2．脊椎骨折 暴力突然使脊柱過度彎曲（伸展者少見)，由于外力與支重的關(guān)系而形成椎體壓縮性骨折，易發(fā)生于脊柱活動(dòng)較大的胸椎下段和腰椎上段。以單個(gè)椎體多見。X線表現(xiàn)為椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓（圖2-1-20)。由于斷端嵌入，所以不僅不見骨折線，反而可見橫形不規(guī)則線狀致密帶。有時(shí)，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)脊椎后突成角、側(cè)移，甚至發(fā)生椎體錯(cuò)位，由于壓迫脊髓而引起截癱。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬，也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫壓也可發(fā)生骨折。
圖2-1-20 腰椎椎體壓縮性骨折示意圖
�。ǘ�)關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)外傷性脫位大都發(fā)生于活動(dòng)范圍大、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶不堅(jiān)強(qiáng)、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。在四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見，而膝關(guān)節(jié)少見，外傷只引起其韌帶撕裂。關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂，有時(shí)還有骨折。成年大關(guān)節(jié)脫位，特別是完全性脫位，征象明確，臨床不難診斷，但仍需X線檢查以了解脫位的情況和有無并發(fā)骨折，這對(duì)復(fù)位治療是重要的。成年小關(guān)節(jié)脫位和骨骺未完全骨化的關(guān)節(jié)脫位，特別是不完全脫位，X線征象不明確，診斷較難，常需加照健側(cè)進(jìn)行比較，才能確診。
各個(gè)關(guān)節(jié)的脫位由于不同關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)和外傷的性質(zhì)與方向而有一定的脫位方向。下邊介紹常見的關(guān)節(jié)脫位：
1．肩關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱，易因外傷而脫位。分為肱骨頭前脫位兩種，以前脫位常見。肱骨頭前脫位時(shí)，常同時(shí)向下移位，位于肩胛盂的下方，稱為盂下脫位（圖2-1-21)。也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下分，分別稱之為喙突下或鎖骨下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折。肱骨頭后脫位少見，只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱骨頭在肩胛盂的后方，正位易漏診。
圖2-1-21 肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折示意圖
2．肘關(guān)節(jié)脫位 較常見，多因肘關(guān)節(jié)過伸引起，常為后脫位。尺骨與橈骨端同時(shí)向肱骨后方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車。少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位。肘關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)骨折。關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴(yán)重，還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷。
（三)椎間盤脫出 椎間盤脫出是慢性損傷的后果。外傷，特別是慢性勞損引起椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核與纖維環(huán)可向后、向兩旁或向前脫出。也可穿破椎體軟骨板而突入椎體。多見于腰椎4～5和骶椎1之間，頸椎次之。向后及后外方突出可壓迫脊髓或脊神經(jīng)而引起癥狀。臨床診斷不難。X線檢查是為了排除其他疾病或?qū)σ呻y病例進(jìn)行診斷和定位。
X線平片可見①椎間隙均勻或不對(duì)稱性狹窄，特別是后寬前窄；②椎體邊緣，尤其是后緣出現(xiàn)骨贅，系因椎間盤退行性變所致。診斷需與臨床資料結(jié)合。此外，脊椎排列變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。髓核向椎體脫出稱為Schmorl結(jié)節(jié)，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，其邊緣在硬化線，可對(duì)稱見于兩個(gè)椎體的上下面，并累及幾個(gè)椎休，多見于胸椎，臨床上多無癥狀。
為了明確診斷或定位，需行脊髓造影或CT或MRI檢查。
�。ㄒ�)化膿性骨髓炎 化膿性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis)常由于金黃色葡萄球菌進(jìn)入骨髓所致。細(xì)菌可經(jīng)①血行感染；②附近軟組織或關(guān)節(jié)直接延伸；③開放性骨折或火器傷進(jìn)入。其中以血行感染最多，好發(fā)于兒童和少年，男性較多。長骨中以脛骨、股骨、肱骨和橈骨多見。臨床表現(xiàn)主要是①發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀；②患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛；③局部紅腫和壓痛。
血行感染時(shí)，細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入骨髓，廣泛地侵犯骨髓和骨皮質(zhì)，常較多停留于近骺軟骨干骺端的骨松質(zhì)部分，形成局部膿腫。因?yàn)樵谏L期，此區(qū)血運(yùn)豐富，末梢血管呈彎曲走行，終支吻合呈網(wǎng)狀血管竇，血流緩慢，細(xì)菌易于在此處停留。膿腫雖可局限化而成為慢性骨膿腫，但病灶常是蔓延發(fā)展，侵犯較廣泛區(qū)域，甚至涉及整個(gè)骨干。蔓延可向①髓腔方向直接延伸；②也可由病灶向外擴(kuò)展，突破干骺端的骨皮質(zhì)，在骨膜下形成膿腫，再經(jīng)哈氏管進(jìn)入骨髓腔。骺軟骨對(duì)化膿性感染有一定的阻力，故在兒童，除少數(shù)病例外，感染一般不能穿過骺軟骨而侵入關(guān)節(jié)。但在成年，由于已無骺軟骨，所以感染可侵入關(guān)節(jié)而引起化膿性關(guān)節(jié)炎。若干骺端位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，則感染可以侵入關(guān)節(jié)。例如股骨上端骨髓炎就常累及髖關(guān)節(jié)。有時(shí)骨膜下膿腫，也可延伸入關(guān)節(jié)。根據(jù)病情發(fā)展，骨髓炎可分為急性和慢性。
1.急性化膿性骨髓炎 在發(fā)病后2周內(nèi)，雖然臨床表現(xiàn)明顯，但骨骼可無明顯變化。如周圍軟組織顯影良好，則可見一些軟組織改變：①肌肉間隙模糊或消失；②皮下組織與肌肉間的分界變模糊；③皮下脂肪層內(nèi)骨出現(xiàn)致密的條紋影，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠外側(cè)者則呈網(wǎng)狀。變化較為廣泛，系軟組織充血、水腫所致，雖無特征，但結(jié)合病史對(duì)早期診斷有一定意義。
發(fā)病2周后可見骨骼的改變。開始在干骺端骨松質(zhì)中出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松，繼而形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干延伸，范圍擴(kuò)大，可達(dá)骨干2/3或全骨干。小的破壞區(qū)融合而成為大的破壞區(qū)。骨皮質(zhì)也遭受破壞。有時(shí)可引起病理性骨折。
由于骨膜下膿腫的剌激，骨皮質(zhì)周圍出現(xiàn)骨膜增生，表現(xiàn)為一層密度不高的新生骨與骨干平行，病程越長，則新生骨越明顯。新生骨廣泛則形成包殼。骨膜增生一般同骨的病變范圍一致。
由于骨膜掀起和血栓動(dòng)脈炎，使骨皮質(zhì)血供發(fā)生障礙而出現(xiàn)骨質(zhì)壞死，沿骨長軸形成長方形死骨，與周圍骨質(zhì)分界清楚，且密度甚高。
總之，急性化膿性骨髓炎主要表現(xiàn)是不同范圍的骨質(zhì)破壞，不同程度的骨膜增生和死骨。雖然是以骨質(zhì)破壞為主，但修復(fù)與骨質(zhì)增生也已開始，在骨質(zhì)破壞周圍有骨質(zhì)密度增高現(xiàn)象。
2.慢性化膿性骨髓炎 是急性化膿性骨髓炎未得到及時(shí)而充分治療的結(jié)果。臨床可見排膿瘺管經(jīng)久不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)，主要是因?yàn)槟撉换蛩拦堑拇嬖�。X線片可見到明顯的修復(fù)，即在骨破壞周圍有骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象。骨膜的新生骨增厚，并同骨皮質(zhì)融合，呈分層狀，外緣呈花邊狀。因此，骨干增粗，輪廓不整，骨內(nèi)膜也增生，致使骨密度明顯增高，甚至使骨髓腔閉塞。雖然有骨質(zhì)修復(fù)、增生，但如未痊愈，則仍可見骨質(zhì)破壞和死骨（圖2-1-13)。因有骨硬化，常需用過度曝光片或體層攝影才能顯示。
慢性骨髓炎痊愈，則骨質(zhì)破壞與死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，骨髓腔溝通。如骨髓腔硬化仍不消失，雖然長期觀察認(rèn)為病變已靜止，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)仍可突然復(fù)發(fā)。
由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌毒力較低或耐藥菌株的增加，典型、嚴(yán)重、長期不愈的慢性骨髓炎已很少見。相反，卻常有多種不典型的X線表現(xiàn)。如感染僅限于骨膜下，則表現(xiàn)為骨膜增生，而無明顯破壞，少數(shù)病例甚至佯似惡性骨腫瘤或其他骨疾病，應(yīng)注意分析鑒別。
3.慢性骨膿腫（Brodie膿腫) 系慢性局限性骨髓炎。大都限于長骨干骺端骨松質(zhì)中。以脛骨上下端和橈骨下端為常見。X線表現(xiàn)為長骨干骺端中心部位的圓形、橢圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍繞以骨硬化帶。破壞區(qū)中很少有死骨，多無骨膜增生，也無軟組織腫脹或瘺管。
4.硬化型骨髓炎 又稱Carre骨髓炎，少見，特點(diǎn)為骨質(zhì)增生硬化，骨膜與骨內(nèi)膜都明顯增生。局部密度很高，致使不規(guī)則的小破壞區(qū)也不能被發(fā)現(xiàn)。骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不整。
�。ǘ�)化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎（Pyogenic arthritis)是較為嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病，常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液到滑膜而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)而致。多見于承受體重關(guān)節(jié)，如髖和膝關(guān)節(jié)，常單發(fā)。
感染自滑膜開始，引起關(guān)節(jié)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔積液。急性期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。此時(shí)化膿病變極易破壞關(guān)節(jié)囊、韌帶而引起關(guān)節(jié)的半脫位或脫位，以嬰兒和兒童的髖關(guān)節(jié)最常見。構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼有明顯骨質(zhì)疏松。
在關(guān)節(jié)內(nèi)膿液中蛋白質(zhì)溶解酶的作用下，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，即引起關(guān)節(jié)間隙的狹窄。由于肉芽組織的增生并侵及骨端，使關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生破壞，以承受體重的部分出現(xiàn)早和明顯。與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢、骨質(zhì)破壞居關(guān)節(jié)面邊緣不同。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生干骺端的骨髓炎。
愈合期，骨質(zhì)破壞停止進(jìn)行，而出現(xiàn)修復(fù)。癥變區(qū)骨質(zhì)增生硬化。骨質(zhì)疏松消失。如軟骨與骨質(zhì)破壞不甚明顯，則關(guān)節(jié)間隙可部分保留，并有一部分功能，嚴(yán)重時(shí)則形成骨性強(qiáng)直。
