(五)治療
治療目的是控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥。
1. 一般治療高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，足量維生素。
2. 糖皮質(zhì)激素目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期，但腹腔化膿、有瘺管形成者禁用。
3. 氨基水楊酸制劑對(duì)控制輕、中型患者的活動(dòng)性有一定療效，但主要適用于病變局限在結(jié)腸者。
4. 免疫抑制制硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量乃至停用，但有WBC減少，胃腸道反應(yīng)副作用。
5. 其他某些抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星等應(yīng)用于本病有一定療效，某些促炎細(xì)胞因子的拮抗劑用于本病活動(dòng)期，有顯著療效。
6. 手術(shù)治療手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)適應(yīng)征包括：完全性腸梗阻，瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。
(六)預(yù)后
本病可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行緩解。但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。
急性胰腺炎(重要考點(diǎn))
(一)病因
1. 膽道疾病包括膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等，以膽石癥為最多見。
2. 胰管阻塞和十二指腸乳頭附近病類：胰管結(jié)石，十二指腸憩室炎、輸入袢綜合征腸系膜上動(dòng)脈綜合征等。
3. 大量飲酒和暴飲暴食。
4. 手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)，特別是胰膽和胃手術(shù)，腹部鈍挫傷，ERCP檢查。
5. 內(nèi)分泌與代謝障礙。任何引起高鈣血癥的原因都可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌、促進(jìn)胰蛋白酶原激活。
6. 感染。
7. 藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可能損傷胰腺組織。
(二)臨床表現(xiàn)，可分為水腫型和出血壞死兩型。
1. 癥狀
(1)腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多數(shù)為突然起病，急性腹痛，常在飲酒和飽餐后發(fā)生，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹。水腫型腹痛3~5天即緩解。出血壞死型，腹部劇痛延續(xù)較長(zhǎng)，可引起全腹痛。
(2)惡心、嘔吐及腹脹嘔吐后腹痛并不減輕。出血壞死型同時(shí)有腹脹甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
(3)發(fā)熱中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天，有繼發(fā)感染，可呈弛張熱。
(4)低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎，提示有大量胰腺組織壞死。
(5)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。
(6)其他如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，過度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎衰竭；心力衰竭與心律失常；胰性腦病表現(xiàn)為精神異常、定向力缺乏、精神混亂，伴有幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)等。
2. 體征急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但常與主訴腹痛程度不相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無(wú)肌緊張和反跳痛。急性出血壞死型患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失�？沙霈F(xiàn)腹水征，腹水多呈血性，少數(shù)患者兩側(cè)肋腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征；臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征，可出現(xiàn)黃疸�；颊叩脱}引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。
3. 并發(fā)癥：(1)局部并發(fā)癥：胰腺膿腫與假性囊腫，主要發(fā)生在出血壞死性胰腺炎。(2)全身并發(fā)癥：如ARDS，急性腎衰，敗血癥，心律失常，心力衰竭，DIC，肺炎等。
(三)診斷和鑒別診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，水腫型患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血清和(或)尿淀粉酶顯著升高及CAm／CCr％比值增高，出血壞死型患者早期有以下表現(xiàn)：①全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時(shí)；②煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時(shí)；③血鈣顯著下降到2mmol／L以下；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；⑥腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；⑦Grey-Turner征或Cullen征；⑧正鐵血白蛋白陽(yáng)性；⑨肢體出現(xiàn)脂肪壞死；⑩消化道大量出血；低氧血癥；白細(xì)胞＞18×109/L及血尿素氮＞14.3mmol／L，血糖＞11.2mmol／L(無(wú)糖尿病史)。
鑒別診斷主要包括：
1. 消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，血清淀粉酶不超過500Somogyi單位。X線透視見膈下有游離氣體等。
2. 膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。
3. 急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，多在臍周，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無(wú)排氣，可見腸形。腹部X線可見液氣平面。
4. 心肌梗塞有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。
5. 其他：異位妊娠破裂，尿毒癥，腎絞痛，脾破裂等。
(四)治療
大多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)3~5天積極治療常可治愈。出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性措施。
1. 內(nèi)科治療，綜合治療措施。
(1)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征。
(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，右旋糖酐。并應(yīng)早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。
(3)解痙鎮(zhèn)痛阿托品或山莨菪堿肌注，疼痛劇烈者同時(shí)加用哌替啶，不用嗎啡。吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時(shí)或早期應(yīng)用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。
(4)減少胰腺外分泌可采用：①禁食及胃腸減壓；②抗膽堿藥、山莨菪堿，對(duì)腸麻痹者尤不宜用；③H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥；④胰高糖素、降鈣素和生長(zhǎng)抑素能抑制胰液分泌。
(5)抗生素①氧氟沙星；②環(huán)丙沙星；③克林霉素；④亞胺培南—西拉司丁鈉；⑤頭孢噻肟鈉、頭孢唑肟、哌拉西林鈉可作為二線藥物選用。并應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。
(6)抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶等。
(7)腹膜透析適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者。
(8)處理多器官功能衰竭(MSOF)。
2. 內(nèi)鏡-VOddi括約肌切開術(shù)。
3. 中醫(yī)中藥。
4. 外科治療。
手術(shù)適應(yīng)征有：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)；②出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)；④膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)。
7. 藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素輔助治療。
慢性胰腺炎
胰腺腺泡、胰管慢性進(jìn)行性炎癥，破壞，纖維化的病理過程，常有鈣化，假性囊腫，胰島細(xì)胞和萎縮。
(一)病因
歐美國(guó)家的慢性胰腺炎中3／4與長(zhǎng)期（10年以上)嗜酒有關(guān)。我國(guó)以膽道疾病(結(jié)石、炎癥、蛔蟲)的長(zhǎng)期存在為主要原因。急性胰腺炎、胰腺外傷和胰腺分裂也與慢性胰腺炎有關(guān)。
(二)臨床表現(xiàn)
本病多見于40歲以上，男性多于女性。
臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀期與癥狀輕重不等的發(fā)作期的交替出現(xiàn)，也可無(wú)明顯癥狀而發(fā)展為胰腺功能不全的表現(xiàn)。
1. 腹痛為慢性胰腺炎最突出的癥狀，初為間歇性后轉(zhuǎn)為持續(xù)腹痛，性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛，多位于上腹或左、右上腹，可放射至后背、兩肋部。患者取坐位，膝屈曲位時(shí)疼痛可有所緩解，但躺下或進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，常伴發(fā)熱和血尿淀粉酶升高。
2. 胰腺功能不全表現(xiàn)后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)。由于胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦、腹瀉甚至脂肪瀉。常伴有維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲癥、皮膚粗糙、肌肉無(wú)力和出血傾向等，約半數(shù)患者發(fā)生糖尿病，糖耐量異常，為胰腺內(nèi)分泌功能不全表現(xiàn)。
3. 其他，如腹部多僅有輕度壓痛。腹部可捫及表面光整的包塊�？沙霈F(xiàn)黃疸，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹水和胸水、消化性潰瘍和上消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成及精神癥狀。典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉。臨床上常以某一些癥狀為主要特征。(何為慢性胰腺炎癥狀五聯(lián)征)?
（三)診斷及鑒別：
有膽道疾病或長(zhǎng)期飲酒史，出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛、體重減輕應(yīng)疑及本病。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查后才能肯定。慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胰組織學(xué)診斷明確；②X線檢查確實(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺有鈣化；③有顯著的胰腺外分泌功能降低；④膽道或胰實(shí)質(zhì)造影顯示特征性損害；⑤上腹痛、壓痛持續(xù)6個(gè)月以上。(診斷標(biāo)準(zhǔn)要清楚，多為臨床分析題)
與胰腺癌鑒別：胰腺癌呈進(jìn)行性經(jīng)過，胰腺組織穿刺檢查，胰液細(xì)胞學(xué)檢查，可提供重要鑒別資料。另外，和壺腹癌，消化性潰瘍，膽道感染也應(yīng)鑒別。
(四)治療
1. 內(nèi)科治療包括去除病因，如戒酒，積極治療膽道疾病。防止急性發(fā)作，宜進(jìn)低脂肪、高蛋白食物，避免飽食。治療胰腺外分泌功能不全癥狀，可用足量的胰酶制劑替代，包括胰酶片和強(qiáng)力胰酶制劑，用抗酸藥或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌。對(duì)合并處理腹痛應(yīng)合理應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥。糖尿病者可給胰島素治療。營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素。嚴(yán)重吸收不良應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
2. 手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征：①內(nèi)科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者；②合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；③不能排除胰腺癌者；④瘺管形成者；⑤胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者；⑥有脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓癥引起出血者。
上消化道大量出血
上消化道出血(upper gastr ointestinal hem orrhage)系指屈氏(Tretiz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。
上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20％，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。
（一)病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應(yīng)考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。
上消化道大量出血的病因可歸納列述如下：
1.上胃腸道疾病
(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。
(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴(kuò)張，十二指腸炎，卓艾(Zollinger-Ellison)綜合征，胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。
(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。
2.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂
(1)肝硬化結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。
(2)門靜脈阻塞門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。
(3)肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞綜合征(BuddChiari綜合征)。
3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。
(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。
(3)動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。
(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
4.全身性疾病
(1)血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。
(2)尿毒癥。
(3)血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張(RenduOsier-Weber病)，彈性假黃瘤等。
(4)結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。
(5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺原性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。
（二)臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。
1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。
上消化道大量出血之后，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑糞，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽門以上的病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅枯^小或出血速度較慢，往往并無(wú)嘔血，僅見黑糞。幽門以下的病變?nèi)缡改c病變出血量較大、速度快，血液可反流入胃，除黑糞外，也可有嘔血。
嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致。
2.失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴或暈厥等。
3.發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響，可能是引起發(fā)熱的原因。
4.氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出6．7mmol／L(40mg／d1)，3～4日后才降至正常。腸性氮質(zhì)血癥主要是由于大量血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起。
5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血的早期，血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積均無(wú)變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，其程度取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。
患者有細(xì)胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細(xì)胞與嗜多染性紅細(xì)胞。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見增高。
上消化道大量出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升達(dá)1萬(wàn)～2萬(wàn)，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。
（三)診斷
1.上消化道大量出血的早期識(shí)別必須考慮并排除各種病因所致的中毒性休克、心源性休克或過敏性休克，也應(yīng)和重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血鑒別。及時(shí)進(jìn)行直腸指檢，可以及早發(fā)見尚未排出的黑糞，有助于較早地作出診斷。
嘔血與黑糞首先應(yīng)和鼻出血、拔牙或扁桃體切除術(shù)吞下血液或進(jìn)食禽畜血液引起者加以區(qū)別；口服骨炭、鐵或鉍劑、和血丹等均出現(xiàn)黑色糞便，也應(yīng)和黑糞區(qū)別。嘔血有時(shí)須和咯血加以鑒別，如下表（考生要記憶)。
表1.3 嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)
2.出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在50~70ml以上。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。
3.出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。
有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時(shí)處理：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。
4.出血的病因診斷根據(jù)病史、癥狀與體征，約有半數(shù)病人可以作出病因診斷。進(jìn)一步需依靠其他診斷措施，包括有關(guān)的特殊檢查方法，可以查清大部分病人的出血部位與病因。
(1)病史、癥狀與體征慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用乙酰水楊酸等損傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃粘膜損害。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血。但是由于脾常在上消化道出血后暫時(shí)收縮，診斷時(shí)不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)脾腫大作為依據(jù)。上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有30％～40％患者出血實(shí)系來自消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他原因。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查急性出血后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有增高；如增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低，可見于肝硬化。肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常亦有助于肝硬化的診斷。出血后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素增高，應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等診斷。
(3)消化液檢查在僅表現(xiàn)為黑糞的活動(dòng)性出血者，可經(jīng)口插管逐段低壓吸取消化液，觀察有無(wú)血跡，以確定出血的部位。有時(shí)須用帶氣囊的雙腔管，在插管通過幽門后充盈氣囊，可隨腸蠕動(dòng)由十二指腸進(jìn)入空回腸，逐段吸取腸液進(jìn)行出血的定位診斷。
(4)吞線試驗(yàn)吞入長(zhǎng)度約100cm的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有小金屬球，借助其重量可經(jīng)胃和幽門進(jìn)入腸道。一般留置6～8小時(shí)后取出，檢查有無(wú)棉線染成褐色的血跡，用以估計(jì)活動(dòng)性出血的部位。
(5)內(nèi)鏡檢查一般主張?jiān)谏舷莱鲅?4～48小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，同時(shí)還可經(jīng)內(nèi)鏡作緊急的止血治療。
(6)X線檢查急性胃粘膜損害或淺小的消化性潰瘍可在短期內(nèi)愈合或好轉(zhuǎn)，延遲檢查使X線診斷的陽(yáng)性率大為降低，故宜將X線鋇餐檢查時(shí)間提前。目前主張X線鋇餐檢查最好在出血已經(jīng)停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。
(7)選擇性動(dòng)脈造影內(nèi)鏡檢查如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可作選擇性動(dòng)脈造影檢查，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管分別進(jìn)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影。在出血活動(dòng)期進(jìn)行檢查。
（四)治療
1.一般急救措施應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，要避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。
應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)病情作嚴(yán)密觀察，包括：①嘔血與黑糞情況；②神志變化；③脈搏、血壓與呼吸情況；④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；⑥每小時(shí)尿量；⑦定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；③必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。
2.積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快用大號(hào)針進(jìn)行靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來決定，但右旋糖酐于24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。庫(kù)血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。
3.止血措施
(一)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5％葡萄糖液200ml中，于20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，用以降低門靜脈壓。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時(shí)可重復(fù)靜脈滴注，但每日不超過3次為宜。在進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影時(shí)，可通過插管滴注血管加壓素、不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，對(duì)其他出血病灶如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或食管賁門粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加壓素宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失�；蛐募∪毖煌瑫r(shí)舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。
在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時(shí)，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注
(2)三腔氣囊管壓迫止血（重要考點(diǎn))適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)口或鼻腔送入三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使管端的氣囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時(shí)再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進(jìn)入氣管而致窒息。置管24小時(shí)后宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久可能導(dǎo)致粘膜糜爛；必要時(shí)可再重復(fù)充盈氣囊。在出血停止后24小時(shí)，可放出氣囊空氣，繼續(xù)置管觀察，如24小時(shí)內(nèi)未再出血，即可拔管。
(3)內(nèi)鏡直視下止血可經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)出血部位用1％去甲腎上腺素使血管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫時(shí)止血。對(duì)食管靜脈曲張破裂出血，可經(jīng)內(nèi)鏡曲張的靜脈。一般采用的硬化劑為無(wú)水乙醇、魚肝油酸鈉、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素混合液，均有一定的止血效果。
黃疸的鑒別
黃疸為一種常見的臨床表現(xiàn)，是由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高(高膽紅素血癥)，使鞏膜、皮膚、粘膜、體液和其他組織被染成黃色。正常血清總膽紅素濃度為1．7～17．1μmol／L，其中一分鐘膽紅素低于3．4μmol／L。當(dāng)總膽紅素在34μmol／L時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸；如血清總膽紅素超過正常范圍而肉眼看不出黃疸，則稱為隱性黃疸。黃疸最常見于肝膽疾病。
（一)正常膽紅素的代謝正常代謝過程包括膽紅素的來源、膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸、肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄以及膽紅素的腸肝循環(huán)等多個(gè)環(huán)節(jié)。（考生要有所理解，如什么是腸肝循環(huán)？)
（二)黃疸的分類黃疸的發(fā)生系由膽紅素代謝紊亂所致。按病因發(fā)病學(xué)和膽紅素的性質(zhì)進(jìn)行分類。
1.病因發(fā)病學(xué)分類分為①溶血性黃疸；②肝細(xì)胞性黃疸；③膽汁淤積性黃疸；④先天性非溶血性黃疸。臨床上以前三類為常見，特別是肝細(xì)胞性和膽汁淤積性黃疸。
2.按膽紅素的性質(zhì)分類根據(jù)膽紅素代謝過程中幾個(gè)主要環(huán)節(jié)的障礙，可分為：
(1)以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸
1)膽紅素生成過多如先天性溶血性黃疸、獲得性溶血性黃疸、由無(wú)效造血引起的旁路性高膽紅素血癥等。
2)膽紅素?cái)z取障礙如肝炎后高膽紅素血癥、Gilbert綜合癥、某些藥物及檢查用試劑(如膽囊造影劑)引起的黃疸等。
3)膽紅素結(jié)合障礙為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低或缺乏引起的黃疸，如Gilbert綜合癥、Crigler-Najjar綜合征(1型與Ⅱ型)、新生兒生理性黃疸等。
(2)以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸可由于膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄障礙或同時(shí)有膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄障礙引起。
1)肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管或膽總管癌、壺腹癌、膽管閉鎖等。
2)肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。
3)肝內(nèi)膽汁淤積如肝炎、藥物性肝病、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等。
（三)黃疸的發(fā)生機(jī)制和特征（記憶各類黃疸的特征)
1.溶血性黃疸
(2)病因和發(fā)生機(jī)制凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病，都能發(fā)生溶血性黃疸：①先天性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、血紅蛋白病等；②獲得性溶血性貧血，如自身免疫性貧血、異型輸血后溶血、新生兒溶血癥、遺傳性葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、惡性瘧疾、某些藥物或毒物例如蛇毒、毒蕈引起的溶血等。
紅細(xì)胞大量破壞(溶血)時(shí)，生成過量的非結(jié)合膽紅素，遠(yuǎn)超過肝細(xì)胞攝取、結(jié)合和排泄的限度，同時(shí)溶血性貧血引起的缺氧、紅細(xì)胞破壞釋出的毒性物質(zhì)，均可削弱肝細(xì)胞的膽紅素代謝功能，使非結(jié)合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。
