內(nèi)科住院醫(yī)師手冊——呼吸機相關性肺炎（VAP)
呼吸機相關性肺炎（VAP)
1. 背景
# 機械通氣超過48h發(fā)生的肺炎;
# ICU最常見的院內(nèi)獲得性感染（6-52例/100例ICU病人);
# 病人插管后每天患VAP的風險為1%-3%;
# 機械通氣2周后幾乎60%的病人患VAP;
# VAP延長病人的住院時間并增加病死率.
2. 危險因素
# 病人方面：>60歲、血ALB<2.2g/dl、ARDS、COPD、昏迷、鼻竇炎;
# 醫(yī)源性方面：機械通氣超過48h、氣管切開醫(yī)學.全.在.線.提供. m.payment-defi.com、抑酸劑、肌松藥、鎮(zhèn)靜過度、鼻胃管、仰臥位、再次插管.
3. 診斷
# 傳統(tǒng)臨床診斷標準：胸片上新出現(xiàn)的侵潤影，發(fā)熱，中性粒細胞升高，從氣管插管中吸出膿性分泌物。這一診斷標準最大的問題是敏感性高，而特異性低，會導致過度診斷;
# 原因是氣管插管后下呼吸道的細菌定植非常常見，定植細菌不一定是導致VAP的致病菌；ICU/MICU病人很多其他肺部病變也會表現(xiàn)為侵潤影，例如肺水腫，肺不張，ARDS等，在影像上無法與VAP區(qū)分;
# 過度診斷的后果是進行不必要的抗生素治療，增加醫(yī)療費用和細菌耐藥;
# 經(jīng)氣管插管吸痰：敏感性高（90%)而特異性差（50%)，因此若經(jīng)氣管插管吸出;物的培養(yǎng)為陰性，則VAP的可能性很小;
# 新的診斷方法：支氣管肺泡微量灌洗（微量BAL).
* 使用保護性導管對下呼吸道進行灌洗;
* 需經(jīng)充分訓練的醫(yī)生進行這一工作;
* 定量分析：微生物培養(yǎng)>104為陽性.
4. 治療
# 如果VAP的診斷很明確但還沒有病原學資料，應根據(jù)醫(yī)院的藥敏情況盡快開始廣譜抗生素治療（可咨詢細菌室);
# 培養(yǎng)結果明確后盡快換用窄譜抗生素并進行微量BAL以指導治療;
# 療程：
* 大多數(shù)致病菌8天療程和15天療程效果一樣，且抗生素使用更少;
* 如果VAP的病原是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單孢菌)，8天療程和15天療程效果一樣，但前者復發(fā)率較高醫(yī)學.全.在.線.提供. m.payment-defi.com，因此這類病人的療程應適當延長.
5. 預防
# 盡早制定脫機方案并盡快脫機;
# 盡可能減少廣譜抗生素使用;
# 用硫糖鋁而不是抑酸藥預防低危病人的應激性潰瘍;
# 隔離已經(jīng)感染多藥耐藥的高危病原體的病人;
# 半臥位（抬高床頭30度以上);
# 避免過度鎮(zhèn)靜;
# 由于VAP的致病菌主要來自于口咽部的分泌物，有條件可考慮持續(xù)聲門下吸引;
# 醫(yī)務人員一定要勤洗手！
