二、鉀的異常
有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見(jiàn)。
�。ㄒ�)低鉀血癥 血清鉀的正常值為3.5～5.5mmol/L。低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見(jiàn)原因有：①長(zhǎng)期進(jìn)食不足。②應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多，使鉀從腎排出過(guò)多。③補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體。④靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失。一般來(lái)說(shuō)，持續(xù)性血清鉀過(guò)低常表示體內(nèi)缺鉀嚴(yán)重。
臨床表現(xiàn) 肌無(wú)力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力，以后延及軀干和呼吸肌。有時(shí)可有吞咽困難，以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。更后可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波（圖3－1)。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變，故不能單純依賴(lài)心電圖改變來(lái)判定有無(wú)低鉀血癥的存在。應(yīng)該注意，病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí)，低鉀血癥的一些臨床表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯；而僅出現(xiàn)缺水、缺鈉所致的癥狀，但在糾正缺水后，由于鉀的進(jìn)一步被稀釋?zhuān)沙霈F(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。缺鉀嚴(yán)重的病人有時(shí)會(huì)發(fā)生多尿，其原因是缺鉀能阻礙抗利尿激素的作用，以致腎失去使尿濃縮的功能。此外，血清鉀過(guò)低時(shí)，K＋由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na＋、H＋交換增加（每移出3個(gè)K＋，即有2個(gè)Na＋和1個(gè)H＋移入細(xì)胞內(nèi))，細(xì)胞外液的H＋濃度降低；而遠(yuǎn)曲腎小管排K＋減少、排H＋增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿)。
圖3-1 低鉀血癥的心電圖變化
一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出低鉀血癥的診斷。心電圖檢查雖有助于診斷，但一般不宜等待心電圖顯示出典型改變后，才肯定診斷。血清鉀測(cè)定常有降低。
治療 應(yīng)盡早治療造成低鉀血癥的,病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失。
臨床較難判定缺鉀的程度。可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步確定補(bǔ)鉀量。血清鉀＜3mmol/L，給K＋200～400mmol，一般才能提高血清鉀1mmol/L。血清鉀為3.0～4.5mmol/L，補(bǔ)給K＋100～200mmol,一般即可提高血清鉀1mmol/L。細(xì)胞外液的鉀總量?jī)H為60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液過(guò)速，血鉀即可在短時(shí)間內(nèi)增高很多，引起致命的后果。補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過(guò)20mmol/h，每日補(bǔ)鉀量則不宜超過(guò)100～200mmol.如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復(fù)血容量。待每小時(shí)尿量超過(guò)40ml后，再?gòu)撵o脈輸給氯化鉀溶液。輸入氯化鉀尚有其他用處。由于低血鉀常伴有細(xì)胞外堿中毒，和鉀一起輸入的CI－可有助于減輕堿中毒。此外，氯缺乏還能影響腎保鉀的能力，故輸給KC1，除可補(bǔ)充K＋外，還可增強(qiáng)腎的保鉀作用，有利于低鉀血癥的治療。完全糾正體內(nèi)缺鉀需時(shí)較長(zhǎng)，病人能夠口服后，可服鉀鹽。
�。ǘ�)高鉀血癥 血清鉀超過(guò)5.5mmol/L時(shí)，即稱(chēng)高鉀血癥。其原因大多和腎功能減退，不能有效地從尿內(nèi)排出鉀有關(guān)。常見(jiàn) 原因有：①進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi))的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等。②腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶)，以及鹽皮質(zhì)激素不足等。③經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等。
臨床表現(xiàn) 一般無(wú)特異性癥狀，有時(shí)有輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等。嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停。高鉀血癥，特別是血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí)，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)（圖3－2)。
圖3-2 高鉀血癥的心電圖變化
診斷 有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn) 一些不能用原發(fā)病來(lái)解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并應(yīng)作心電圖檢查。血清鉀常增高。
治療 高鉀血癥病人有心搏突然停止的危險(xiǎn)，故發(fā)現(xiàn)病人有高鉀血癥后，除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應(yīng)考慮：
1．停給一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。
2．降低血清鉀濃度
�。�1)使K＋暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①靜脈注射5％碳酸氫鈉溶液60～100ml后，繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml。高滲堿性溶液可使血容量增加，K＋得到稀釋?zhuān)质筀＋移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出，有助于酸中毒的治療。注入的Ka＋，也可對(duì)抗K＋的作用。②用25％葡萄糖溶液100～200ml,每3～4g糖加1u胰島素，作靜脈滴注，可使K＋轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)降低血清鉀濃度.必要時(shí)，每3～4小時(shí)重復(fù)給藥。③腎功能不全，不能輸液過(guò)多者，可用10％葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2％乳酸鈉溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時(shí)，每分鐘6滴。
�。�2)應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉，以防發(fā)生糞塊性腸梗阻。也可加10％葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。
�。�3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時(shí)。
3．對(duì)抗心律失常 靜脈注射10％葡萄糖酸鈣溶液20ml。鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解K＋對(duì)心肌的毒性作用。葡萄糖酸鈣可重復(fù)使用。也可用30～ 40ml葡萄糖酸鈣加入靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注。
