2012年度高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)外科綜合練習(xí)題(四)
三叉神經(jīng)痛（TGN)（也稱面部痛性痙攣，tic douloureux)：持續(xù)數(shù)秒的陣發(fā)性撕裂樣疼痛，經(jīng)常被感覺刺激所激發(fā)，局限于一側(cè)面部的三叉神經(jīng)的一個或更多的分支分布區(qū)（見圖13-1)，沒有神經(jīng)缺損。“非典型性面部疼痛”（AFP)一詞有時用于描述任何其他形式的面部疼痛。
TGN表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛持續(xù)狀態(tài)（status trigeminus)很少見，是似乎任何刺激可激發(fā)的快速連續(xù)性抽搐樣痙攣。靜脈推注卡馬西平（如果能提供)或苯妥英可能對此有效。
流行病學(xué)：
見表13-3。每年發(fā)病率4/100,000。與單純皰疹感染沒有關(guān)系40。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供m.payment-defi.com有自行緩解的趨勢，有數(shù)周到數(shù)月的無痛間期是其特征。2%的多發(fā)硬化（MS)患者有TGN41，而約18%有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛的患者有MS42。
病理生理學(xué)：
可能由于三叉神經(jīng)內(nèi)從大直徑的有鞘A纖維到少鞘的A-δ和C（感受傷害性)纖維的神經(jīng)元接觸性傳導(dǎo)，發(fā)病機制可能由于：
1． 在三叉神經(jīng)根進入?yún)^(qū)的血管壓迫（注：沒有TGN的患者的尸體解剖可見近50%的壓迫45)：
A． 大多數(shù)（80%)被SCA壓迫（見神經(jīng)血管壓迫綜合征，詳見358頁)
B． 原始三叉動脈殘留46醫(yī),學(xué).全,在.線m.payment-defi.com
2． 后顱凹腫瘤（見腫瘤和三叉神經(jīng)痛，下)
3． 在MS，在腦干內(nèi)的斑塊可能引起TGN，通常對于微血管減壓術(shù)反應(yīng)差。
除了三叉神經(jīng)，其他可能的疼痛通路包括：第五神經(jīng)的運動支（巖小神經(jīng))，或第七或第八神經(jīng)。
診斷：
大多數(shù)病例不要求顱內(nèi)影像學(xué)檢查，然而，任何有非典型的特點應(yīng)做CT或MRI。
鑒別診斷：
1． 帶狀皰疹：疼痛是持續(xù)性的（不是陣發(fā)性)。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供m.payment-defi.com通常有疼痛后特征性的囊泡和結(jié)痂，最常見的是V1的分布區(qū)（單獨的V1在TGN少見)。在沒有囊泡的不常見病例鑒別診斷有一定困難。
2． 牙病
3． 眼眶病
4． 顳動脈炎：STA上的敏感區(qū)最常見。
5． 顱內(nèi)腫瘤：通常引起感覺缺損（見下)
病史和體檢（除了常規(guī)檢查外)
病史醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.payment-defi.com
A． 準確的描述疼痛的部位決定三叉神經(jīng)的哪個分支應(yīng)該治療。
B． 確定TGN發(fā)作的時間，扳擊點機制
C． 確定無痛間期的表現(xiàn)和時間長度（沒有無痛期是不典型TGN)
D． 確定藥物治療的持續(xù)時間、副作用、劑量和反應(yīng)
E． 詢問皰疹的病史
體檢：在TGN檢查應(yīng)該是正常的，任何沒做過手術(shù)患者的神經(jīng)缺損都應(yīng)該試圖找出結(jié)構(gòu)上的原因，如腫瘤（見下)。這種體檢也作為術(shù)后比較的底線。
A． 評價雙側(cè)三叉神經(jīng)的所有三個分支的感覺（包括角膜反射)。
B． 評價咀嚼功能（咬)和翼肌功能（在張口位，下巴偏向無力側(cè))
C． 評價EOM功能。
腫瘤和三叉神經(jīng)痛
在超過10年的大于2000例的面部疼痛病例中，僅16人有腫瘤（<0.8%的發(fā)病率)47，3個腫瘤在顱腔外，包括：鼻癌和顱底轉(zhuǎn)移癌；所有有感覺減退和AFP。6個中顱凹腫瘤，包括：2個腦膜瘤、2個神經(jīng)鞘瘤（一個原發(fā)半月神經(jīng)節(jié)腫瘤)、1個垂體腺瘤。后顱凹腫瘤最容易引起癥狀并且最接近真的TGN；在這些病變中，聽神經(jīng)瘤最常見。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.payment-defi.com7個中2個腫瘤在神經(jīng)痛的對側(cè)（可能由于腦干的移位)。有真正TGN患者最初對卡馬西平有反應(yīng)，而有AFP的則沒有。
當(dāng)面部疼痛由腫瘤引起，特別是有周圍神經(jīng)腫瘤，疼痛通常是不典型的（通常持續(xù)性)，經(jīng)常表現(xiàn)為神經(jīng)功能異常（雖然一些最初神經(jīng)學(xué)正常，但通常感覺喪失)，年齡通常較典型的TGN年輕。
