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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床專科 > 急診醫(yī)學(xué) > 正文:第三十六章 肝性腦病
    

肝性腦病

  肝性腦病(hepatic encephalopathy)又稱為肝昏迷或門體腦病(portal systemic encephalopathy)。它是指肝病進(jìn)行性發(fā)展,肝功能嚴(yán)重減退,伴有(或)廣泛門體短路時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。

  一、病因、誘因

  肝性腦病的病因分①急性肝性腦。喝绫┌l(fā)性、重癥病毒性肝炎,藥物性肝炎,化學(xué)藥品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎,以及急性妊娠期脂肪肝。②慢性肝性腦。阂娪诟鞣N病因的晚期肝硬化、門-腔吻合術(shù)后、晚期肝癌門靜脈血栓形成以及任何慢性肝病的終末期。

  引起肝性腦病的誘因可歸納為三方面:①增加氨等含氮物質(zhì)及其他毒物的來源,如進(jìn)過量的蛋白質(zhì)、消化道大出血、氮質(zhì)血癥、口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素,使有毒物質(zhì)排出減慢。②低鉀堿中毒時(shí),NH4+容易變成NH3,導(dǎo)致氨中毒,常由于大量利尿或放腹水引起。③加重對(duì)肝細(xì)胞的損害,使肝功能進(jìn)一步減退。例如手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑、某些抗癆藥物、感染和缺氧等。在慢性肝病時(shí),大約半數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)肝性腦病的誘因。

  二、發(fā)病機(jī)制

  迄今為止,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制仍不甚明了。但動(dòng)物和臨床研究表明肝功能衰竭時(shí),許多有毒物質(zhì)不能在肝內(nèi)代謝解毒,或由于門-體短路繞開肝臟直接進(jìn)入體循環(huán),并通過通透性增高的血腦屏障,引起腦病。這些有害物質(zhì)有氨、硫醇、短鏈脂肪酸、過多的芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)以及γ-氨基丁酸等,其中多數(shù)為含氮物質(zhì)。

 。ㄒ)氨、硫醇、短鏈脂肪酸 傳統(tǒng)的氨中毒學(xué)說為眾所周知。血氨增高后易進(jìn)入腦內(nèi),先和α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸,進(jìn)而谷氨酸與氨生成谷氨酰胺。這不僅消耗ATP,且影響檸檬酸循環(huán),減少ATP的形成,導(dǎo)致腦內(nèi)能量代謝的障礙。但單純的氨中毒并不直接引起昏迷,它產(chǎn)生中樞神經(jīng)興奮反應(yīng),表現(xiàn)為過度的運(yùn)動(dòng)和抽搐前狀態(tài),最后才導(dǎo)致昏迷。臨床上,動(dòng)脈血氨濃度和肝性腦病的程度并不都平行,血氨過高本身并不出現(xiàn)肝性腦病時(shí)的腦電圖表現(xiàn)。一些研究表明,由腸道細(xì)菌產(chǎn)生的硫醇在血內(nèi)的濃度與肝性腦病的嚴(yán)重程度有關(guān)。此外,短鏈脂肪酸的增加也加重神經(jīng)癥狀。很可能是氨、硫醇、短鏈脂肪酸在肝性腦病的發(fā)病中起協(xié)同作用。

 。ǘ)氨基酸代謝異常和假性神經(jīng)遞質(zhì)形成 暴發(fā)性肝衰竭時(shí),血漿支鏈氨基酸(BCAA,包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)濃度正常或降低,其余氨基酸濃度增加。慢性肝病時(shí),血漿BCAA的濃度下降,而芳香族氨基酸(AAA,包括苯丙氨酸、酷氨酸、色氨酸)的濃度增高。因?yàn)楦闻K為AAA代謝的主要部位,肝功能減退時(shí),血內(nèi)AAA升高。而BCAA主要在肌肉組織和脂庫(kù)內(nèi)代謝,肝功不全時(shí),其代謝增快,同時(shí)血胰島素濃度升高也促進(jìn)了BCAA的降解,故血內(nèi)BCAA濃度下降。AAA進(jìn)入腦內(nèi)后,起了真性神經(jīng)遞質(zhì)即去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺前體的作用,因而抑制了這些生理性神經(jīng)遞質(zhì)的合成。苯丙氨酸和酷氨酸作為酷氨酸羥化酶的底物互相競(jìng)爭(zhēng),過多的苯丙氨酸抑制了酷氨酸轉(zhuǎn)變成多巴胺和去甲腎上腺素。腦內(nèi)過量的色氨酸也增加5-羥色胺的合成,產(chǎn)生神經(jīng)抑制作用。此外,增多的酷氨酸和苯丙氨酸在腸道內(nèi)、腦內(nèi)均可分別變成鱆胺和β-苯乙醇胺。它們?yōu)榧傩陨窠?jīng)遞質(zhì),與真性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)十分相似,通過競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合于受體部位,但假性神經(jīng)遞質(zhì)所起的作用僅為真性的1%。

  研究表明,以上進(jìn)入腦內(nèi)的氨基酸(又稱為神經(jīng)性氨基酸)與腦內(nèi)谷氨酰胺的增加有關(guān)。而谷氨酰胺是氨進(jìn)入腦內(nèi)后與谷氨酸結(jié)合的產(chǎn)物。因此,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與氨中毒有一定的關(guān)聯(lián)。

  (三)抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)優(yōu)勢(shì)學(xué)說 研究表明,γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)為腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。正常時(shí),GABA儲(chǔ)藏于突觸前神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)。只有當(dāng)它釋放,并與突觸后神經(jīng)元的GABA受體結(jié)合時(shí),方起到抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。肝病嚴(yán)重時(shí),腸菌叢產(chǎn)生大量GABA,卻不能在肝內(nèi)得到進(jìn)一步的代謝,進(jìn)入腦內(nèi)后,引起意識(shí)的改變。肝性腦病時(shí)神經(jīng)抑制的病理生理基礎(chǔ)是抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)增強(qiáng),興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)減弱。其中,抑制性氨基酸主要為GABA,還有甘氨酸等;而興奮性氨基酸為谷氨酸、天門冬氨酸等。

  肝性腦病的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。很可能上述各有害因子的協(xié)同和綜合作用導(dǎo)致發(fā)病(圖36-1),還可能有未知因子。

圖36-1 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

  三、病理生理

  肝性腦病時(shí),不僅中樞神經(jīng)系統(tǒng),而且其他臟器功能也有明顯改變。

 。ㄒ)腦 暴發(fā)性肝衰竭時(shí),81%~99%的患者有腦水腫。慢性肝功能衰竭時(shí),也可發(fā)生腦水腫。這一方面是由于血腦屏障的通透性、滲透性增加,使細(xì)胞外液體增加多,出現(xiàn)血管性水腫。另一方面由于缺氧和毒素的作用,發(fā)生腦細(xì)胞水腫。深度昏迷患者,腦水腫加重。持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng),病變損害越難逆轉(zhuǎn)。

 。ǘ)心、肺 暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病晚期時(shí),心率增快,心排出量增加,周圍血管阻力低,血壓可低于正常。心排出量增加以保證足夠的肝動(dòng)脈血流。但由于肝內(nèi)微循環(huán)的阻塞,使血流在肝內(nèi)、外形成短路,肝血流量并不代償性增多。肝內(nèi)微循環(huán)損害、缺氧為肝功能嚴(yán)重減退的可能機(jī)制。同時(shí),肝功失代償時(shí),肝臟不能代謝內(nèi)源性或外源性的舒縮血管物質(zhì)。腸血管活性肽(VIP)和P物質(zhì)增加,使血管擴(kuò)張,周圍血管阻力下降。進(jìn)而反射性刺激交感神經(jīng),使血內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素增多,導(dǎo)致不合理的血流分布。

  門靜脈與食管周圍、縱隔、氣管甚至肺靜脈可形成交通短路,肺內(nèi)動(dòng)、靜脈也形成短路,患者常有低氧血癥。部分患者的肺血流異常還與高動(dòng)力的周圍循環(huán)有關(guān)。

 。ㄈ)腎 暴發(fā)性肝炎、肝硬化晚期,尤其有大量腹水、消化道出血或合并感染時(shí),不少患者發(fā)生腎功能衰竭,稱為肝腎綜合征(hepato-renal syndrome)或肝性腎病(hepatic nephropathy)。肝腎綜合征與急性腎前性腎功能衰竭很相似,兩者都存在腎灌注下降、尿少、尿鈉排出明顯下降、氮質(zhì)血癥。腎臟本身無明顯組織解剖的異常。但腎前性者對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)好,而肝腎綜合征時(shí)血容量正常甚至高于正常,擴(kuò)容無效。引起腎灌注不足可能與交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的參與有關(guān),更可能由于內(nèi)毒素的作用,使腎血管持續(xù)收縮,腎小球?yàn)V過率下降。

 。ㄋ)電解質(zhì)和酸堿平衡 常見的有低鈉、低鉀,少尿時(shí)出現(xiàn)高鉀。此外,還可有低鎂。低鈉常為稀釋性的,機(jī)體總的可交換鈉增加。近曲小管鈉的吸收增加,同時(shí)醛固酮增加,都造成水鈉潴留。此外,還可能有細(xì)胞膜缺損,使鈉泵受損,細(xì)胞內(nèi)鉀外流,而鈉內(nèi)流,進(jìn)一步使細(xì)胞外鈉濃度下降。應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑時(shí),血鈉可低至110mmol/L。但一般的低鈉發(fā)展慢,機(jī)體可以慢慢適應(yīng)。除利尿劑引起低血鉀外,其他的因素如堿中毒、醛固酮增多、胃腸道丟失鉀均可引起血鉀下降。腎小管酸中毒和低鎂均可導(dǎo)致低鉀血癥。2%的Mg2+存在于細(xì)胞外液,從腎小球?yàn)V過的Mg2+在近曲小管回吸收。肝功能衰竭時(shí),利尿劑阻礙Mg2+再吸收,導(dǎo)致Mg2+丟失。肝功能衰竭時(shí)酸堿平衡失調(diào)呼吸性堿中毒外,低鉀時(shí)可伴有代謝性堿中毒。出現(xiàn)腎功能衰竭則有代謝性酸中毒。乳酸在肝臟內(nèi)代謝,肝功能嚴(yán)重減退時(shí),血乳酸濃度增高,故乳酸性酸中毒并非少見。

  (五)免疫功能 急性和慢性肝功能衰竭時(shí)容易并發(fā)感染。90%網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),包括枯否細(xì)胞,位于肝內(nèi)。嚴(yán)重的肝臟病變使肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能明顯下降。門脈高壓明顯或門-腔短路術(shù)后,肝外門靜脈血內(nèi)細(xì)菌旁開肝臟,直接流入體循環(huán),導(dǎo)致菌血癥,進(jìn)而細(xì)菌可入腹水,或細(xì)菌直接透過腸壁進(jìn)入腹水,引起原發(fā)性腹膜炎。腹水穿刺、內(nèi)鏡檢查、靜脈輸液,導(dǎo)尿等都容易導(dǎo)致各種感染,使預(yù)后兇險(xiǎn)。

  不少肝性腦病患者如晚期肝硬化,或暴發(fā)性肝炎肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害,使肝功能衰竭,臨床上不僅表現(xiàn)為肝性腦病,還有各臟器功能損害,這使臨床表現(xiàn)、診治更為復(fù)雜。

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