重慶市中醫(yī)藥高級人才培養(yǎng)項目臨床醫(yī)案撰寫格式與要求
一、格式
1、標題 （不標序號)
☆☆病/證（中醫(yī)病/證名)或☆☆病（西醫(yī)病名)（黑體，小三號，居中)（☆☆☆主治)（接寫，楷體，小三號，加括號)
2、醫(yī)案提要（不標序號)
不標題，黑體，小五號，前空6格，后空6格，提行前空8格。
內(nèi)容示范：
病人姓名（姓＋某某)，（病歷編號，加括號)，性別，年齡，職業(yè)，籍貫；主訴，脈象、舌象、實驗室檢查結(jié)果；診斷（提示西醫(yī)診斷病名)，主要治療措施，療效（提示西醫(yī)主要治療措施、用藥療效)。本案臨證思辨特點。
3、醫(yī)案正文 （不標序號)
不標題，仿宋體，五號，首行/提行前空2格。
3.1 就診原因與病情描述（如：主訴，時令，病情，前醫(yī)診斷/治療，就診情形)。
3.2 初診（標示“初診：”，黑體，五號，前空2格)：四診所見（如：“證見……”，“察其……”，“診其……”，“檢閱實驗室報告為：……”)，辨證論治（如：“此為……所致，法當……”)，主方（如：“方擬……加減治之：”醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.payment-defi.com)。
3.3 處方：藥名（規(guī)范名稱，對藥材產(chǎn)地/炮制法/煎服法的特殊要求加括號附于該藥名之后)，劑量（g)，劑數(shù)，服法，禁忌。
3.4 特殊醫(yī)囑（如：“囑其……”)。
3.5 復(fù)診（標示“復(fù)診：”，黑體，五號，前空2格)：病情變化（如：“服用前方后……”)，復(fù)診思變（如：“此乃……”)，治療方案調(diào)整（如：“故前方去……，加……”或“宗……之義/之訓(xùn)，法當……，方用……”)，調(diào)護，醫(yī)囑（三診、四診等仿此)。
3.6 按語（標示“按：”，黑體，五號，前空2格)：病因病機分析，方解，病情演變分析，調(diào)整方案分析，療效分析。歸結(jié)本案臨證思辨特點。
二、要求
1、醫(yī)案提要 提要即一般資料，亦即本案導(dǎo)讀。要求簡明扼要，重點是概括出診斷、治療（主方)、療效和臨證思辨特點，要對讀者有吸引力，但無描述，無引文。
2、醫(yī)案正文 醫(yī)案正文是病歷的整理文本，是臨證經(jīng)驗的提煉與升華，不僅要求資料翔實，而且要求具有中醫(yī)藥文化特點特色，有理、有法、有方、有藥、有依據(jù)、有引文、有文采，但又必須要言不煩，撰寫者必須精雕細刻，力爭做到字字珠璣，給人啟迪。
初診：要求四診資料齊全、辨證論治明確、理法方藥嚴謹。
復(fù)診：要求描述病情變化的實況、闡明臨證思辨的方法、理清治療方案調(diào)整的關(guān)鍵。
按語：要求與初診、復(fù)診所述緊密吻合，必須切中肯綮。如：如何取舍四診資料、如何切入辨證思路、如何把握病機、如何確定治則治法、如何組方用藥等，突出特點、重點即可，關(guān)鍵是如實體現(xiàn)名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗和獨家心法。
