胰腺炎(pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病?煞譃榧毙约奥远N。
病因和發(fā)病機(jī)制
本病主要由胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情況下,胰液內(nèi)的胰蛋白酶原無(wú)活性,待其流入十二指腸,受到膽汁和腸液中的腸激酶(enterodinase)的激活作用后乃變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌,方具有消化蛋白質(zhì)的作用。胰腺炎時(shí)因某些因素(下述)激活了胰蛋白酶,后者又激活了其它酶反應(yīng),如彈性硬蛋白酶(elastase)及磷脂酶A(phospholipase A),對(duì)胰腺發(fā)生自身消化作用,促進(jìn)了其壞死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原顆粒中含有高濃度的彈性硬蛋白酶,在胰腺分泌液中含有無(wú)活性的該酶前體,后者可被胰蛋白酶激活而能溶解彈性組織,從而破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管。另外,胰蛋白酶對(duì)由脂蛋白構(gòu)成的細(xì)胞膜及線粒體膜并無(wú)作用,而胰液中的磷脂酶A被脫氧膽酸激活后,作用于細(xì)胞膜和線粒體膜的甘油磷脂,使之分解變?yōu)槊撝?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107115950_48027.shtml" target="_blank">卵磷脂,亦稱溶血卵磷脂(lysolecithin),后者對(duì)細(xì)胞膜有強(qiáng)烈的溶解作用,可溶解、破壞胰腺細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu),致細(xì)胞壞死。脂肪壞死也同樣先由胰液中的脫脂酸卵磷脂溶解、破壞了脂肪細(xì)胞膜后,胰脂酶才能發(fā)揮作用。
急性胰腺炎時(shí)胰酶被激活的原因概括如下。
1.十二指腸壺腹部的阻塞引起膽汁返流(biliary reflux)總膽管和胰管共同開(kāi)口于十二指腸壺腹部,返流的膽汁可進(jìn)入胰管(共道說(shuō)),將無(wú)活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶,再誘發(fā)前述一系列酶反應(yīng)引起胰腺的出血、壞死。引起十二指腸壺腹部阻塞的原因有膽石、蛔蟲(chóng)、暴飲暴食引起的壺腹括約肌痙攣及十二指腸乳頭水腫等。后二種原因也可使十二指腸液進(jìn)入胰內(nèi)。
2.胰液分泌亢進(jìn)使胰管內(nèi)壓升高暴飲暴食,酒精的刺激使胃酸及十二指腸促胰液素secretin分泌增多,進(jìn)而促進(jìn)胰液分泌增多,造成胰管內(nèi)壓增高。重者可導(dǎo)致胰腺小導(dǎo)管及腺泡破裂,放出內(nèi)生性活素,激活胰蛋白酶原等,從而引起胰腺組織的出血壞死。
在急性胰腺炎的實(shí)際發(fā)病上很可能是上述兩種因素的綜合作用,即胰液分泌亢進(jìn)和不全阻塞并存。近年又注意到受細(xì)菌感染的膽汁可破壞胰管表面被覆的粘液屏障,強(qiáng)調(diào)了膽道感染在本病發(fā)生上的重要性。
(一)急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥,主要表現(xiàn)為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死,故又稱急性出血性胰腺壞死(acute hemorrhagic necrosis of pancreas),好發(fā)于中年男性,發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛并可出現(xiàn)休克。
病變
按病變表現(xiàn)不同,可將本病分為急性水腫性(或間質(zhì)性)胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。
1.急性水腫性(間質(zhì)性)胰腺炎較多見(jiàn),約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬,間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死,但無(wú)出血。本型預(yù)后較好,經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅砸认傺住?/P>
2.急性出血性胰腺炎較少見(jiàn)。本型發(fā)病急劇,病情及預(yù)后均較水腫型嚴(yán)重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征,伴有輕微炎癥反應(yīng)。
肉眼觀,胰腺腫大,質(zhì)軟,出血,呈暗紅色,分葉結(jié)構(gòu)模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點(diǎn)狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后,其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸,后者又與組織液中的鈣離子結(jié)合成不溶性的鈣皂而形成。
鏡下,胰腺組織呈大片凝固性壞死,細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清,間質(zhì)小血管壁也有壞死,這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見(jiàn)中性及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。患者如渡過(guò)急性期,則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收,局部發(fā)生纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
臨床病理聯(lián)系
1.休克患者常出現(xiàn)休克癥狀。引起休克的原因可有多種,如由于胰液外溢,刺激腹膜引起劇烈疼痛;胰腺組織及腹腔內(nèi)出血;組織壞死,蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)體中毒等。休克嚴(yán)重者搶救不及時(shí)可以致死。
2.腹膜炎由于急性胰腺壞死及胰液外溢,常引起急性腹膜炎。
3.酶的改變胰腺壞死時(shí),由于胰液外溢,其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見(jiàn)患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高,可助診斷。
4.血清離子改變患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因,近年研究認(rèn)為急性胰腺炎時(shí)胰腺α細(xì)胞受刺激,分泌胰高血糖素(glucagon),后者能使甲狀腺分泌降鈣素,抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離,致使胰腺炎時(shí)因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補(bǔ)充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。