幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp)感染與胃十二指腸潰瘍病有密切聯(lián)系這一事實已為世界范圍的報道所證實，其中與十二指腸潰瘍病尤為相關(guān)�？刂谱p后潰瘍愈合率得到改善，根除該菌后十二指腸潰瘍病復(fù)發(fā)率顯著減少。有關(guān)胃十二指腸潰瘍病Hp感染的治療方面還有許多臨床問題未最后確定，特別是什么要的病人應(yīng)予治療和什么時候給予治療。然而，現(xiàn)已普遍接受以下2種觀點：①判斷治療是否成功應(yīng)在停止抗Hp治療后至少4周復(fù)查Hp狀態(tài)才能肯定，任何早于這一時期的復(fù)查只能檢出感染的暫時性清除，而不是根除，在其后幾個月內(nèi)感染仍有可能復(fù)發(fā)；②一種根除方案只有當其根除率達到80％以上且不引起重要的臨床或生化副作用和細菌的耐藥性時，才被臨床上認可而加以采用。
當前在根除治療中，根除率達到80％以上的方案主要有2種：①鉍鹽—抗微生物藥物聯(lián)合，②質(zhì)子泵抑制劑（PP1)—抗生素聯(lián)合。
1 鉍鹽—抗微生物藥物聯(lián)合
膠體次枸櫞酸鉍（colloidal bismuth subcitrate，CBS)，即三鉀二枸櫞酸鉍（tripotassium dicitrato bismuthate，TDB)，是當前最常用的一種鉍鹽。它是Hp中性的膠體混懸劑，在酸性環(huán)境中沉淀，生成枸櫞酸鉍、氯氧化鉍（BiOCL)、氧化鉍（Bi2O3)和氫氧化鉍[Bi（CH)3]。鉍的劑量常以Bi2O3計算。CBS和粘液中的糖蛋白結(jié)合，抑制胃蛋白酶、乙醛和磷脂酶等，并能刺激內(nèi)源性前列腺素合成。CBS在活體外和活體內(nèi)均有抗Hp性能（MIC≤25mg/L)，可使該菌迅速溶解。鉍系局部活性，可使近胃腔表面的細菌很快發(fā)生結(jié)構(gòu)上的變性，而位于小凹深部的細菌則不受影響。局部的抗微生物作用尚不十分明了。Bi3＋系一種3價陽離子，可以和蛋白質(zhì)巰基結(jié)合。鉍沿細菌的外膜和在周質(zhì)間隙（periplasmatic space)內(nèi)蓄積。在活體外接著出現(xiàn)胞質(zhì)膜 （cytoplasmic membrane)自細胞壁退縮。CBS還能防礙Hp與胃上皮細胞的粘附。再者，鉍可抑制尿素酶、磷脂酶和蛋白水解活性。CBS還可能進入細菌的外膜，并和周質(zhì)間隙內(nèi)存在的酶發(fā)生反應(yīng)。CBS對穩(wěn)定期的細菌性最大。CBS的血液安全范圍是50μg/L～100μg/L。CBS是鉍鹽中溶解度最大者。鉍顆�？稍谖竷�(nèi)吸收。
應(yīng)用CBS時，可遵循以下3個重要的治療原則：①所有已發(fā)表的前瞻性臨床試驗的集成分析（metaanalysis)表明，在根除感染上，應(yīng)用3種藥（成功率82.3％)比2種藥（成功率48.2％)好，2種藥又比單一藥（成功率18.6％)；②治療方案中含甲硝唑、四環(huán)素和鉍鹽者感染根除率最好（＞90.0％)，其次為甲硝唑、阿莫西林和鉍鹽（73.1％)；③療程2周比1周效果好。
對治療的依從性是一個重要問題。每日4次2周療程的三聯(lián)治療意味著病人須服用藥物168粒以上。一個應(yīng)用逐步回歸分析（step－wise regression analysis)的研究表明，依從性是決定治療結(jié)果的最重要因素：如果病人服用藥物超過規(guī)定的60％，治療成功率是96％，而低于60％成功率僅是69％。Hp對抗微生物藥物的耐藥性和其根除效果亦有關(guān)系。研究表明，根除失敗常見于甲硝唑耐藥菌的存在，失敗率為40％～80％。尚未見Hp對TDB和阿莫西林產(chǎn)生耐藥的報道。
三聯(lián)療法的優(yōu)點：原始的三聯(lián)療法方案（鉍＋甲硝唑＋四環(huán)素，鉍＋甲硝唑＋阿莫西林)總的說來根除率最高，只有少數(shù)研究未達到80％這一根除水平。
三聯(lián)療法的缺點：最大缺點是由于其復(fù)雜的給藥方案而招致的值得注意的依從性問題。副作用發(fā)生率高也是一個重要問題。有的作者報道發(fā)生副作用者約有半數(shù)病人，包括惡心、嘔吐、腹瀉、稀糞、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎、便秘、上腹痛、口腔燒灼、金屬味覺、頭痛、頭暈、不適、念珠菌病、過敏等。此外，三聯(lián)療法的根除效能受到細菌對甲硝唑原必開繼發(fā)性耐藥的影響。如果具有耐藥，根除效能顯著降低。
2 PPI—抗生素聯(lián)合
為了克服三聯(lián)療法中對治療依從性和細菌耐藥性的問題，產(chǎn)生了一個不含甲硝唑的二聯(lián)用藥方案：PPI，包括奧美拉唑、蘭索拉唑（lan－soprazole)或潘妥拉唑（pantoprazole)另一種適當抗生素，如阿莫西林、克拉霉素（clarithromycin)或羅紅霉素（roxithromycin)的二聯(lián)給藥，用藥2周。有不少研究結(jié)果表明這一方案的根除率亦可達80％以上。達到80％這一根除標準的用藥方法多是奧美拉唑20mg或更多，每日2次，阿莫西林500mg，每日4次。已經(jīng)證明，奧美拉唑和蘭索拉唑具有內(nèi)在性活體外抗Hp活性，前者的MIC90約為50mg/L～128mg/L，后者約為6.25mg/L。此外，PPI還可借助降低胃內(nèi)酸度甚至增加胃粘膜抗生素濃度而改善對酸敏感的抗生素的抗微生物活性。在一個具有40例活動性十二指腸潰瘍病的前瞻性隨機對照試驗中，對比了奧美拉唑20mg，每日2次＋阿莫西林500mg，每日4次和三聯(lián)療法（鉍、甲硝唑和四環(huán)素)＋雷尼替丁2W的治療效果；二聯(lián)療法和三聯(lián)療法的Hp根除率分別是78.9％和84.2％。仍需較大系列的病例研究來確定其根除效果，然而二聯(lián)療法的主要優(yōu)點可能是對依從性的改善。
PPI—抗生素二聯(lián)療法的優(yōu)點：除上述對依從性的改善外，就是癥狀緩解和潰瘍愈合快，與此同時Hp得到根除。副作用有限或極為輕微。PPI—抗生二聯(lián)療法的缺點：主要是根除率變異性較大，有些研究結(jié)表明根除率達不到80％的水平。
枸櫞酸鉍雷尼替丁（ranitidine bismuth citrate，RBC)是英國葛蘭素（Glaxo)公司最近研制出的一個新型化合物。它是由雷尼替丁和枸櫞酸鉍形成的雷尼替丁的一種新鹽。RBC800mg，含有與雷尼替丁相符的雷尼替丁量和240mgTDB相似的鉍量。RBC的抗胃酸分泌活性與相等量的鹽酸雷尼替丁無顯著區(qū)別�；铙w外研究表明：RBC對Hp的抑菌活性與TDB相似。文獻報道在合并Hp感染的消化不良病人，在接受RBC800mg，每日2次，4周后有62％～77％的病人感染受到抑制或清除。RBC在進餐時服用（非餐前空腹服用)Hp的清除率和根除率可分別提高到100％和25％。這可能和具有殺菌作用的鉍與胃粘膜接觸的時間延長有關(guān)。
每一評定RBC（80mg，每日2次)外加單一或2種抗生素治療2周的多中心、隨機、具有可比性組別的開放研究表明，其對Hp的根除率高達100％。與RBC并用的最佳單一抗生素是阿莫西林500mg，每日4次或克拉霉素250mg，每日4次，根除率可分別達89％和83。這種治療由于只接受2種藥片，依從性要比三聯(lián)治療好得多。
無論應(yīng)用以上哪一種方案，根除Hp感染后再感染并不常見。西方發(fā)達國家的一個研究結(jié)果顯示，在治療后12個月Hp仍為陰性的病人，每年的再感染率為0.44％�，F(xiàn)尚不清楚如此低的再感染率是由于獲得性免疫的存在，還是在發(fā)達社會中獲得再感染的機會小的緣故。
根除Hp感染后對十二指腸潰瘍病長期隨訪的結(jié)果支持感染和潰瘍有聯(lián)系的看法。一個對接受Hp根除治療后7年的63例十二指腸潰瘍病復(fù)查的結(jié)果表明，在感染被成功根除的病人，十二指腸潰瓣復(fù)發(fā)率在此期間顯著低下，38例Hp陰性病人中僅1例復(fù)發(fā)，而25例持續(xù)感染病人中有5例復(fù)發(fā)。再者，35例Hp根除者中有32例（92％)在7年隨訪時Hp仍為陰性。
賈博琦
北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院胃腸科（100034)
