第一章 緒論
第一節(jié) 內(nèi)容提要

    中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，研究如何診察病情、辨別病證的基本理論、基本知識(shí)和基本技能的一門學(xué)科。它是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁，為中醫(yī)專業(yè)課程體系中的主要骨干課程。
 
    中醫(yī)診斷學(xué)的研究?jī)?nèi)容，包括對(duì)病人進(jìn)行檢查，收集患者的病情資料，采用正確的思維方法進(jìn)行分析，確定病證的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與病情變化的規(guī)律，為臨床預(yù)防、治療提供依據(jù)。
 
    醫(yī)學(xué)科學(xué)的任務(wù)是防治疾病，益壽延年，而診斷學(xué)對(duì)人體生命活動(dòng)狀態(tài)和疾病的認(rèn)識(shí)，則是防治疾病、預(yù)防早衰的基礎(chǔ)。對(duì)病證正確的診斷是有效防治的前提，中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論，專門研究如何診察病證臨床表現(xiàn)、確定病證診斷、分析病證變化及其演變規(guī)律的一門科學(xué)。
 
    在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，形成了中國(guó)特有的完整的診病體系，即四診(望、聞、問(wèn)、切)、辨證與辨病。中醫(yī)診斷學(xué)所具有的獨(dú)特診斷方法與對(duì)人體生命活動(dòng)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，自古至今，一直在臨床上發(fā)揮著重要的作用，而且在不斷地豐富和發(fā)展，并對(duì)國(guó)外醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了一定的影響。
 
    中醫(yī)學(xué)在診察患者時(shí)，主要依據(jù)患者的自我感覺(jué)與外在表現(xiàn)，將四診所獲得的各種模糊信息(病情資料)進(jìn)行綜合分析，形成對(duì)患者整體狀態(tài)(證候)的認(rèn)識(shí)；這種整體、動(dòng)態(tài)的觀念體現(xiàn)在診斷上的重點(diǎn)側(cè)重于辨證，顯示出中醫(yī)在醫(yī)療實(shí)踐方面的卓越思想。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這些特點(diǎn)日益受到人們的重視。
 
    由于歷史條件的限制，中醫(yī)診斷未能采用實(shí)驗(yàn)室與特殊儀器檢查，在診斷的定位、定量方面顯得相對(duì)不足，如何有機(jī)地結(jié)合現(xiàn)代各種檢測(cè)手段以拓寬中醫(yī)傳統(tǒng)四診的視野，以及病證診斷的規(guī)范化、微觀化方面，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者已進(jìn)行了大量的有益探索，但仍是今后中醫(yī)診斷研究的命題。

 
第二節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

 
    中醫(yī)診斷學(xué)主要包括診法、診病、辨證和病案四大部分。
 
    一、診法，是對(duì)病人進(jìn)行檢查，收集與病人健康有關(guān)資料的方法。四診包括望、聞、問(wèn)、切四種診法。
 
    根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，人體是個(gè)有機(jī)整體。局部病變可以影響全身，內(nèi)部病變能夠反映于外。這就是說(shuō)，外部的疾病表現(xiàn)可以反映內(nèi)在疾病的本質(zhì)。所以，中醫(yī)在診斷疾病時(shí)，往往通過(guò)病人的自我感覺(jué)和醫(yī)生觀察到的病人的一些外在表現(xiàn)來(lái)推斷病人內(nèi)部的病理變化。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中說(shuō)：“以表知里……以診則不失矣”，認(rèn)為外在變化可以反映體內(nèi)病變�！鹅`樞·外揣篇》則提得更為明確：“五音不彰，五色不明，五臟波蕩。若是則內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之應(yīng)形。故遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”，認(rèn)為體表的變化會(huì)正確地反映出內(nèi)在的病變。這種“以表知里”的診法理論，至今仍在臨床上發(fā)揮巨大作用。
 
    二、診病，亦稱辨病，即對(duì)疾病的病種作出判斷，得出病名診斷。疾病的病名，是對(duì)該病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作出的概括與抽象。對(duì)疾病作出病名診斷，是臨床內(nèi)、外、婦、兒等各科應(yīng)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。
 
    三、辨證，辨證是中醫(yī)學(xué)的精華，為了弄清辨證的含義，首先要掌握癥、證、病、辨證等概念。
 
    四、病案，又稱病歷，古稱診籍，是臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄。病案是臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，它要求將患者的詳細(xì)病情、病史、診斷和治療等情況，都如實(shí)地記錄下來(lái)。

 
第三節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的基本原則

 
    原則有三：整體審察、診法合參、病證結(jié)合。
 
    一、整體審察
 
    整體審察是中醫(yī)學(xué)的基本概念之一。診斷疾病時(shí)的整體觀念，是指要考慮整個(gè)人體(內(nèi))與自然環(huán)境(外)，或稱“審察內(nèi)外”。因此，整體觀念包括兩個(gè)內(nèi)容。
 
    二、診法合參
 
    望、聞、問(wèn)、切四診各具有獨(dú)特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必須四診并用才能全面收集辨證論治所需要的各方面資料。
 
    三、病證結(jié)合
 
    診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結(jié)合起來(lái)。通過(guò)辨別病證，認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)， 即所謂“辨證求因”。

 第四節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史

 
    對(duì)中醫(yī)學(xué)發(fā)展史中發(fā)揮了重要作用的醫(yī)家和醫(yī)著，應(yīng)有所了解。
 
    人類在生產(chǎn)、生活實(shí)踐的過(guò)程中，不斷與疾病進(jìn)行斗爭(zhēng) ，逐漸積累豐富的醫(yī)療知識(shí)，總結(jié)診察疾病的方法，掌握疾病變化的規(guī)律。中醫(yī)診斷學(xué)就是在這樣的過(guò)程中形成與發(fā)展起來(lái)的，具有中華民族特色的一門學(xué)科。
 
     中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展史簡(jiǎn)表：
 
    商代甲骨文記載疾病的卜辭，可看作我國(guó)現(xiàn)存最原始的病歷
 
    周朝《周禮》
 
    公元前5世紀(jì)扁鵲
 
    公元前3世紀(jì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》
 
    公元前2世紀(jì)西漢淳于意"診籍"
 
    東漢末年張仲景《傷寒雜病論》，是中醫(yī)學(xué)中關(guān)于辨證論治的經(jīng)典著作
 
    華佗《中藏經(jīng)》
 
    三國(guó)時(shí)代《難經(jīng)》
 
    自兩晉南北朝至唐宋金元，中醫(yī)診斷有著很大發(fā)展
 
    明清時(shí)代(包括建國(guó)以前)在診斷方面的發(fā)展，主要表現(xiàn)在問(wèn)診、舌診、切診（脈診、按診）與辨證四個(gè)方面，此外，在四診及望診的綜合研究方面，亦有不少專著
 
    近百年來(lái)，中醫(yī)診斷學(xué)也取得了可喜的成就

 第五節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)

 
    中醫(yī)診斷學(xué)科在中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的最新技術(shù)手段與成果，進(jìn)行診法與辨證客觀化、規(guī)范化的研究，發(fā)展中醫(yī)診斷理論與技術(shù)，提高中醫(yī)診斷水平。
 
    隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)疾病的診察手段提出了新的要求，如對(duì)癥狀和體征不明顯的患者，借助于實(shí)驗(yàn)診斷或儀器檢測(cè)方法，從宏觀到微觀、從直接到間接、從定性到定量，為早期診斷及治療提供依據(jù)。特別是研制、引用了一些用于診斷的儀器，如脈象儀、舌診儀、腹診儀等，使部分診斷手段得以客觀化；在運(yùn)用聲學(xué)、光學(xué)、電學(xué)、磁學(xué)等知識(shí)和生物醫(yī)學(xué)工程 、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等方面使中醫(yī)遠(yuǎn)程診斷得以實(shí)現(xiàn)，以上多學(xué)科的綜合研究，獲得了一些新苗頭。
 
    一、診法客觀化的研究
 
    由于受歷史條件的限制，中醫(yī)的診法帶有一定的主觀性。如舌診 、脈診是中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特內(nèi)容，在診病方面有重要價(jià)值，但中醫(yī)望舌、診脈全憑經(jīng)驗(yàn)和眼睛、手指的主觀感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)作為判定舌象及脈象的標(biāo)準(zhǔn)，故闡明舌診、脈診的價(jià)值，并使其客觀化是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的需要。
 
    在診法研究方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者側(cè)重于脈診與舌診的研究。在脈診研究方面，主要針對(duì)將脈象可視化、客觀化和科學(xué)化的目的，進(jìn)行了形式多樣的脈象儀的研制；從心血管功能、血液動(dòng)力學(xué)角度探討了脈象的形成機(jī)理；建立了一些脈圖的分析方法；探討了常見(jiàn)病證與脈象、脈圖的關(guān)系等。
 
    在舌診的研究方面，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，基本闡明了正常舌象與異常舌象的形成機(jī)理，探討了臨床常見(jiàn)疾病的舌象變化及演變規(guī)律，并將舌象作為某些疾病的重要診斷指標(biāo)，研制了舌色檢查儀等。此外，國(guó)外對(duì)腹診研究較多，已形成獨(dú)特的漢方腹診；并通過(guò)對(duì)皮膚電阻等的研究，形成了以良導(dǎo)絡(luò)為代表的經(jīng)絡(luò)診斷方法。
 
    傳統(tǒng)的中醫(yī)診法包括望、聞、問(wèn)、切四診，主要依靠醫(yī)生的視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)等感覺(jué)器官收集病情資料，但依據(jù)人體五官收集的資料，其分辨率低、信息量少，難以合參；模糊性大，有很大的主觀性，且量化與客觀化不足，缺少定性與定量結(jié)合的綜合分析。在診法的客觀化研究方面雖然做了很多工作，但與臨床實(shí)際運(yùn)用還有較大的差距，主要體現(xiàn)在舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏，有待進(jìn)一步的深入研究。
 

 
    二、證候規(guī)范化的研究
 辨證是中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)于發(fā)展中醫(yī)理論及提高臨床診治水平，具有很重要的意義。對(duì)臟腑辨證進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究，不僅可為制訂其 他各種辨證方法的辨證標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)，而且可為中醫(yī)臟象理論等的研究提供條件。
 
    我國(guó)從文獻(xiàn)、臨床及實(shí)驗(yàn)諸方面，對(duì)臟腑辨證進(jìn)行了較多的研究，并取得了可喜的成果。主要為：根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床資料，明確病、證、癥的關(guān)系，制訂某些證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使辨證達(dá)到規(guī)范化，并將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合到證的研究標(biāo)準(zhǔn)之中；由傳統(tǒng)的臨床病人的研究，發(fā)展為結(jié)合證的動(dòng)物模型（中醫(yī)證候動(dòng)物模型研制，詳見(jiàn)陳小野主編《實(shí)用中醫(yī)證候動(dòng)物模型》，北京醫(yī)科大學(xué)·中國(guó)協(xié)合醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社 ，1993年），通過(guò)動(dòng)物模型的研究來(lái)與人的辨證研究對(duì)照。并結(jié)合臨床流行病學(xué)研究，在臟腑病證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方面進(jìn)行了一定探討。
 
    自80年代中期 開(kāi)始有組織地開(kāi)展證候規(guī)范化工作，在此期間曾開(kāi)展中醫(yī)各種辨證方法統(tǒng)一（如寒溫辨證）的探討。《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》（趙金鐸主編，人民衛(wèi)生出版社 ，1987年）收錄311個(gè)證，《中醫(yī)證候辨治規(guī)范》（冷方南主編，人民衛(wèi)生出版社，1989年）收錄308個(gè)證，《中醫(yī)病名診斷規(guī)范初稿》（歐陽(yáng)锜等，湖南省中醫(yī)研究院印 ，1987年）收錄432個(gè)證。由國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織專家起草、國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)”（包括疾病部分、證候部分、治法部分），對(duì)于建立統(tǒng)一、科學(xué)的中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)起到了積極意義。 
    三、計(jì)量診斷
 將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗(yàn)描述和宏觀性概括過(guò)渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合，是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必由之路，其實(shí)質(zhì)是解決客觀化與定量化問(wèn)題，而計(jì)量診斷是實(shí)現(xiàn)證候標(biāo)準(zhǔn)化的重要方法之一。
 
    計(jì)量診斷是以統(tǒng)計(jì)學(xué)概率論為理論，依據(jù)有關(guān)的醫(yī)學(xué)理論，將癥狀、體征及各種化驗(yàn)檢查結(jié)果量化，通過(guò)概率運(yùn)算，使其成為診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)，并可用以判斷病情的發(fā)展趨勢(shì)，評(píng)價(jià)治療效果，作出預(yù)后診斷。通常就是先將已知的一定數(shù)量的確診病例（參照組）的癥狀和體征，按照一定的數(shù)學(xué)模型，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)計(jì)算歸納成為一定的數(shù)學(xué)公式。當(dāng)待診患者就診時(shí)，將其癥狀體征存在與否和/或輕重程度，按事先規(guī)定的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換成為變量，代入公式即可得出以數(shù)量或概率大小表示的診斷結(jié)果。其主要包括四診指標(biāo)的計(jì)量診斷和病證的計(jì)量診斷兩個(gè)方面。
 
    癥狀體征是辨證的依據(jù)，癥征的等級(jí)計(jì)量是基礎(chǔ)，而中醫(yī)對(duì)于癥狀的描述、記錄和分析主觀性強(qiáng)，不利于辨證的定量。但目前仍未找到很好的解決辦法，因此這方面的工作尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。
 
    而臨床科研設(shè)計(jì)、衡量與評(píng)價(jià)（DME）、循證醫(yī)學(xué)（EBM）的廣泛應(yīng)用，則對(duì)證候規(guī)范化研究的發(fā)展起了積極作用。
 
    此外，隨著證候現(xiàn)代病理生理基礎(chǔ)的揭示，不少學(xué)者提出宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合、辨病與辨證相結(jié)合等觀點(diǎn)，從而為中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展注入了新的活力。勿庸置疑，中醫(yī)診斷學(xué)在沿著自身軌跡前進(jìn)的基礎(chǔ)上，積極吸取現(xiàn)代科學(xué)的新成果、新技術(shù)，緊密結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室研究，將不斷朝前發(fā)展，為人類的保健事業(yè)作出新的貢獻(xiàn)。

第六節(jié) 學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法
 
    中醫(yī)診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，是為了適應(yīng)現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的需要，它可以適合于對(duì)任何人、任何時(shí)間、任何地點(diǎn)的學(xué)習(xí)。這種網(wǎng)上教學(xué)的方式，以學(xué)為主，要求學(xué)員依照學(xué)習(xí)進(jìn)度安排、教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行自學(xué)，循序漸進(jìn)，通過(guò)練習(xí)題以檢測(cè)對(duì)每一知識(shí)點(diǎn)重點(diǎn)與疑難點(diǎn)的掌握程度。如果學(xué)員遇到困難，可及時(shí)通過(guò)E－MAIL方式向教師提出問(wèn)題，以尋求解答。我們將適時(shí)地對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)有關(guān)熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題組織網(wǎng)上討論，并對(duì)常見(jiàn)病證、疑難病證組織網(wǎng)上討論，以體現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)教與學(xué)的交互式、互動(dòng)式。中醫(yī)診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，還提供了最新研究動(dòng)態(tài)，以拓寬有關(guān)中醫(yī)診斷學(xué)的知識(shí)面。
 
    中醫(yī)診斷學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是中醫(yī)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的具體運(yùn)用，既有理論知識(shí)，又有實(shí)際操作，還有診斷的分析思維。因此，學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)必須培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)方法。
學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)必須培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)方法：
 
    首先，要熟練掌握中醫(yī)學(xué)的基本理論。只有對(duì)人體的正常生理狀態(tài)了如 指掌，才能知常達(dá)變以了解病理狀態(tài)下的種種變化。所以，一方面要深入理解、掌握中醫(yī)診斷學(xué)的基本理論、基本知識(shí)，并且要復(fù)習(xí)、運(yùn)用所學(xué)的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，根據(jù)中醫(yī)理論的系統(tǒng)性和科學(xué)性作指導(dǎo)，以加深中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)和理解。
 
    其次，要重視并不斷地加強(qiáng)臨床實(shí)踐。前人說(shuō)"熟讀王叔和，不如臨證多"，這說(shuō)明書本理論必須與臨床實(shí)踐相結(jié)合。診斷的方法與技巧必須在臨床實(shí)踐中，長(zhǎng)期仔細(xì)地揣摩才有所體會(huì)和收獲，別無(wú)蹊徑。所以，必須主動(dòng)、積極地參加臨床實(shí)踐，培養(yǎng)自己嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的工作作風(fēng)和態(tài)度，切忌淺嘗輒止。
 
    第三，要學(xué)會(huì)和運(yùn)用辯證的思維方法。臨床診斷，從收集病情資料，到作出病、證診斷，是一個(gè)從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的飛躍，是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和科學(xué)思維的綜合運(yùn)用。所以，要提高臨床診斷水平，不僅要有淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要有正確的思維方法。歷代名醫(yī)醫(yī)案中蘊(yùn)含著豐富的診察方法與經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)于疑難病證、危急重癥的辨證思維方法，值得我們很好地繼承，以克服不注重實(shí)際的主觀主義、機(jī)械孤立等錯(cuò)誤觀念的影響。