�。�2)慢性粒細(xì)胞白血�。–ML)
是慢性髓性增生性疾病的一種，是由可以向髓樣細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞分化的多能干細(xì)胞來源。
慢性粒細(xì)胞白血病患者具有特征性的病變：伴有一種染色體異常，稱為Ph＇染色體，是指22號(hào)染色體長臂易位至9號(hào)染色體長臂上。Ph＇染色體存在與預(yù)后有關(guān)系。陽性者，預(yù)后較好。
病理變化：
1)周圍血像：血細(xì)胞總數(shù)的增高較CLL更為顯著。可達(dá)（100~800)×109/L，絕大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞，早幼粒和原粒細(xì)胞很少。
2)骨髓：增生極為活躍，以粒細(xì)胞系增生占絕對優(yōu)勢，以中、晚幼粒桿狀和分葉核粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞較少。
3)淋巴結(jié)：在 CML時(shí)輕至中度腫大不如 CLL明顯。
4)脾臟：顯著腫大，是CML的主要特點(diǎn)，可達(dá)4000~5000g。
5)肝臟：沿肝竇呈彌漫性浸潤。
4. 類白血病反應(yīng)
臨床上常出現(xiàn)有類白血病反應(yīng)，通常由于嚴(yán)重感染，惡性腫瘤，溶血反應(yīng)等造成。表現(xiàn)為周圍血中白細(xì)胞顯著增多，（可達(dá) 50×109/L以上)，并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。這需要與白血病進(jìn)行鑒別，類白血病及應(yīng)有以下特點(diǎn)，可協(xié)助鑒別：
1)引起類白血病反應(yīng)的原因一旦去除后，血像可恢復(fù)正常。
2)一般無明顯貧血和血小板減少。
3)粒細(xì)胞有嚴(yán)重中毒性改變，胞漿內(nèi)有中毒性顆粒、空泡等。
4)嗜中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶和糖原皆顯著增高，而粒細(xì)胞白血病兩者均顯著降低。
5)慢性粒細(xì)胞白血病可見到特征性Ph＇染色體，類白血病反應(yīng)則無。
7.1.1.3 組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤
組織細(xì)胞增生癥是各種組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞增生性疾病的統(tǒng)稱，有的是腫瘤性的，如組織細(xì)胞肉瘤和惡性組織細(xì)胞增生癥。有的是反應(yīng)性的，如Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。
惡性組織細(xì)胞增生癥是一種組織學(xué)上類似組織細(xì)胞及其前體細(xì)胞的進(jìn)行性、系統(tǒng)性、腫瘤性增生引起的全身性疾病，以兒童和青年多見。
病理變化以系統(tǒng)性、多中心性、侵襲性不對稱性、不同步性的方式侵犯各器官，受累各臟器的特征性改變是：具有組織細(xì)胞樣形態(tài)的增生的腫瘤細(xì)胞呈散在分布的灶性浸潤，細(xì)胞大小不等，形態(tài)變異大，分化程度差異很大。
Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，又稱組織細(xì)胞增生癥。
Langerhans細(xì)胞是一種正常散在分布于皮膚、口腔、陰道、食道、粘膜的樹突狀細(xì)胞。Langerhans細(xì)胞的克隆性增生，在臨床上表現(xiàn)為急性、慢性進(jìn)行性和局灶性三種形式。這三種病變的范圍和預(yù)后不同，他們的共同特點(diǎn)是都有一種特殊的組織細(xì)胞即Langerhans細(xì)胞增生。
（1)急性彌漫性Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Letteret－Siwe病)發(fā)生于2歲以下嬰幼兒，很少發(fā)生于成人，病變?yōu)榧毙詮浡岳奂岸嘞到y(tǒng)多器官，最常累及皮膚、骨、淋巴結(jié)，表現(xiàn)為軀干和頭皮的皮膚斑丘疹或脂溢性皮疹、發(fā)熱、貧血、血小板減少，病情進(jìn)展迅速，常表現(xiàn)為惡性進(jìn)程，患兒常死于繼發(fā)性感染。
主要病變?yōu)槿硇訪angerhans細(xì)胞增生，增生的Langerhans細(xì)胞多數(shù)分化較好，有些分化不成熟，體積大，大小、形狀不等。胞漿豐富呈伊紅色，核橢圓或腎形，常有縱形溝紋呈分葉狀，核分裂像很少。有些增生的細(xì)胞可吞噬含鐵血黃素。同時(shí)可有少量嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，有時(shí)可見多核巨細(xì)胞。
病變范圍很廣，可累及全身各個(gè)器官和組織，但是以皮膚、脾、淋巴結(jié)和骨組織最為常見。
（2)慢性進(jìn)行性Langerhans組織細(xì)胞增生癥（Hand－Schuller－Christiani病)多見于2~6歲幼兒，病變?yōu)槎嘣钚�，主要累及骨骼。包括顱骨、蝶鞍、蝶骨、頜骨和上肢骨等。顱骨缺損、尿崩癥和眼球突出是本病的三大特征。本病呈進(jìn)行性，病程較長。
病變分布廣泛，以骨組織最為突出，多發(fā)生在顱骨和上下頜骨，盆骨、長骨也可受累，也可一開始就為多發(fā)性。骨組織被大量增生的Langerhans細(xì)胞和肉芽組織破壞。病變侵犯顱骨、硬腦膜及臨近骨組織。增生的組織增生壓迫垂體后葉和下丘腦可引起尿崩癥。
鏡下見骨髓腔內(nèi)Langerhans細(xì)胞增生，胞漿豐富，內(nèi)含大量脂質(zhì)，主要為膽固醇或膽固醇酯，呈泡沫狀。其間有多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，常有多數(shù)多核巨細(xì)胞。病灶周圍纖維組織逐漸增生，形成慢性炎性肉芽腫。病灶中央可發(fā)生壞死，有時(shí)可有出血及膽固醇結(jié)晶沉積，最后病灶纖維化形成瘀痕。有些病人骨組織病灶內(nèi)同時(shí)伴有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，稱為多發(fā)性嗜酸性肉芽腫。
�。�3)局灶性Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（骨的嗜酸性肉芽腫)是良性的局灶性病變。多見于兒童和青少年。男性多見。好發(fā)于肋骨、顱骨和肌骨。X射線表現(xiàn)為孤立性溶骨性病變。一般不累及皮膚和內(nèi)臟。多數(shù)病人預(yù)后良好。病變可自行消退或治療消退。
病理變化：各種類型Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生，并可出現(xiàn)一定的細(xì)胞異型性，伴有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、泡沫狀巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。以后嗜酸性粒細(xì)胞逐漸減少，纖維組織增生，病灶纖維化。骨組織內(nèi)的病灶形成結(jié)節(jié)狀腫塊，呈灰紅或灰黃色，部分可有出血，質(zhì)較易碎，骨小梁被破壞，骨組織吸收，周圍可有反應(yīng)性新骨形成。
Langerhan 細(xì)胞在電鏡下可見特征性的細(xì)胞器，即Birbeck顆粒，此外S－100蛋白陽性，免疫標(biāo)記CD1a陰性都對診斷本病具有決定性意義。
7.1.2.1腎小球腎炎（GN)
簡稱腎炎，是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是一種比較常見的疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腎小球腎炎是指原發(fā)于腎的獨(dú)立性疾病，腎為唯或主要受累的器官。是我們要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，繼發(fā)性腎小球疾病是一些全身性疾病引起腎小球病變，這些疾病包括自身免疫病、血管性疾病、代謝性疾病等。腎小球腎炎病因復(fù)雜，類型多樣，是本章的難點(diǎn)，也是常考的內(nèi)容。
1.病因和發(fā)病機(jī)制
腎小球腎炎是抗原抗體反應(yīng)引起的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。由于免疫復(fù)合物沉積在腎小球，通過不同的機(jī)制引起腎小球損傷造成炎癥，并引起一系列癥狀如血尿、蛋白尿、水腫和高血壓。與腎小球腎炎發(fā)病有關(guān)的抗原分為兩大類：①內(nèi)源性抗原包括腎小球性（腎小球基底膜抗原、足細(xì)胞的足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的細(xì)胞膜抗原)和非腎小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原和甲狀腺球蛋白等)。②外源性抗原主要為生物性病原體（細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌和螺旋體)等感染的產(chǎn)物，以及藥物、外源性凝集素及異種血清等。
抗原抗體復(fù)合物主要通過兩種形式引起腎小球腎炎：
(1)原位免疫復(fù)合物形成�？贵w直接與腎小球內(nèi)固有或植入的抗原成分直接發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致原位免疫復(fù)合物的形成。由于抗原性質(zhì)不同，可引起不同類型的腎小球腎炎。
1)抗腎小球基底膜腎炎：腎小球基底膜本身的成分為抗原，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗自身腎小球基底膜抗體，這種自身抗體直接與腎小球基底膜結(jié)合形成免疫復(fù)合物，用免疫熒光法可見免疫復(fù)合物沿腎小球基底膜沉積呈連續(xù)的線狀熒光�？鼓I小球基底膜抗原引起的腎炎稱為抗腎小球基底膜性腎炎，是一種自身免疫性疾病。
2)Heyman腎炎：除腎小球基底膜外，腎小球內(nèi)其他成分如系膜細(xì)胞膜抗原Thy－l和上皮細(xì)胞的 Heymann抗原等也可引起腎小球原位免疫復(fù)合物的形成。在毛細(xì)血管表面形成多數(shù)小丘狀復(fù)合物，免疫熒光呈不連續(xù)的顆粒狀熒光。電子顯微鏡下可見腎小球毛細(xì)血管基底膜表面上皮細(xì)胞下有多數(shù)小丘狀電子致密物沉積。
3)抗體與種植抗原的反應(yīng)：非腎小球性抗原可與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合，形成植入性抗原而原位免疫復(fù)合物形成。免疫檢查通常顯示不連續(xù)的顆粒狀熒光。
(2)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積。非腎小球性的內(nèi)源性或外源性可溶性抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合在血液循環(huán)中形成免疫復(fù)合物，隨血液流經(jīng)腎小球時(shí)沉積于腎小球，引起免疫損傷。
免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積受復(fù)合物分子大小和所攜帶電荷的影響。含大量陽離子的復(fù)合物易穿過基底膜沉積于上皮下；含大量陰離子的復(fù)合物不易通過基底膜，可沉積于內(nèi)皮下。電荷中性的復(fù)合物易沉積于系膜區(qū)。體積較大的復(fù)合物易被吞噬細(xì)胞吞噬，不易沉積于腎小球。此外，抗原和抗體的性質(zhì)，腎小球的結(jié)構(gòu)和狀態(tài)，如通透性、血液動(dòng)力學(xué)以及系膜細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的功能等都和免疫復(fù)合物形成的部位和所引起的腎組織病變類型密切相關(guān)。
以上引起腎小球腎炎的兩種途徑，即腎小球原位免疫復(fù)合物的形成和循環(huán)免疫復(fù)合物的形成并非完全不相關(guān)，兩者既可單獨(dú)進(jìn)行，也可共同作用引起腎小球腎炎。兩種發(fā)病機(jī)制引起的腎小球腎炎都可表現(xiàn)為急性或慢性過程，病變也可有輕有重。這一方面與抗原和抗體的性質(zhì)和數(shù)量，免疫復(fù)合物沉積的數(shù)量和時(shí)間有關(guān)。另一方面也取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)和反應(yīng)性等內(nèi)在因素。
引起腎小球腎炎的介質(zhì)——免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積后，可通過不同的機(jī)制引起腎小球損傷。引起腎小球損傷的主要介質(zhì)包括抗體、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、血小板、系膜細(xì)胞和凝血系統(tǒng)等。
2.基本病理變化
經(jīng)皮腎穿刺活檢是診斷腎小球疾病的重要手段。
腎小球腎炎的基本病變包括：
�。╨)腎小球細(xì)胞增多：腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞（尤其是壁層上皮細(xì)胞)增生，并有嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，使腎小球細(xì)胞數(shù)量增多，體積增大。
�。�2)基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多：可由于基底膜本身增厚，也可以由內(nèi)皮下、上皮下或基底膜的蛋白性物質(zhì)沉積引起的。
�。�3)炎性滲出和壞死：急性炎癥時(shí)可出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞和纖維素滲出，血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，可伴血栓形成。
�。�4)玻璃樣變和硬化：光鏡下腎小球內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)堆積。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致毛細(xì)血管袢塌陷，管腔閉塞，膠原纖維增加形成節(jié)段性或整個(gè)腎小球硬化，為各種腎小球改變的最終結(jié)局。
3臨床表現(xiàn)
（l)急性腎炎綜合征，起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕到中度蛋白尿和管型尿，并出現(xiàn)高血壓，常見于急性彌漫性增生性腎炎，這幾種類型在臨床上均可出現(xiàn)腎病綜合征。
（2)腎病綜合征①大量蛋白尿；②全身性水腫；③低蛋白血癥；④高脂血癥和脂尿。膜性腎炎、脂性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性增生性腎炎和系膜增生性腎小球腎炎。
�。�3)無癥狀性血尿或蛋白尿，持續(xù)或復(fù)發(fā)性肉眼或鏡下血尿，可伴有輕度蛋白尿，主要見于lgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎。
�。�4)快速進(jìn)行性腎炎綜合征出現(xiàn)血尿、蛋白尿等尿改變后，迅速出現(xiàn)少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，引起急性腎衰竭。主要見于快速進(jìn)行性腎小球腎炎。
(5)慢性腎炎綜合征，緩慢發(fā)生的腎衰竭，為各型腎炎終期階段的表現(xiàn)。
4.腎小球腎炎的病理類型
�。�1)急性彌漫性增生性腎小球腎炎；
�。�2)快速進(jìn)行性（新月體性)腎小球腎炎；
�。�3) 膜性腎小球腎炎（服性腎病)；
（4)輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎病)；
�。�5) 局灶性節(jié)段性腎小球硬化；
�。�6)膜性增生性腎小球腎炎；
�。�7)系膜增生性腎小球腎炎；
（8)lgA腎�。�
�。�9) 慢性腎小球腎炎。
�。╨)急性彌漫性增生性腎小球腎炎
增生的細(xì)胞以毛細(xì)血管叢的系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞為主，所以又稱為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。 大多數(shù)病例與感染有關(guān)，又稱感染后腎炎，一般繼發(fā)于A族乙型溶血鏈球菌（GN)感染，是由鏈球菌感染后引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見于兒童，成人也可發(fā)生，不同的是發(fā)生于兒童預(yù)后好，發(fā)生于成人時(shí)預(yù)后差。
病理變化：1)肉眼觀：雙側(cè)腎輕到中度腫大，包膜緊張，表面充血，稱為大紅腎，有時(shí)表面及切面有散在的粟粒大小出血點(diǎn)，稱為蚤咬腎。2)鏡下：病變?yōu)閺浡�，雙側(cè)腎小球廣泛受累，腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)量增多，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增生及嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。有時(shí)伴有臟層上皮細(xì)胞的增生，病變發(fā)展可堵塞毛細(xì)血管，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白質(zhì)得以濾過進(jìn)入腎球囊，因此，病人尿中常有蛋白質(zhì)和白細(xì)胞。輕型病人，病變不再發(fā)展，以后逐漸痊愈，比較嚴(yán)重的病人，病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球內(nèi)細(xì)胞增生加重，增生的細(xì)胞主要是系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。增生細(xì)胞壓迫毛細(xì)血管，使管腔狹窄甚至閉塞。病變嚴(yán)重時(shí)節(jié)段性纖維素樣壞死，并破裂出血，大量紅細(xì)胞進(jìn)入腎球囊及腎小管腔內(nèi)，可以引起明顯的血尿。不同的病例病變表現(xiàn)形式可能不同，有的以滲出為主，稱為急性滲出性腎小球腎炎，有些病變嚴(yán)重，腎小球毛細(xì)血管壞死，有大量出血者稱為出血性腎小球性腎炎。上皮細(xì)胞一般無明顯增生，少數(shù)嚴(yán)重的病例腎小球的壁層和臟層上皮細(xì)胞可增生，形成新月體。這種病變?nèi)菀滓鹉I小球纖維化。如數(shù)量少，對功能影響不大。如病變廣泛，可形成新月體。
腎小球的病變�？梢鹣鄳�(yīng)的腎小管缺血，腎小管上皮細(xì)胞常有濁腫、玻璃樣變、脂肪變等。管腔內(nèi)含有從腎小球?yàn)V過的蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脫落的上皮細(xì)胞，這些物質(zhì)在腎小管內(nèi)凝集，形成各種管型，如蛋白管型、透明管型、細(xì)胞管型（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞或上皮細(xì)胞管型)和顆粒管型。
腎間質(zhì)內(nèi)常有不同程度的充血、水腫和少量淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。
