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脾破裂

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方,盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù),但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。根據(jù)不同的病因,脾破裂分成兩大類:①外傷性破裂,占絕大多數(shù),都有明確的外傷史,裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多,也可在內(nèi)側(cè)脾門處,主要取決于暴力作用的方向和部位;②自發(fā)性破裂,極少見,且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟;如仔細(xì)追詢病史,多數(shù)仍有一定的誘因,如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

診斷】 返回

  創(chuàng)傷性脾破裂的診斷主要依賴①損傷病史;②臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn);③腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例,臨床表現(xiàn)不典型,腹腔穿刺陰性,診斷一時(shí)難以確定。近年對(duì)診斷確有困難,傷情允許的病例,采用腹腔灌洗、B型超聲、核素掃描、CT或選擇性腹腔動(dòng)脈造影等幫助明確診斷。

  (一)腹腔灌洗 這是一種侵入性檢查,對(duì)損傷臟器不能特異定位,也不能說明損傷的程度。同時(shí)存在少數(shù)假陽性或假陰性結(jié)果。必須結(jié)合臨床及其他檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

 。ǘ)B型超聲 這是一種非侵入性檢查,較常用,能顯示破碎的脾臟,較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。

 。ㄈ)CT檢查 能清楚地顯示脾臟的形態(tài),對(duì)診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。

  (四)核素掃描 可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或γ照相等技術(shù)診斷脾損傷,方法安全。

 。ㄎ)選擇性腹腔動(dòng)脈造影 這是一種侵入性檢查,操作較復(fù)雜,有一定危險(xiǎn)性。但診斷脾破裂的準(zhǔn)確性頗高,能顯示脾臟受損動(dòng)脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。

  應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是脾破裂常合并有其他臟器損傷,如肝、腎、胰、胃、腸等,在診斷和處理時(shí)切勿遺漏。

治療措施】 返回

  60年代以來,隨著免疫學(xué)的進(jìn)展,已認(rèn)識(shí)到脾臟是體內(nèi)最大的淋巴樣器官,是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,在體液免疫和細(xì)胞免疫中起著重要作用。脾臟是產(chǎn)生調(diào)理素(opsonin),血清吞噬作用激素(tuftsin)和備解素(properdin)的重要器官,能有效地過濾和清除侵入血液循環(huán)的病原體。脾切除后人體免疫系統(tǒng)功能的完整性遭到破壞,對(duì)病菌的抵抗能力必然下降,容易發(fā)生嚴(yán)重感染。既往認(rèn)為治療脾破裂的首選方法是全脾切除術(shù),許多教科書也主張不論脾裂傷程度如何均有全脾切除指證。隨著暴發(fā)性脾切除術(shù)后感染(overwhelming postsplenectomy infection-OPSI)主要在兒童的報(bào)道逐漸增多,這一傳統(tǒng)概念受到了挑戰(zhàn)。此外,根據(jù)脾臟的解剖結(jié)構(gòu)和現(xiàn)有止血措施,脾部分切除已可安全進(jìn)行。當(dāng)前脾破裂的處理原則雖仍以手術(shù)為主,但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件,盡可能采用不同的手術(shù)方式,全部或部分地保留脾臟。下列手術(shù)方式可根據(jù)損傷的具體情況選用:

 。ㄒ)脾修補(bǔ)術(shù) 適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血,如效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟,使之能提出至切口外,用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流,用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布?jí)浩然蚍笠灾寡獎(jiǎng)┲敝脸鲅耆V埂?P>  (二)部分脾切除術(shù) 適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力,部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行,切除所有失去活力的脾組織,分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn),切面滲血用止血?jiǎng)┵N敷及熱鹽水紗布?jí)浩戎敝镣耆V,最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

  (三)全脾切除術(shù) 適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。

  適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前準(zhǔn)備對(duì)搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600~800ml血液,血壓和脈搏仍無改善者,提示仍有繼續(xù)活動(dòng)性出血,需在加壓快速輸血的同時(shí)緊急剖腹控制脾蒂?刂苹顒(dòng)性出血后,血壓和脈搏就能很快改善,為進(jìn)一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下,可收集腹腔內(nèi)積血,經(jīng)過濾后回輸補(bǔ)充血容易。

臨床表現(xiàn)】 返回

  脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的刺激為其特征,并常與出血琩和血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克,傷情十分危急;出血量少而慢者癥狀輕微,除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征,不易診斷。隨時(shí)間的推移,出血量越來越多,才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn),繼而發(fā)生休克。由于血液對(duì)腹膜的刺激而有腹痛,衩起在左上腹,慢慢涉及全腹,但仍以左上腹最為明顯,同時(shí)有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛,深呼吸時(shí)這種牽涉痛加重,此即Kehr征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低,提示有內(nèi)出血。

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