編號(hào)：020 病例摘要： 男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí) 10余年前開始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。 既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好 查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。 化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.胃潰瘍，合并出血 3分 2.失血性貧血，休克早期 1分 (二)診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 1分 2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性 1分 3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分 4.Hb82g/L(小于120g/L) 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.胃癌 2分 2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分 3.出血性胃炎 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.急診胃鏡 2分 2.X線鋇餐檢查(出血停止后) 2分 3.肝腎功能 1分 四、治療原則(3分) 1.對(duì)癥治療 1分 2.抗?jié)儾∷幬镏委?1分 3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 1分 編號(hào)：024 病例摘要： 女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月 1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5mg/dl，TSH小于0.015mIU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。 查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.Graves病 2分 2.甲亢性心臟�。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí) 2分 (二)診斷依據(jù) 1.Graves�。� ①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、 閉經(jīng)、易怒。 ②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀 腺腫大，有震顫及血管雜音。 ③曾有T3、T4增高和他巴 唑治療有效 2分 2.甲亢性心臟病 ①有Graves病。 ②勞累后心慌、氣短明顯， 夜間有憋醒。 ③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈， 提示心房纖顫 2分 二、鑒別診斷(5分) 1.繼發(fā)甲亢 2分 2.單純性甲狀腺腫 1分 3.自主性高功能甲狀腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分 2.心電圖和超聲心動(dòng)圖 1分 3.心肌酶譜和肌電圖 1分 4.血K+、Na+、Cl- 1分 四、治療原則(3分) 1.抗甲狀腺藥物治療 1.5分 2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管 1分 3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理 0.5分 編號(hào)：031 病例摘要： 男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院 患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。 無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史 查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大， 頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0′109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素) 29.8mmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3mmol/L(正常值小于6.00) B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 4分 (二)診斷依據(jù) 1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 1分 2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞 痛之表現(xiàn) 1分 3.有膽囊結(jié)石病史 1分 4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見 0.5分 5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大 0.5分 二、鑒別診斷(5分) 1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分 2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主 3分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2分 2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐 1分 3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分 四、治療原則(3分) 1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2分 2.或EPT手術(shù) 1分 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石 編號(hào)：032 病例摘要： 女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。 1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。 查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。 本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233mmol/L, BDIL 141.2mmol/L。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 2分 膽道結(jié)石待除外 2分 (二)診斷依據(jù) 1.黃疸伴有大便顏色變淺 1分 2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性 1分 3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 1分 4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛 1分 二、鑒別診斷(5分) 1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2. 膽道炎癥或結(jié)石 2分 3．肝胰腫瘤 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 2分 2.必要時(shí)以PTC (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助 2分 四、治療原則(3分) 1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流 2分 2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 1分 備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌 編號(hào)：033 病例摘要： 男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院 半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80mmol/L, Dbil 68mmol/L， Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg。 否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史 查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。 輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分 (二)診斷依據(jù) 1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降 2分 2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT 均增高 1分 3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn) 2分 3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴 結(jié)腫大等 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況 2分 2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP 2分 3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影) 1分 四、治療原則(3分) 1.手術(shù)減黃 2分 2.手術(shù)切除腫瘤 1分 編號(hào)：034 病例摘要： 男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月 半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院�；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。 既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。 查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常 輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30mmol/L, DBIL 10mmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。 B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性) 4分 (二)診斷依據(jù) 1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分 3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分 4.B 超所見 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.轉(zhuǎn)移性肝癌 3分 2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分 2.CT 2分 3.必要時(shí)行肝穿刺活檢 1分 四、治療原則(3分) 1.手術(shù) 2分 2.介入治療 1分 3. 肝移植 1分 編號(hào)：035 病例摘要： 男性，52歲，上腹部隱痛不適2月 2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。 既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。 輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.胃癌 4分 (二)診斷依據(jù) 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 1分 3.上消化道造影所見 1分 4.便潛血2次(+) 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.胃潰瘍 2分 2.胃炎 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2分 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 1分 3. 胸片 1分 四、治療原則(3分) 1.開腹探查，胃癌根治術(shù) 2分 2.輔助化療 1分 編號(hào)：036 病例摘要： 女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月 3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。 既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。 查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。 輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 結(jié)腸癌 4分 (二)診斷依據(jù) 1.排便習(xí)慣改變，便次增加 1分 2.暗紅色血便，便潛血(+) 1分 3.右下腹腫塊 1分 4.伴消瘦、乏力 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.炎癥性腸病 2分 2.回盲部結(jié)核 2分 3. 阿米巴痢疾 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.鋇劑灌腸造影 2分 2.結(jié)腸鏡檢 1分 3.腹部B超 1分 四、治療原則(3分) 1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù) 2分 2.輔助化療 1分 編號(hào)：037 病例摘要： 男性，66歲，上腹部不適，皮膚鞏膜黃染及瘙癢一月余 近一月來(lái)腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，服“排石湯”未見緩解，病后無(wú)發(fā)熱，尿黃。 既往有乙型肝炎史，經(jīng)治而愈。 查體：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結(jié)。上胸部未見蜘蛛痣，腹部未見腹壁靜脈曲張，肝臟觸診不滿意，脾臟未觸及。Murphy征(-),腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145m/L，TBIL 288mmol/L,DBIL 190mmol/L，A/G 1.8, Hb88 g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，部分膽管壁增厚，左、右肝管分叉處有可疑實(shí)性占位。CT：膽內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不大，胰腺未見異常，肝外膽管未見擴(kuò)張，肝內(nèi)未見腫瘤。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (1) 診斷 1.梗阻性黃疸 2分 2.膽道腫瘤（肝門膽管癌） 2分 (2) 診斷依據(jù) 1.進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色 2分 2.納差，乏力，體重下降，鎖骨上淋巴結(jié)腫大 1分 3.B超、CT：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不大，部分膽管壁 增厚及可疑占位病變 1 分 二、鑒別診斷(5分) 1.肝膽管結(jié)石 2分 2.肝癌、或肝門部轉(zhuǎn)移癌 2分 3.胰頭癌或壺腹周圍癌 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1. 胃十二指腸鏡及造影(ERCP)，觀察十二指腸乳頭 及膽總管下段情況 2分 2.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影) 2分 四、治療原則(3分) 1.PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流)，外引流 1分 2.開腹探查(切除或不切除)膽腸吻合，內(nèi)引流 2分 備注：PTC示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，于肝門部左右肝管匯合部受阻，中斷 編號(hào)：038 病例摘要： 男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。 既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。 查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.膽總管結(jié)石 2分 2．并發(fā)：化膿性膽管炎 1分 梗阻性黃疸 1分 (二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2分 2.DBIL(直膽)及WBC升高 1分 3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 3分 2.膽道下端腫瘤 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.B超、CT 2分 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC 2分 四、治療原則(3分) 1.抗感染措施 1分 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流 2分 備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石 編號(hào)：039 病例摘要： 男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院 5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4 小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部�；颊咭蛱弁锤共烤馨�，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。 既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。 查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常 輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎) 4分 (二)診斷依據(jù) 1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2分 2.十二指腸潰瘍病史 2分 二、鑒別診斷(5分) 1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2分 2.急性胰腺炎 1分 3.急性胃腸炎 1分 4.急性闌尾炎 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.立位腹部平片 2分 2.B 超檢查 1分 3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定 1分 四、治療原則(3分) 1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備 1分 2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù) 2分 編號(hào)：040 病例摘要： 男性，25歲，腹痛2天急診入院。 患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。 查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。 輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。 腹部透視有多個(gè)液平面。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位) 4分 (二)診斷依據(jù) 1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn) 1分 2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 1分 3.有腹部手術(shù)史 1分 4.腹透有多個(gè)液平面 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉 2分 2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等 1分 3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢 2分 2.B 超 1分 3.血酸堿度及電解質(zhì) 1分 四、治療原則(3分) 1.禁食，胃腸減壓，抗生素 1分 2.輸液，糾正脫水及酸中毒 1分 3.手術(shù)治療 1分
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