心電圖特征為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0．12s；STT波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100~250次／分鐘；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離；偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波，室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心動(dòng)過速診斷的最重要依據(jù)。(心電圖特征要牢記)
診斷：①室性融合波；②心室奪獲；③房室分離，若心室搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆�，P波與QRS波群相關(guān)，此時(shí)可無房室分離并出現(xiàn)1：1室房傳導(dǎo)或2：l室房傳導(dǎo)阻滯；④QRS波群電軸左偏，時(shí)限超過0．12S；⑤QRS波群形態(tài)，當(dāng)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)呈現(xiàn)以下的特征：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波(R>R′)；V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS；當(dāng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)：電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波較V6深；Rv1>0．04s；V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS；⑥全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。以上心電圖表現(xiàn)提示為室性心動(dòng)過速。
治療：無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，無需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作和有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速均應(yīng)考慮治療。
(1)終止室速發(fā)作：室速患者如無顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律。靜注利多卡因或普魯卡因胺。癥狀明顯者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。
(2)預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓低血鉀等。
單一藥物治療無效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，各自藥量均可減少。不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療，以免增加藥物的不良反應(yīng)�？剐穆墒СＫ幬锱c埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速。
(八)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(ventricular flutter and ventricular fibrillation)
心室撲動(dòng)與顫動(dòng)常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)為致命性心律失常。
心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150300次／分鐘(通常在200次／分鐘以上)。心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。心室顫動(dòng)波＜0.2mv，病重病情。
臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。
(九)房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)
房屋傳導(dǎo)阻滯指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室�？砂l(fā)生在房室結(jié)，希氏束，以及其他等不同部位。
1．臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，甚至抽搐�？砂l(fā)生Adamsstokes綜合征。
第一度房室阻滯，PR間期延長。第一心音強(qiáng)度減弱。第二度I型的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。第二心音可呈正�；蚍闯７至�。間或聽到心房音及響亮清晰的第一心音(大炮音)。頸靜脈出現(xiàn)巨大a波。(重要考點(diǎn)，考生務(wù)必牢記)。
2．心電圖表現(xiàn)
(1)第一度房室阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期延長超過0．20s。
(2)第二度房室阻滯
①第二度I型房室阻滯又稱文氏阻滯表現(xiàn)為：A．PR間期進(jìn)行性延長、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。B．相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。C．包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見房室傳導(dǎo)比率為3∶2或5∶4此型可發(fā)生在任何心臟部位。QRS正常，幾乎全位于房室結(jié)。
②第二度Ⅱ型房室阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期正常或延長。QRS正常，阻滯可能在希室束內(nèi)。
③第三度(完全性)房室阻滯其特征為：A．心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；B．心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律(房性心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng))；C．心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。若位于希室束，心室約為4060次／分，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端，心室率可低至40次／min以下。
3．治療第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢并且無癥狀者，無需接受治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至AdamsStokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。
阿托品，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。
心臟驟停與心臟性猝死
是指由于心臟原因引起的無法預(yù)測的自然死亡，稱心臟性猝死，心臟射血功能突然停止稱心臟驟停。心室顫動(dòng)是心臟驟停最常見的病理生理機(jī)制。
(一)原因
冠心病及其并發(fā)癥為主要原因。
(二)病理生理
①冠狀動(dòng)脈病變時(shí)心肌血流量恒定減少心肌喪失電的穩(wěn)定性，心肌代謝變化，常期處于左室壓力超負(fù)荷，較正常組織易發(fā)生心律失常與猝死。③急性缺血，細(xì)胞膜完整性受破壞。
(三)臨床表現(xiàn)
心臟性猝死的經(jīng)過可分為四個(gè)時(shí)期，即：前驅(qū)期、終末期開始、心臟驟停與生物學(xué)死亡�？蔁o前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。
下列體征有助于立即判斷是否發(fā)生心臟驟停：意識(shí)喪失，頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。病人可在4~6min發(fā)生不可逆腦損害。聽診心音消失更可確立診斷。
(四)心臟驟停的處理
1.立即嘗試捶擊復(fù)律，清理呼吸道，保持氣道通暢。
2．人工呼吸口對(duì)口呼吸是臨時(shí)性緊急措施，應(yīng)馬上爭取氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。必要時(shí)可作動(dòng)脈血氧分壓監(jiān)測。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣最好方法。
3．胸按壓使整個(gè)胸腔內(nèi)壓改變產(chǎn)生抽吸作用，有利于維持重要器官的血液灌注。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥如肋骨骨折等的發(fā)生。在胸按壓的同時(shí)，必須設(shè)法迅速恢復(fù)有效的自主心律。
4．除顫和復(fù)律一旦心電監(jiān)測確定為心室顫動(dòng)或持續(xù)性快速性心動(dòng)過速，應(yīng)立即進(jìn)行直流電除顫，應(yīng)努力改善通氣和矯正血液生化指標(biāo)的異常，以利于重建穩(wěn)定的心律。應(yīng)盡可能在復(fù)蘇期間監(jiān)測動(dòng)脈血pH、氧分壓和二氧化碳分壓。
5．藥物治療利多卡因?yàn)槭走x，普魯卡因胺，溴芐胺，胺碘酮，多巴胺，多巴酚丁胺等均可用于治療。
原發(fā)性高血壓
高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
血壓水平的定義和分類
臨床標(biāo)準(zhǔn)：①正常成人動(dòng)脈SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg。②成人高血壓為SBP≥160mmHg，DBP≥95mmHg。③在二者間為臨界高血壓。
(一)病因
在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。
1．血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。
2．遺傳學(xué)說
3．腎素一血管緊張素系統(tǒng)
4．鈉與高血壓
5．精神神經(jīng)學(xué)說
6．血管內(nèi)皮功能異常
7．胰島素抵抗
8．其他肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。
(二)病理
高血壓持續(xù)及進(jìn)展可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄。繼而全身各臟器發(fā)生病變，以心和腎最重要。
1．心：左心室肥厚擴(kuò)大。最終可致心力衰竭。長期高血壓促使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化。
2．腦腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)壓力升高時(shí)可引起破裂、腦出血。腦小A痙攣與硬化使毛細(xì)血管壁缺血，通透性增高，致急性腦水腫。長期高血壓也可導(dǎo)致腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化。
急性血壓升高時(shí)可引起腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出、致高血壓腦病。
3．腎腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。惡性高血壓時(shí)，入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。
4．視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出。
(三)臨床表現(xiàn)
1．一般表現(xiàn)早期常無癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，體檢時(shí)可聽到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、老年人可呈金屬音，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。
2．并發(fā)癥
(1)心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。
(2)腦可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。腦卒至在我國是高血壓最常見病發(fā)癥。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。
(3)腎可致進(jìn)行性腎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。
(4)血管嚴(yán)重高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂。
(5)眼底：病變可反映高血壓嚴(yán)重程度。Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，Ⅱ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈交叉壓迫；Ⅲ眼底出血，棉絮狀滲出，Ⅳ級(jí)，出血或滲出物伴視乳頭水腫。
(四)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層
高血壓水平按第1、2、3級(jí)區(qū)分
心血管疾病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經(jīng)后女性、心血管疾病家族史(發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲)。
靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾病(左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、心力衰竭)，腦血管疾病(腦卒死或短暫性腦缺血發(fā)作)，腎臟疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周圍動(dòng)脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變(大于等于Ⅲ級(jí))。
低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無效，再給藥物治療。
中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。
高度危險(xiǎn)組：高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療。
極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓12級(jí)伴靶器官及相關(guān)的臨床疾病者(包括糖尿病)，必須盡快給予強(qiáng)化治療。
(五)臨床類型(重要考點(diǎn))
1．惡性高血壓①發(fā)病較急驟，多見于中、青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)>130mmHg。③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫(Ⅳ級(jí))。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。⑥有上述表現(xiàn)，但無視乳水腫(Ⅲ級(jí))時(shí)，稱急進(jìn)高血壓。
2．高血壓急癥
(1)高血壓危象在高血壓病程中，由于周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。血壓以收縮壓顯著升高為主，可達(dá)260mmHg也可伴舒張壓升高。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。
(2)高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。機(jī)制為過高血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。
3．老年人高血壓年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓，臨床特點(diǎn)：①半數(shù)以上收縮壓升高為主，收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓。②收縮壓和舒張壓均增高的混合型。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見。④老年人易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其在使用降壓藥物治療時(shí)要密切觀察。
(六)診斷與鑒別診斷
以規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)非同日三次測量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。進(jìn)一步檢查有無引起高血壓的基礎(chǔ)疾病存在，即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。
(七)治療
原發(fā)性高血壓治療的目標(biāo)應(yīng)該是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。
1．非藥物治療第1級(jí)高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。
(1)合理膳食
①限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。而我國人民日攝鹽約10~15g。
②減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。
③限制飲酒。
(2)減輕體重和運(yùn)動(dòng)
(3)氣功及其他生物行為方法。
(4)其他保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙。
2．降壓藥物治療
(1)利尿劑適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。有噻嗪類、袢利尿利和保鉀利尿劑三類，根據(jù)具體病情相應(yīng)選擇。
(2)β受體阻滯劑適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后高血壓患者，對(duì)心肌有保護(hù)作用，對(duì)冠心病抗心梗后作為二級(jí)預(yù)防療效好。
(3)鈣通道阻滯劑有維拉帕米、地爾硫艸卓及二氫吡啶類三組藥物�？捎糜谥�、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。通過Ca2+內(nèi)流和胞內(nèi)Ca2+移動(dòng)阻滯影響心肌和平潛肌收縮，擴(kuò)張血管。
(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)各種程度高血壓均有一定降壓作用，對(duì)伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。
(5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，適應(yīng)征與ACE抑制劑相同。
(6)受體阻滯劑如哌唑嗪等，同時(shí)可降血脂，對(duì)insulin抵抗有較好作用。可能出現(xiàn)體位性低血壓。
(7)其他包括中樞交感神經(jīng)抑制劑，周圍交感神經(jīng)抑制劑，直接血管擴(kuò)張劑等。
3．降壓藥物的選擇和應(yīng)用
(1)用藥選擇(原則要牢記，多有臨床病例分析題)。
①合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。
②老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
③合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者(非腎血管性)，可選用ACE抑制劑。
④心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑(尤其伴收縮功能不全者)。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選擇用鈣通道阻滯劑。
⑤對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α受體阻滯滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。
⑥伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴。
⑦對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。
合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。(2)降壓目的及應(yīng)用方法有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即將到140／90mmHg以下，對(duì)于中青年患者(<60歲)，高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg。
降壓方法：①輕、中度患者從小劑量或一般劑量開始用藥，聯(lián)合用藥。
②要求白晝，夜間穩(wěn)定降壓。
③盡可能用每日1片的長效制劑，避免血壓波動(dòng)。
4．高血壓急癥的治療：應(yīng)使血壓迅速降落，同時(shí)處理并發(fā)癥。
①硝普鈉；②硝酸甘油；③硝苯地平；
另外，常見的繼發(fā)性高血壓有哪些，機(jī)制如何，考內(nèi)科學(xué)的考生絕不應(yīng)忽視。限于篇輻，本書從略。
心絞痛
心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。
(一)發(fā)病機(jī)制
心肌缺氧可引起疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。
(二)臨床表現(xiàn)(重要考點(diǎn))
1．癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：(考生須牢記，多有病例分析題)。
(1)部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
(2)性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死的恐懼感覺，病人不自覺停止原來活動(dòng)。
(3)誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。
(4)持續(xù)時(shí)間一般35分鐘。
2．體征平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
(三)診斷和鑒別診斷
根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影�？紤]施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。
1．心絞痛的分型診斷(重要考點(diǎn))
(1)勞累性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
①穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1~3個(gè)月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時(shí)限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。
②初發(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。
③惡化型心絞痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。可發(fā)展為心�；蜮�，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。
(2)自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。
①臥位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心�；蜮�。
②變異型心絞痛(prinzmetalt's variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。
③急性冠狀動(dòng)脈功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長，達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。
④梗死后心絞痛(postinfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛。
(3)混合性心絞痛其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)
2．心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)期勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限�？觳健埡�、寒冷或刮風(fēng)中、精神刺激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1~2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。
3．心絞痛的鑒別診斷
(1)心臟神經(jīng)癥；癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動(dòng)，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。
(2)急性心肌梗死；疼痛持續(xù)長，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導(dǎo)ST段升高，異常Q波，有酶學(xué)改變。
(3)其他疾病引起心絞痛；如嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈類，梅毒性主動(dòng)脈炎等。
(4)肋間神經(jīng)痛；常累及1~2個(gè)肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。
(5)不典型疼痛；與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。
防治治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。
1．發(fā)作時(shí)的治療
(1)休息發(fā)作時(shí)立即休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。
(2)藥物治療
①硝酸甘油舌下含化可擴(kuò)冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負(fù)荷，第一次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧。
②硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。
③亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。
2．緩解期的治療
宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。
(1)硝酸酯制劑
①硝酸異山梨酯
②戊四硝酯
③長效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)8~12小時(shí)。硝酸甘油油膏適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。
(2)β受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。
(3)鈣通道阻滯劑常用制劑有：①維拉帕米；②硝苯地平；③地爾硫艸卓，通過抑制Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌
