白微量,RBC多數(shù),胸片(-)。 時間:準(zhǔn)備5分鐘,口述回答10分鐘。 評分要點(diǎn):(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2分 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 1分 3.右肺感染 1分 (二)診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血。 ①發(fā)病急,有貧血、發(fā)熱、 出血; ②查體:皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,胸骨有壓痛; ③血化驗呈全血細(xì)胞減少,白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞, 以早幼粒細(xì)胞為主; ④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞 白血; 2分 2.DIC依據(jù): ①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC; ②全身多 部位出血, ③化驗PT延長,纖維蛋白原降低,F(xiàn)DP增高、 3P試驗陽性 1分 3.肺部感染:發(fā)熱、咳嗽,右下肺有濕羅音 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 1分 2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:染色體或基因檢查 2分 3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查 1分 四、治療原則(3分) 1.維甲酸或亞砷酸治療 1分 2.DIC 治療:小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板 1分 3.支持對癥治療:包括抗生素控制感染 1分 編號:027 病例摘要: 男性,35歲,發(fā)熱,伴全身酸痛半個月,加重伴出血傾向一周 半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無痰,二便正常,血化驗異常(具體不詳),給一般抗感冒藥治療無效,一周來病情加重,刷牙時牙齦出血。病后進(jìn)食減少,睡眠差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無藥敏史。 查體:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜不黃,咽充血(+),扁桃體不大,胸骨輕壓痛,心率96次/分,律齊,肺叩清,右下肺少許濕羅音,腹平軟,肝脾未及。 化驗:Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC5.4×109/L,原幼細(xì)胞20%,plt29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。 時間:準(zhǔn)備5分鐘,口述回答10分鐘。 評分要點(diǎn):(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分 (3) 診斷依據(jù) 1.急性白血。杭毙园l(fā)病,有發(fā)熱和出血表現(xiàn); 查體:皮膚出血點(diǎn),胸骨壓痛(+);化驗:Hb和 plt減少,外周血片見到20%的原幼細(xì)胞 2分 2.肺感染:咳嗽,發(fā)熱38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 2分 二、鑒別診斷(5分) 1.白血病類型鑒別 3分 2.骨髓增生異常綜合征 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺檢查及組化染色,必要時骨髓活檢 1.5分 2.進(jìn)行MIC分型檢查 1.5分 3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查 0.5分 4.腹部B超、肝腎功能 0.5分 四、治療原則(3分) 1.化療:根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?1.5分 2.支持對癥治療:包括抗生素控制感染 1分 3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植 0.5分轉(zhuǎn)帖于 醫(yī)學(xué)全在線 m.payment-defi.com
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