內(nèi)科學
Chpter1 食管、胃部疾病
（一)胃食管返流（GERD)
1、病因：食管返流防御機制下降和反流物功擊作用的結果
（1)食管抗反流屏障
A、食管下括級別（LES)和LES壓
B、一過性LES松馳 C、裂孔疝
（2)食管酸清降：減少食管酸性物質(zhì)的容量
（3)食管粘膜防御 （4)胃排空延遲：3一次/分鐘胃蠕動
2、臨床表現(xiàn)：
（1)燒心反酸 （2)吞咽困難或吞咽痛 （3)胸骨后痛
（4)癔球癥：（咽部不適、有異物感棉團感或堵塞感)
3、并發(fā)癥：（1)上消化道出血（2)食管狹窄 （3)Barrett食管、Barrett潰瘍Barrett食管是腺Ca的主要Ca前病變 鱗狀上皮被柱狀上皮取代，要定期隨訪，看柱狀上皮有無Ca變
4、診斷：（1)胃鏡，止前分為四級 （2)24hPH值監(jiān)測（胃PH：1.25 食道PH：5~7，反流時食道偏酸) （3)食道側壓的測定
（IE)返流食管炎（胃鏡陽性) 胃鏡陰性的稱為GERD
5、治療：奧美拉唑 20mg bid 7天一個療程
（1)抗反流：嗎叮啉 （2)抗酸藥：Ach拮抗劑 （3)H2－R拮抗劑，法莫替丁 （4)質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、洛賽克 20mg.bid 四個月~半年后減量
（二)慢性胃炎
1、分類：慢性胃竇炎（B型胃炎)、慢性胃體炎（A型胃炎)
2、病因：（1)幽門螺桿菌（Hp)感染 （2)自身免疫有關
萎縮性胃炎
巨大肥厚性胃炎
Menetrier病
粘液cell增生，粘液分泌增多，胃的分泌減少，pr丟失，肥厚粘膜可發(fā)生潰瘍
肥厚性高度性胃�。罕赾主c明顯增多，引起高度分泌可伴DU
Mucasa-associacecl Lymphoid tissue （MALT)
3、治療：對B型萎縮性胃炎不宜攝入酸性飲食，甚至應用抗酸藥以減少H＋反彌散。
A型無特異治療，有惡性貧血時注射VB12可很快糾正
對于胃粘膜腸化和不典型增生，應用β胡蘿卜素、VitE和葉酸等抗氧化維生素以及鋅、硒等微之素或許可幫助其逆轉但對較重的病變應予以重視，對重度不典型增生可以切除。
（三)消化性潰瘍（peptil ulcer)
1、病因：胃粘膜攻擊因子，胃酸、胃蛋白酶、NSAID、HP應激氧自由基，胃粘膜防御因子：粘液—碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，前列腺素（PGS)，上皮生長因子（EGF)，粘膜返流，氧自由基清除系統(tǒng)，細胞完整和正常更新，其它。
2、發(fā)病情況：胃潰瘍：中老年人，十二指腸潰瘍：比前者低十年。
3、臨床表現(xiàn)：共同特點：
特殊類型潰瘍：（1)>2cm稱巨大潰瘍 （2)立體潰瘍：胃小彎側（泌酸和非泌酸區(qū)交界處)多見，而老年人則多在胃體上部，小彎上部，甚至到胃底，“啞巴潰瘍”，多表現(xiàn)為消化道出血，胃潰瘍的Ca變率：2%~3%，
（3)幽門管潰瘍：易梗阻甚至完全性幽門便阻
十二指腸U多在球部，球后潰瘍?nèi)缃挡縐要靠胃鏡發(fā)現(xiàn)疼痛多放身到后背，出血傾向較大。
（4)復合性U：胃和十二指腸的多發(fā)性U
4、診斷和鑒診：查出Hp
診斷Hp感染的方法，A侵入性
a.HPUT（快速尿素酶試驗) b.組織切片染色（HE，Giemsa) c.革蘭氏染色 d.微需氧培養(yǎng) e.PCR
B非侵入性：a.13C-URT 14C-URT b.用ELASA法檢測血清中HpIgGrymnwsg c.Hp抗原
鑒診：胃泌素瘤特點：高胃泌素血痕，高胃酸分泌，難治性PU
5、治療：根除Hp治療方案
（1)PPI＋兩種抗菌素 （2)CBS＋兩種抗菌素
6、并發(fā)癥及治療：（1)出血 （2)穿孔 （3)幽門梗阻 （4)Ca變
chapter2 腸部疾病
（一)腸結核：
1、病因及病況：主要侵犯回肓部，因為：（1)腸道內(nèi)容物在該處停留時間長
（2)回肓部有豐富的淋巴細胞
2、分型及臨床表現(xiàn)：（1)感染菌毒力強 （2)人體免疫力強
3、實驗室檢查m.payment-defi.com
4、診斷與鑒診：與Crohn病鑒別，與左側結腸Ca鑒別 5、治療原則
（二)克隆病（CrOhn)
1、病變特點與發(fā)病
2、臨床表現(xiàn)：局部＋全身表現(xiàn)
3、并發(fā)癥：以腸梗阻最常見，其次是腹腔膿腫
4、輔助檢查：（1)結腸鏡檢查（2)X線鋇餐檢查（3)查血ASCA抗釀酒酵母抗體（陰性)
5、診斷和鑒診：病變呈跳躍性的
（三)潰結：
部分在大腸，呈連續(xù)性，非節(jié)段分布
1、臨床表現(xiàn)
2、臨術分型：輕、中、重三型，根據(jù)病程分四型
3、并發(fā)癥：（1)中毒性巨結腸（2)直腸結腸Ca變
4、輔檢：（1)血液檢查：CRP↑緩解期如有血清α2球pr上升常是病情復發(fā)的先兆
（2)糞便檢查 （3)結腸鏡檢查：有重要價值的方法、
（4)X線鋇灌腸檢查，示腸壁邊緣呈毛刷狀或饋齒狀，腸腔狹窄呈鉛管狀，重型或暴發(fā)型病人一般不宜作鋇劑灌腸檢查以免加重或誘發(fā)中毒性巨結核。（六版)血中P-AN，克隆�。ǎ�)，潰結（＋)
5、治療：CA（＋)和ASCA（－)
（1)一般治療：（2)柳N黃胺吡啶，美沙拉嗪，巴柳氯糖皮質(zhì)激素
（3)適用于Budesoride重型患者
潰結與結腸Crohn病鑒別
（四)結核性腹膜炎
1、臨床表現(xiàn)：（1)全身癥狀（2)腹痛及壓痛、壓痛多見于干酪型（3)腹脹和腹水
2、輔檢：（1)血象（2)腹水檢查：腹水中腺苷脫氨酶（ADA)↑（3)胃腸X線檢查
（4)腹腔鏡適用于有游離腹水患者，經(jīng)腹膜廣泛粘連者禁忌
3、診斷與鑒診：
4、治療原則：（1)抗結核治療：一般3-4種藥物聯(lián)合強化治療（2)對癥治療
（五)腸易激綜合癥（IBS)，此為功能性腸道病，可持續(xù)存在或反復發(fā)作
1、病因：（1)胃腸動力異常（2)內(nèi)臟感知異常（3)精神因素（4)其它
2、表現(xiàn)：（1)腹痛：部位不定，排便或排氣后緩解（2)腹瀉：絕無膿液（3)便泌：腹瀉與便泌交替
（4)腹脹（5)全身癥狀：失眠、焦慮，抑郁、頭痛
3、治療：解痙藥、緩瀉藥
chepter3 肝、膽疾病
（一)黃疸的鑒診
顯性黃疸呈血清膽紅素超過34umo1/L（2mg/dl)時，皮膚、粉膜或其它組織被染成黃色。隱性黃疸是血清的紅素超過正常而肉眼看不到的黃疸。
1、黃疸的分類：（1)溶血性黃疸（2)肝細胞性黃疸（3)膽汁瘀積性黃疸（4)先天性非溶血性黃疸
2、三種黃疸的鑒別
（二)肝硬化
1、病因：
2、病理分類：（1)小結節(jié)性肝硬化，門脈性肝硬化（2)大結節(jié)性肝硬化，壞死性肝硬化（3)再生結節(jié)性不明顯肝硬化，血吸蟲病引起的肝硬化
3、病理生理：增生的纖維組織形成假小葉→肝內(nèi)微循環(huán)紊亂
4、臨術表現(xiàn)：代償期癥狀輕，無特異性，失代償期主要為肝功能減退和門脈高壓癥的表現(xiàn)。
以三大臨床表現(xiàn)為特征：（1)脾大（2)個別側支循環(huán)的建立和開放（3)腹水，側支循環(huán)建立一般門V壓超過1.96Kpa(200mm H2O)
門靜脈壓>（1.33－1.59Kpa)（10－12mmHg或>50mmH2O)時的表現(xiàn)稱為門脈高壓征。
腹水表現(xiàn)是肝硬化最突出表現(xiàn)
5、并發(fā)癥：（1)上消化道出血（2)感染（3)肝性腦病（4)原發(fā)性肝Ca（5)肝肺綜合征
（6)功能性腎衰（肝腎綜合癥)：大量腹水導致腎血流量不足。
6、治療：（1)限水（2)利尿劑（3)放腹水加輸注血pr（4)腹水濃縮灌注（5)肝V肝內(nèi)門體分流術（6)門V高壓\癥的手術治療
（三)原發(fā)性肝Ca
1、病因：乙肝、丙肝→導致,亞硝酸、黃曲酶、血吸蟲流行
2、臨床表現(xiàn)：（1)肝區(qū)疼痛（2)肝腫大（3)黃疸（4)肝硝化征象（5)全身表現(xiàn)：伴Ca綜合癥：多見低血糖（陣發(fā)性)RBC增多（EPO生成↑)罕見有高Ca2＋血癥，高血脂類Ca綜合癥（6)轉移灶癥狀
3、室檢：（1)甲胎蛋白（AFP)（2)血清酶測定：血清堿性磷酸和γ一谷氨酸轉移E同功Ⅱ（r－GT2)，顯著增高而血清膽紅素和轉氨酶正常時應考慮肝Ca可能（3)B超（4)標記物：GGT－2，AP，AFU（鹽藻糖苷酶)
4、診斷：AFP定量測定＞500ng/ml一個月，＞200ng/ml持續(xù)兩個月
5、鑒診：（1)繼發(fā)性肝Ca（2)肝硬化（3)活動性肝炎（4)肝膿腫
（四)肝性腦病
1、誘因：感染，出血，大量短時間放腹水，門脈斷流術后患者
2、發(fā)病機理：由多種物質(zhì)代謝紊亂引起，主要積聚的有毒物質(zhì)：
氨：血NH3升高，結腸內(nèi)PH＞6，NH3入血入腦猙，PH＜6時，NH3、NH4，從糞便排出，酸性洗腸
（2)硫醇和短鏈脂肪酸的積聚（3)假性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚（4)aa代謝不平衡學說（5)Mn中毒
3、臨床表現(xiàn)：（1)前驅(qū)期（2)昏迷前期（3)昏睡期（4)昏迷期
4、室檢：（1)血NH3(2)EEG檢查（3)睡覺誘發(fā)電位：早于EEG
5、診和鑒診
6、治療：（1)消除誘因 A、減少腸內(nèi)毒物生成和吸收 B、控制的飲食（2)灌腸和導瀉：忌用堿性溶液（3)抑制腸道細菌生長，抑NH3生成（4)促進有毒物質(zhì)清除，糾正aa 代謝紊亂（5)對癥治療：不能用鎮(zhèn)定藥，如安定魯米那鈉
chapter4 胰腺炎
（一)急性胰腺炎
1、病因：（1)膽道疾病及胰管堵塞（2)手術與創(chuàng)傷（3)大量飲水和暴飲暴食（4)內(nèi)分泌與代謝障礙（5)急性傳染�。�6)藥物
2、病理改變：（1)水腫型（輕癥)（2)出血壞死型（重型)
3、臨床表現(xiàn)：（1)癥狀：①腹痛�、趷盒�、哎吐及腹脹 ③發(fā)熱�、�休克�、菁毙詡魅静 、匏幬�
（2)體征：Grey－Turner征（肋部皮膚、呈紫色斑)Cullen征（臍部皮膚青紫)
（3)病程
4、并發(fā)癥：（1)局部并發(fā)癥（2)全身并發(fā)癥：如急性腎衰、AIDS等
5、室檢：（1)WBC計數(shù)（2)淀粉酶測定血清淀粉酶（3)淀粉酶肌酐清除率比值 can/cr
（4)血清脂肪酶測定：升高時間晚，可持續(xù)7-10天（5)腹部超聲及CT顯像
（6)CRP在胰腺壞死時急劇升高
6、診與鑒診
7、治療：原則是減少胰島分泌，使胰腺分泌
（1)清除清化道（2)預防感染（3)解痙止痛（4)綜合治療（5)外科手術
抑制或減少胰腺分泌：1、禁食及胃腸減壓 2、生長抑素、奧曲肽（十六肽) 3、抗膽堿能藥物（阿托品，654-2) 4、解痙止痛 5、抗生素 6、腎上腺皮質(zhì)僅適用于出血型壞死型胰腺炎，及伴有休克或ARDS患者 7、抑制胰酶活性，抑肽E 8內(nèi)鏡治療：ERCP、Oddi括物肌切開
（二)慢性胰腺炎
1、病因和發(fā)病機制
2、臨床表現(xiàn)：（1)腹痛（2)胰腺功能不全表現(xiàn)①胰腺外分泌功能低 ②胰腺內(nèi)分泌能力不足
傳統(tǒng)的三聯(lián)征：胰腺鈣化，脂肪瀉，糖尿病可作為診斷慢性胰腺炎和胰外分泌不全的依據(jù)。
3、診斷：（1)X線腹部片有結石影，CT見胰腺增大，縮小，結石等（2)胰腺外功能檢查（3)組織病理學
4、治療：（1)內(nèi)科治療：（2)手術治療：
chapter5 急性中毒
（一)搶救原則
1、立即終止毒物的接觸
2、清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物—催吐、瀉胃、導瀉和灌腸
3、使用特殊的解毒劑 4、對癥治療
（二)有機磷中毒
大多數(shù)屬磷酸酯或硫代磷酸酯類化全物
1、發(fā)病機制：（1)有機磷農(nóng)藥中具有親電子impr，親電子impr與Ach酯酶結合，形成磷酸化Ach，因而喪失了對Ach的水解作用。（2)與Ach酯酶無關的還有：a.有機P與Ach-R結合起作用。b.神經(jīng)—肌肉接頭功能發(fā)生障礙。m.payment-defi.com
2、臨床表現(xiàn)：（1)急性中毒：潛伏期，因進入體內(nèi)途徑不同而不同，癥狀分輕、中、重，遲發(fā)性神經(jīng)病，中間綜合癥。
（2)慢性中毒：癥狀多為神衰綜合癥。
3、診斷：（1)接觸史（2)癥狀（3)室檢
全血Ach酯酶：輕為正常50%-70%，中30-50%，重30%以下，有機P→Ach酶失活→Ach積聚→膽堿能N先興奮后抑制→毒蕈堿樣、煙堿樣和CNS癥狀→昏迷、呼衰死之。
毒蕈堿樣表現(xiàn)：臆孔縮小，阿托品消除以上癥狀
煙堿樣表現(xiàn)：肌紆顫，呼吸肌嘛痹、氯磷定、解磷定可使Ach酶復活
chapter6 腎臟疾病總論
（一)泌尿系統(tǒng)常見癥狀
1、水腫：腎炎性水腫是由于GFR↓，而小管重吸收并未相應減少，導致水鈉潴留，特點：晨起眼瞼水腫。腎病性水腫：是由于腎病綜合征中顯著降低，體內(nèi)血清膠體血清膠體滲透壓下降，體液移向組織間隙。
2、高血壓：按發(fā)生機理可分為容量依賴性和腎素依賴性，按解剖部依分為腎小管性和腎實質(zhì)性，大部分為腎實質(zhì)性病變，腎實質(zhì)性高血壓中80%以上為容量依賴性。
3、腎區(qū)疼痛和腎絞痛
4、尿路刺激征：尿路感染時，可出現(xiàn)尿急，尿頻、尿痛，常為膀胱頸和膀胱三角區(qū)受刺激引起。
5、排尿異常：正常：1000-2000ml/24h 多尿：＞2500ml/24h
少尿：＜400ml/24h 無尿：＜100 t/24h
（1)尿量異常：（2)蛋白尿：尿蛋白每天持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿
腎小球蛋白尿常為中等分子量蛋白尿且量多，腎小管型蛋白尿常為低分子量，每日排出低于2g
（3)白尿：新鮮尿沉淀光鏡下＞3個/HP
(4)管形尿：正常人可見透明管型，RBC管型見于急性腎小球腎炎，WBC管型見于腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎，顆粒型管型見于腎小球疾病和腎小管損傷，脂肪管型小于腎病綜合癥。蠟樣管型小于慢性腎炎
（5)白細胞尿，膿尿和菌尿：①WBC超過5個/HP成40萬/h或100萬/12h稱WBC尿或膿尿，細菌或培養(yǎng)菌藥計數(shù)超過105/ml稱為菌尿。
（6)腎功能試驗：內(nèi)生肌酐清除率：血漿肌酐和血尿素氮濃度都可反映腎小球濾過功能，酚紅排泄試驗反映近端腎小管分泌功能,血尿B2微球pr含量反映腎小球濾過和近端腎小管重吸收功能較為敏感可靠。
6、常見的臨床綜合征：
（1)腎病綜合癥：各種原因引起的大量白尿（>3.5g/l)，低蛋白血癥（＜30g/dl（)明顯水腫和高脂血癥的臨床綜合癥。
（2)腎炎綜合癥：指具有pr尿、血尿和高脂血癥的臨床綜合癥
（3)隱匿型腎炎綜合癥：指單純性血尿和或無癥狀性蛋白尿
（4)尿路感染綜合癥：有尿路刺激癥狀可伴膿尿或菌尿
（二)腎小球疾病
1、病因和發(fā)病機理
主要由免疫介導損傷和其他炎癥介導兩種，免疫介導損傷過程中主要有體液免疫參與為主，形成大量免疫復合物沉積于腎小球基底膜，系膜等部位導致腎小球損傷，免疫復合物可引起各種炎癥介導過程，激活補體，吸引炎性cell進一步損害腎小球。
2、臨床表現(xiàn)
（1)蛋白尿：分為選擇性和非選擇性
（2)血尿：無痛性，全程性血尿為腎小球疾病特點
（3)水腫：原因 （4)高血壓 （5)腎功能衰竭
尿蛋白的兩個重要概念：原尿中的pr 主要為小分子pr如β2微球pr、溶菌酶等，白pr及各種球pr含量很少。經(jīng)腎小球濾過的pr95%又被近曲小管重吸收，因此正常終尿pr含量極微，構成濾過膜的屏障：
①分子 ②電荷屏障：選擇性蛋白尿：尿液出現(xiàn)以白pr為主的中分子量pr
3、分類：
（1)急性腎小球腎炎，腎小球上皮上駝峰狀電子高密度沉積物為電錠典型表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為急性腎病綜合征的表現(xiàn)。治療：休息為主，不需要腎上腺皮質(zhì)h，應用抗生素10-14d
（2)急進性腎小球腎炎：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，由原發(fā)性腎小球疾病轉化為急進性腎炎，腎小囊內(nèi)形成大量新月體，3-6個月出現(xiàn)進行性少尿，無尿功至腎功能衰竭，工型抗GBM抗生，Ⅲ型ANCA（＋)，治療：早期強化，包括皮質(zhì)H沖擊療法，血漿置換療法 ，一般劑量的皮質(zhì)h及細胞毒素藥物對本病治療無效，同時不透析，腎移植應在病情穩(wěn)定半年至一年后進行。
（3)慢性腎小球腎炎，大多為直接由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，很少由急性腎炎遷延而來，病理腎體積縮小，皮質(zhì)變薄，腎小球不同程度地硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)灶狀纖維化，臨床表現(xiàn)分為普遍型，腎病型，高血壓型和急性發(fā)作型。診斷：病史在一年以上的腎炎綜合癥者，排除其它繼發(fā)性腎小球疾病及遺傳性腎炎者。治療：低pr低 Na+，低磷飲食。降壓治療可防止病情惡化。
（三)腎病綜合癥
1、分類：（1)微小病變性：對糖皮質(zhì)h 治療敏感，脂性腎病，多見于兒童
（2)系膜增生性腎炎：糖皮質(zhì)h治療不佳，系膜CAP性腎炎局灶性腎小球硬化
（3)膜性腎病：多發(fā)于中老年人，糖皮質(zhì)h和細胞毒藥物治療90%達臨床緩解，本病易發(fā)生血栓栓塞，腎血栓發(fā)生率達40-50%
2、臨床表現(xiàn)： 蛋白尿超過3.5g/d,血漿pr低于30g/dl，水腫，高脂血癥，原發(fā)性腎病綜合癥Ⅰ型、Ⅱ型：Ⅰ型：單純性，主要為兒童 Ⅱ型：伴血尿，高血壓，腎功能損害
3、并發(fā)癥：感染，血栓、栓塞的形成，急性氮質(zhì)血癥和腎功能損害
4、診與鑒診
5、治療：一般治療，利尿劑的應用：不易過快過猛，以免血容量不足，導致血液高粘傾向，糖皮質(zhì)h使用原則：（1)起始足量（2)緩慢減量（3)長期維持細胞毒類藥物應用：與糖皮質(zhì)合用，用于“激素依賴型”和“激素抵抗型”的協(xié)同激素治療
chapter7 腎盂腎炎、腎衰
（一)腎盂腎炎：尿路感染分上尿路和下尿路感染
1、病因和發(fā)病機理：感染途徑：上行感染，血行感染，淋巴道、直接抗體因素：尿路不暢，尿路畸形等，或者機體抵抗力↓
2、臨床表現(xiàn)：（1)急性腎盂腎炎的表現(xiàn)；
尿液變化；尿細菌學檢查的條件；a停用抗生素5天以上或未用過抗菌素b尿標本需清潔中段尿。一小時內(nèi)做培養(yǎng)和菌落計數(shù)，c清晨第一次尿，保證尿在膀胱內(nèi)有6—8h的停留時間。診斷標準：一般菌數(shù)＞105/ml為（+)。
（2)慢性腎盂腎炎的表現(xiàn)；
診斷標準：病史半年以上，檢查中發(fā)現(xiàn)下列之一①在v腎盂過程中分到腎盂腎盞變形縮小。②腎外形凹凸不平、兩腎大小不等。③腎小管功能有持續(xù)性損害。
3、治療：（1)急性的治療：抗菌藥的應用：全程用藥至癥狀完全消失。尿檢（一)繼續(xù)用3—5d，通常10—14d。停藥后每周復查1次、連續(xù)2—3周，6周后再復查一次，如均（一)。則為臨床痊愈。
（2)慢性的治療：抗生素藥應用：療程要長，并需聯(lián)合應用。
方法：一個療程（2周)后停藥5—7d復查，如尿細菌（一)應繼續(xù)觀察，細菌仍（+)。選擇敏感、藥數(shù)種輪流使用，2—4個月。尿菌轉陰后仍需復查，尿菌仍陽性者。采取低劑量藥物抑菌療法，持續(xù)半年到一年。
（3)腎盂腎炎復發(fā)的治療：
多發(fā)于停止治療后6周以內(nèi)，治療先用更恰當?shù)乃幬�，療程�?周。
（二)急性腎功能衰竭（ANF)
定義：各種原因引起的
分期：少尿期和多尿期，（起始期、維持期)。
血液、內(nèi)分泌、呼吸、參見講義。
