便秘(constipation)指的是大便次數(shù)減少和(或)糞便干燥難解,一般兩天以上無(wú)排便,提示存在便秘。但健康人的排便習(xí)慣可明顯不同,如對(duì)一組健康人調(diào)查結(jié)果表明,每天排便一次者約占60%,一天幾次者30%,幾天1次者10%。因此,對(duì)有無(wú)便秘必須根據(jù)本人平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無(wú)困難作出判斷。
根據(jù)排便次數(shù)減少,糞便干結(jié)難解,診斷便秘并不困難。但要明確便秘的原因,除仔細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀和作全身體格檢查外,尚需作如下檢查。
。ㄒ)糞便檢查 仔細(xì)觀察糞便的形狀、大小、堅(jiān)度、有無(wú)膿血和粘液等。糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。
。ǘ)直腸指檢 有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔瘡、狹窄、堅(jiān)硬糞塊堵塞及外來(lái)壓迫、肛門(mén)括約肌痙攣或松弛等。
。ㄈ)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、大腸鏡等內(nèi)鏡檢查 可直接觀察腸粘膜是否存在病變,并可作活組織檢查以明確病變的性質(zhì)。
。ㄋ)胃腸X線檢查 胃腸鋇餐檢查對(duì)了解胃腸運(yùn)動(dòng)功能參考價(jià)值。正常時(shí),鋇劑在12~18小時(shí)內(nèi)可達(dá)到結(jié)腸脾曲,24~72小時(shí)內(nèi)應(yīng)全部從結(jié)腸排出。便秘時(shí)可有排空延遲。鋇劑灌腸特別是結(jié)腸低張雙重造影,對(duì)發(fā)現(xiàn)便秘的病因可能幫助。
。ㄎ)特殊檢查 吞服一定數(shù)量不透X線的膠管碎片作為標(biāo)志物,定時(shí)拍攝腹片,了解到標(biāo)志物在胃腸道內(nèi)運(yùn)行速度及分布情況,以區(qū)分直腸性便秘或結(jié)腸性便秘排糞造影是對(duì)排糞動(dòng)作進(jìn)行動(dòng)靜態(tài)結(jié)合的檢查方法,有助于功能性便秘的診斷。此外尚有直接或結(jié)腸測(cè)壓術(shù),肛腸肌電圖以及經(jīng)肛門(mén)氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。
強(qiáng)調(diào)在診斷明確后,針對(duì)病歷進(jìn)行治療。沒(méi)明確診斷的治療是一種盲目的對(duì)癥治療,有遺漏重要病變、延誤病情,甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤治療的危險(xiǎn)。
有人曾提出慢性便秘的治療目的是:①恢復(fù)正常排便頻率和正常糞便稠度;②解除便秘引起的不適;③維持適當(dāng)?shù)呐疟阋?guī)律而無(wú)需入為的幫助;④緩解可致便秘癥狀的原發(fā)病。要達(dá)到這個(gè)目的不太容易,要求醫(yī)生熟悉排便生理,對(duì)患者便秘的病因、病理生理有深刻的了解,正確運(yùn)用各種治療方法,以及病人的積極配合,但關(guān)鍵仍是準(zhǔn)確診斷。
、逶l(fā)病的治療:對(duì)已查出的原發(fā)病,明確診斷后,采用相應(yīng)的措施進(jìn)行積極的治療。如肛裂可局麻擴(kuò)肛或行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療;結(jié)腸腫瘤則行根治或姑息切除;如系藥物所致便秘,則應(yīng)停服該種藥物或改用他種不致便秘的藥物;精神病、內(nèi)分泌代謝病所致便秘應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療以盡快消除原發(fā)病對(duì)腸道功能的影響等。
、嬉话阒委煟涸谠l(fā)病一時(shí)難以糾正或暫未查出有明顯原發(fā)因素者,以下一般措施對(duì)多數(shù)便秘患者有益。
1.糾正不良飲食習(xí)慣:多食粗纖維含量高的食物,養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。粗纖維能軟化大便,增加糞便量,并刺激結(jié)腸蠕動(dòng),加快結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)。便秘患者定時(shí)口服少量的小麥麩皮,是一種有效而又價(jià)格低廉的療法,但此法不適用于腸道有器質(zhì)性狹窄者。飲水量應(yīng)達(dá)每日3000ml,且不宜多飲茶或含咖啡的飼料,以防利尿過(guò)多。經(jīng)上述治療,因飲食及生活習(xí)慣改變所致的便秘常能迅速緩解。
2.糾正不良排便習(xí)慣:忽視便意是女性便秘患者中常見(jiàn)的現(xiàn)象,作者統(tǒng)計(jì),高達(dá)33%。其中多因早晨忙于家務(wù)、急于趕路上班而來(lái)不及上廁所,部分則為工作中不便離開(kāi)崗位而強(qiáng)忍便意。經(jīng)常忽視便意將影響正常排便反射,導(dǎo)致便秘。坐在便器上看書(shū)看報(bào)是另一種不良排便習(xí)慣,不利于排便反射的連續(xù)進(jìn)行。對(duì)于不習(xí)慣坐式便器者,改為蹲位排便較有利,因蹲位時(shí),肛管直腸角增大,更有利于糞便通過(guò)。對(duì)于習(xí)慣長(zhǎng)期服用瀉劑排便者,應(yīng)立即停止使用瀉劑,在醫(yī)生指導(dǎo)下恢復(fù)正常排便習(xí)慣。
3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣:生活起居要有規(guī)律,要積極參加體育活動(dòng),保持樂(lè)觀的的精神狀態(tài),也可有助于改善消化道的功能。
、缢幬镏委煟嚎捎糜诒忝刂委煹乃幬锖芏,但多數(shù)不適于慢性便秘患者,亦不適宜長(zhǎng)期適用。當(dāng)前,濫用瀉藥的現(xiàn)象較為普遍,造成少少醫(yī)源性便秘,臨床上應(yīng)慎重選用。常見(jiàn)的瀉劑分以下幾類。
1.刺激性瀉劑:系通過(guò)刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌,增加腸道蠕動(dòng)和粘液分泌而發(fā)生作用,常見(jiàn)的有大黃、備瀉葉、酚酞、蓖麻油等。
大黃、番瀉葉含葸醌,由結(jié)腸細(xì)菌水解成活性成分后發(fā)生作用,僅作用于結(jié)腸或遠(yuǎn)端回腸。大黃口服后6~8小時(shí)排出稍軟的大便;番瀉葉服用后8~10小時(shí)引起瀉下,如量大,可因刺激太強(qiáng)引起腹痛及盆腔充血,故月經(jīng)期、妊娠期禁用。蒽醌類可引起“結(jié)腸黑變”,即黑色素沉積在結(jié)腸粘膜,常發(fā)生于用藥4~13個(gè)月后,停止用藥后3~6個(gè)月可消失,一般不會(huì)引起遠(yuǎn)期病變。酚酞口服后在腸內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽,對(duì)結(jié)腸有刺激作用,導(dǎo)瀉較溫和,服藥后4~8小時(shí)排出軟便。部分由膽汁排泄,腸內(nèi)再吸收形成腸肝循環(huán),故一次給藥作用可維持3~4天。蓖麻油口服后至小腸水解,釋放出蓖麻油酸鈉,刺激小腸主動(dòng)分泌過(guò)程,減少糖吸收,促進(jìn)腸蠕動(dòng),服藥后3~5小時(shí)排出稀便。
刺激性瀉劑可引起嚴(yán)重絞痛,長(zhǎng)期服用可致水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)有規(guī)律地使用多年后,可引起“瀉性結(jié)腸”,因難以識(shí)別,常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑,甚至施以其他不當(dāng)?shù)闹委煛?P> 2.機(jī)械性瀉劑:系通過(guò)增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結(jié)腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng),又可分為下幾類:
、披}類瀉劑:如硫酸鎂、硫酸鈉,因口服后不易吸收,使腸腔內(nèi)滲透壓升高,阻止了水分的吸收,致使腸內(nèi)容物積增大,腸道擴(kuò)張而刺激腸蠕動(dòng)。作用較快,口服后0.5~3小時(shí)、直腸給藥后5~15分鐘發(fā)生作用。可用于急性便秘,灌腸則常用于糞便嵌塞,不能長(zhǎng)期使用。腹瀉劇烈者可致脫水。
、婆蛎浶詾a劑(充腸劑):這種制劑含纖維素,吸水后形成柔軟的凝膠,使糞便容易排出,并可刺激腸蠕動(dòng)。服后1至數(shù)天發(fā)生作用,無(wú)全身作用,可以長(zhǎng)期使用,尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時(shí)為宜。小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、車(chē)前子制劑等均屬此類。服用這類制劑時(shí)須注意多飲水;有腸狹窄者,因可引致腸堵塞,應(yīng)慎用。
、擒浕瘎簽楸砻婊罨瘎,能使糞便中的脂肪與水容易混合,并增加腸道分泌,如辛丁酯酸鈉(鈣)。通過(guò)口服,本身不吸收,但可增加其他物質(zhì)的吸收,可能與瀉劑的肝毒性有關(guān)。只宜于短期(1~2周)使用,故不適合用于慢性便秘。
⑷潤(rùn)滑劑:如石蠟油。在腸道中不被消化吸收,可包繞糞塊,使之容易排出;同時(shí)又妨礙結(jié)腸對(duì)水的吸收,故能潤(rùn)滑腸腔、軟化大便,口服后6~8小時(shí)發(fā)生作用。長(zhǎng)期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不應(yīng)與表現(xiàn)活性劑同時(shí)使用,以名增加礦物油的吸收。本品還是從肛門(mén)漏出,引起瘙癢。只能短期使用,不適于慢性便秘。
⑸高滲性瀉劑:因高滲性作用,增加腸腔內(nèi)壓,刺激腸蠕動(dòng)。甘油直接注入直腸后,由于高滲透壓刺激直腸壁引起排便反射,兼有潤(rùn)滑作用,幾分鐘內(nèi)可引起排便。乳果糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌代謝為低分子時(shí)的酸,降低結(jié)腸pH值,增加腸蠕動(dòng)。
、势渌麨a劑:曾使用過(guò)的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、巴豆、硫磺等,現(xiàn)已不用。
處理便秘病人時(shí),應(yīng)熟悉上述瀉劑的作用,合理用瀉。一般來(lái)說(shuō),慢性便秘以膨脹性瀉劑為主,僅在必要時(shí)再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤(rùn)滑劑等,但不要超過(guò)1周;如超過(guò)1周仍不能糾正便秘,應(yīng)仔細(xì)尋找病歷。凡有長(zhǎng)期濫用刺激性瀉劑者,必須逐漸停用,并加服膨脹性瀉劑。作者曾多次處理長(zhǎng)期濫用各種瀉劑者,停藥后用服麩皮制劑,同時(shí)多飲水,逐漸恢復(fù)規(guī)律排便,此過(guò)程中,可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑,以幫助平穩(wěn)過(guò)渡。
不少患者自行或按醫(yī)囑長(zhǎng)期、連續(xù)服用各種瀉劑,其實(shí),一次用瀉劑將結(jié)腸完全排空后,需3~4天結(jié)腸才能重新充滿,因此,連續(xù)用藥是不妥當(dāng)?shù)。一般瀉劑口服后需6~8小時(shí)發(fā)生作用,故較合理的服藥時(shí)間應(yīng)為睡前,這樣,次晨起床后或早餐后排便,更符合生理。
㈣灌腸:主要適應(yīng)癥是術(shù)前腸道準(zhǔn)備、糞便嵌塞、急性便秘。溫生理鹽水較為適宜,因其對(duì)腸道刺激小。而肥皂水因?qū)Y(jié)腸粘膜刺激太大,應(yīng)避免使用。另外,經(jīng)常灌腸是產(chǎn)生依賴性,應(yīng)予注意。
、橥饪浦委煟和饪浦委煹倪m應(yīng)癥主要是結(jié)腸、直腸、肛管器質(zhì)性或功能性病變所引起的便秘。
1.結(jié)腸阻塞:由于以往的常規(guī)檢查手段即能容易地明確此類病變,從而及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施,恢復(fù)結(jié)腸的暢通,消除便秘癥狀。
2.直腸肛管出口阻塞:
、肛管狹窄、肛裂、痔可分別作相應(yīng)的外科處理,注意必須保護(hù)肛管組織,以免術(shù)后造成新的狹窄。
、浦蹦c內(nèi)套疊(rectal intussusception)。
、直腸前突(rectocele):在女性中十分常見(jiàn),但僅部分病人有便秘癥狀,而且直腸前突的深度與排便困難的程度并無(wú)明顯的平行關(guān)系。這提示,發(fā)現(xiàn)直腸前突不等于發(fā)現(xiàn)了便秘的真正病因。據(jù)作者研究的結(jié)果,直腸前突只是盆底松弛所引發(fā)的諸多臨床表現(xiàn)中的一種表現(xiàn)形式,而且相當(dāng)多的腸道慢轉(zhuǎn)動(dòng)型便秘患者也有明顯的直腸前突。只有經(jīng)過(guò)反復(fù)、周密的檢查,排隊(duì)了腸道慢轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)外括約肌、盆底肌功能失常和直腸內(nèi)套疊以及濫用瀉藥的影響后,再經(jīng)1~3個(gè)月嚴(yán)格的保守治療,確定直腸前突是引起出口阻塞癥狀的主要原因,而且保守治療不能解除癥狀時(shí)施行直腸前突修補(bǔ)手術(shù)才能獲得預(yù)期的效果。如果僅憑某些檢查便急于手術(shù)治療,很難得到可靠的遠(yuǎn)期療效。
、扰璧庄d攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome)和恥骨直腸肌綜合征(puboreetalis syndrome):都是因盆底。M紋肌)在排便時(shí)不能松弛,甚至反而收縮,以致封閉盆底出口,引起排便困難的綜合征。兩征在病因、診斷、治療等方面都還有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。以往認(rèn)為,兩征的主要區(qū)別是后者有恥骨直腸肌肥大,故一段時(shí)間內(nèi)曾采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)、切斷術(shù)治療此類疾患,但遠(yuǎn)期療效均不理想,目前,多傾向采用生物反饋療法以訓(xùn)練病人排便時(shí)松弛盆底肌,堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練,獲得了較好的療效。作者對(duì)上述兩綜合征進(jìn)行了研究以后,認(rèn)為這一類疾病的發(fā)病原因可能與潛在的先天異常有關(guān)。兩種綜合征可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。其臨床的共同特征是排便時(shí)盆底橫紋肌反射性弛緩功能失常,導(dǎo)致盆底肌、外括約肌整體反常收縮,而在安靜及盆底收縮時(shí)無(wú)明顯異常,故建議統(tǒng)一改稱為“盆底失馳緩綜合征”(unrelaxed pelvic floor syndrome)。由于迄今為止還不能從解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)方面證實(shí)后一綜合征的病理變化僅發(fā)生在恥骨直腸肌,而作者對(duì)多例此類患者進(jìn)行恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、外括約肌同步肌電測(cè)量,均證實(shí)系同步反常放電,因此,“恥骨直腸肌綜合征”一名不妥建議放棄。單獨(dú)切除或切斷恥肌直腸肌不能改變產(chǎn)生盆底及外括約肌整體反常收縮的病理生理機(jī)制,而且,手術(shù)造成的損療法治療此類患者,其中年輕患者便秘癥狀緩解。作者認(rèn)為,以過(guò)類患者應(yīng)首先采用生物反饋療法,并配合其他能緩解排便困難的措施如高纖維膳食等,以盡力恢復(fù)正常排便反射。下列幾項(xiàng)可列為手術(shù)指證:①直腸指診捫及盆底肌顯著肥大并導(dǎo)致肛管狹窄,后方直腸呈袋狀后突;②肛腸動(dòng)力學(xué)檢查,肛管功能長(zhǎng)度有感于5~6cm,而內(nèi)括約肌功能正常;③盆底肌電圖檢查,盆底橫紋肌有超過(guò)正常值上限的病理多相波,并有確定的模擬排便時(shí)反常放電;④腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢查有明顯的排出功能失代償,即標(biāo)志物潴留于直腸壺腹;⑤長(zhǎng)期(至少有感于3個(gè)月)嚴(yán)格的保守治療無(wú)效,病人極其痛苦者。因后方肌部分切除術(shù)能縮短肛管長(zhǎng)度,減少排便阻力,在設(shè)計(jì)合理、操作細(xì)致的前提下,可作為本征后期的一種姑息療法。其橫紋肌切除程度以使術(shù)后肛管功能長(zhǎng)度不少于3cm為妥。
3.內(nèi)臟神經(jīng)病變:
、先天性巨結(jié)腸:而短段先天性巨結(jié)腸患者,可采用強(qiáng)力擴(kuò)肛或肛管直腸平滑肌切除術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道該法療效較好,且可同時(shí)達(dá)到診斷和治療兩個(gè)目的。手術(shù)要點(diǎn):于肛管后方,從粘膜下向上切除約1cm寬,6~10cm長(zhǎng)之內(nèi)括約肌和直腸平滑肌肌條,然后縫合創(chuàng)口。
、铺匕l(fā)性巨結(jié)腸:其臨床與X線表現(xiàn)為類似于“短段巨結(jié)腸”。其病因可能是獲得性的,但也不能排隊(duì)先天因素。其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為兩次排便間的間歇期極長(zhǎng),一次可排出大量干硬糞塊并伴有排便疼痛。但患者一般情況較好。常規(guī)檢查,腹部可捫及糞塊,直腸中有大量干硬便。水溶性造影劑行直腸造影可見(jiàn)直腸顯著擴(kuò)大。其與短段巨結(jié)腸相鑒別要點(diǎn)有二:①肛管直腸抑制反射存在(但要注意,因直腸擴(kuò)大,擴(kuò)張直腸之氣囊須足夠大以觸及腸壁,以免導(dǎo)致假陰性);②無(wú)肌間神經(jīng)叢異常,行腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢查時(shí),可見(jiàn)標(biāo)志物潴留于直腸。治療以灌腸并保持直腸空虛為主,必要時(shí)可酌和硫酸鎂口服。保守治療無(wú)效者,可行內(nèi)括約肌部分切除術(shù),或肛管直腸平滑肌切除術(shù)甚至Duhamel手術(shù)。
、墙Y(jié)腸無(wú)力:即特發(fā)性慢轉(zhuǎn)運(yùn)型便秘,其外科治療至今仍是一個(gè)困難的問(wèn)題。所謂結(jié)腸無(wú)力,是指結(jié)腸外觀正常,但全腸道通過(guò)時(shí)間大大延長(zhǎng)。雖然有不少作者報(bào)道用結(jié)腸切除術(shù)治療本型便秘取得了較好的效果,但是,外科醫(yī)生通常都不愿意切除外觀正常的結(jié)腸。有報(bào)告說(shuō)此類便秘患者的結(jié)腸有明顯的內(nèi)臟神經(jīng)異常,但是,由于難于事先確定這種異常的范圍,空間應(yīng)切除多少腸管才算合適則難以肯定。據(jù)國(guó)外作者的經(jīng)驗(yàn),結(jié)腸無(wú)力發(fā)生于哪一部分,則切除部結(jié)腸便能糾正便秘。如結(jié)腸無(wú)力發(fā)生于左結(jié)腸,則左半結(jié)腸切除可解除便秘,如結(jié)腸無(wú)力發(fā)生于全結(jié)腸,則需行全結(jié)腸切除,回腸直腸吻合術(shù)。
、曛嗅t(yī)中藥治療:中醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的治療歷來(lái)強(qiáng)調(diào)需從整體出發(fā),針對(duì)病因,調(diào)節(jié)飲食、越劇、情志,遵照“保胃氣、存津液”原則,合理用藥。反對(duì)濫用瀉劑,傷氣耗液。仲景在《傷寒論》中就反復(fù)強(qiáng)調(diào),陽(yáng)明病有大病,并非都可寒下,若腸中津液虧耗,此時(shí)大便雖硬亦不可攻,只宜外導(dǎo)或潤(rùn)下通便,設(shè)“陰明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,雖硬不可攻之”以訓(xùn)后人。但仍有不少醫(yī)者治病不求甚解,見(jiàn)便秘之癥便處以承氣湯攻之,殊不知“承氣本為逐邪,非專為結(jié)糞而設(shè)”。只有體內(nèi)滯留有害物質(zhì)如熱邪,宿食、瘀血、痰飲、食物或藥物中毒時(shí),為宜因勢(shì)利導(dǎo),通過(guò)瀉下驅(qū)邪而出。而慢性便秘是津液虧、氣機(jī)郁、脾腎虛的結(jié)果,因此,斷無(wú)攻下必要。
1.調(diào)節(jié)飲食起居便秘的基本治療方法。中醫(yī)非常重視便秘的飲食療法,主張便閉癥狀一旦解除,即應(yīng)以“谷肉果萊,食養(yǎng)盡之”,常用的食物有:黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、土瓜根汁、葵子、阿膠、蜂蜜、牛奶、牛酥、羊酥等,這些食物性滑質(zhì)潤(rùn),營(yíng)養(yǎng)豐富,尤適合于老人、產(chǎn)婦、兒童、患者的便秘。絕大多數(shù)習(xí)慣性便秘通過(guò)高速飲食起居,增加活動(dòng)量和糾正依靠瀉藥排便,都能恢復(fù)正常排便,只有很少患者通過(guò)藥物加以治療。
2.辯證用藥是中醫(yī)治療慢性便秘的最大特點(diǎn),反對(duì)見(jiàn)秘便瀉的單純處理,這樣才能靈活妥貼,無(wú)后遺諸癥。常用的治療有:
、旁鏊兄鄯ǎ杭醋剃庰B(yǎng)血,增液潤(rùn)腸法!夺t(yī)宗必讀》說(shuō):“老年津液干枯婦人產(chǎn)后亡血及發(fā)汗利小便,病后血?dú)馕磸?fù),皆能秘結(jié),法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)氣血,使津液生則自通!辈⒅赋觯骸按祟惐忝卣`用硝黃利瀉,多致不救,而巴豆、牽牛,其害更速。宜八珍湯加蘇子、橘紅、杏仁蓯容,倍用當(dāng)歸!弊髡咭四物湯加肉蓯蓉、何首烏、阿膠為本法主方,陰虛加貞子、鎖陽(yáng)、天冬;血虛加黑芝麻、桑椹子;腸燥津枯加大麻仁柏子仁、蜂蜜;氣滯加枳殼、厚樸;血虛有熱加地栓、槐角、黃芩,治療多例,皆取得了滿意效果。
、评須忾_(kāi)秘法:即順氣行滯,升清降濁,開(kāi)上竅,通下竅,“提壺揭蓋”之法。適應(yīng)于氣機(jī)郁滯便秘。前人多和六磨湯(檳榔、沉香、木香、烏藥、枳殼、大黃)為主方,但方中大黃損傷津液,大便更秘;故當(dāng)以局方蘇子降氣湯(蘇子、半夏、前胡、厚樸、橘紅、當(dāng)歸、甘草、肉桂或沉香)為主方,可加萊菔子、栝樓、枳殼、杏仁。
、且嫫⒀a(bǔ)腎法:即補(bǔ)益脾腎,培本通便法。腎主五液、脾主散精,腎在下而主氣化,脾居中而司運(yùn)輸,津液充,氣化行,則大便調(diào)暢。脾失輸布過(guò)化,腎失溫煦滋潤(rùn),則大便秘結(jié),故益脾補(bǔ)腎法是治療頑固性便秘的大法。脾虛中氣不足,無(wú)力宣導(dǎo)大腸的氣虛便秘,可用補(bǔ)中益氣湯增當(dāng)歸尾,加肉蓯蓉、威靈仙。腎陰虛中津虧可用六味地黃湯加麥冬、懷牛膝、肉蓯蓉、黑芝麻。腎陽(yáng)虛氣化失職可用濟(jì)川煎加半硫丸。作者通常用自擬運(yùn)腸通便湯治療頑固性便秘,方藥:肉蓯蓉15g,懷牛膝10g,熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)各15g,威靈仙10g。本方雙補(bǔ)脾腎,不燥不寒,以加強(qiáng)脾腎對(duì)在腸宣導(dǎo)運(yùn)化,推動(dòng)排便,故命名為運(yùn)腸通便湯。對(duì)老年、久病、產(chǎn)衙及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用,故命名為運(yùn)腸通便湯。對(duì)老年,久病、產(chǎn)后及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用,虛中夾實(shí),腹脹結(jié)甚者可加萊菔子、厚樸各10g。脾腎陽(yáng)虛,腹冷便結(jié)者,加韭萊子、葫蘆巴各10g。
胡伯虎近年來(lái)采用蓯容通便口服液治療便秘取得了較好療效,對(duì)虛型慢性便秘和習(xí)慣性便秘有肯定療效。服藥后排出成型軟便,通便作用主要是滋陰初腎,潤(rùn)腸通便。
排便的過(guò)程大致分為兩個(gè)步驟:①糞便向直腸推進(jìn):在正常情況下腸道總?cè)鋭?dòng)每天發(fā)生3~4次,使糞便迅速進(jìn)入直腸,擴(kuò)張并刺激直腸粘膜,引起排便反向;②直腸的排空:當(dāng)糞便充滿直腸后即發(fā)生便意。排便動(dòng)作受到大腦皮層和腰骶部脊髓內(nèi)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié),通過(guò)直腸收縮、肛門(mén)括約肌松弛、腹肌及膈肌收縮而將糞便排出肛門(mén)。腸的總?cè)鋭?dòng)常常由胃-結(jié)腸反射引起,故排便常發(fā)生于進(jìn)食之后。
因影響排便過(guò)程而發(fā)生便秘的因素有許多,其中重要的有:進(jìn)食過(guò)少、食品過(guò)于精細(xì)缺乏殘?jiān)、幽門(mén)或腸道梗阻、結(jié)腸張力過(guò)低、乙狀結(jié)腸過(guò)度的和不規(guī)則的痙攣性收縮;以及腹肌、膈肌、肛提肌及(或)腸壁平滑肌收縮力減弱等。
便秘的分類按病程或起病方式可分為急性和慢性便秘;按有無(wú)器質(zhì)性病變可分為器質(zhì)性或功能性便秘;按糞便塊積留的部位可分為結(jié)腸和直腸便秘。結(jié)腸便秘是指食物殘?jiān)诮Y(jié)腸中動(dòng)進(jìn)過(guò)于遲緩,而直腸便秘是指糞便早已低達(dá)直腸,但滯留過(guò)久而未被排出,故又稱為排便困難。此外,還可按病因分類。下面主要討論器質(zhì)性和功能性便秘。
。ㄒ)器質(zhì)性便秘
1.直腸和肛門(mén)病變 直腸炎、痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、腫瘤疤痕性狹窄等。
2.結(jié)腸病變 良惡性腫瘤、腸梗阻、腸絞窄、結(jié)腸憩室炎、特異性(如腸結(jié)核、阿米巴腸病)與非特異性炎癥(克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎),腸粘連等。
3.肌力減退 腸壁平滑肌、肛提肌、膈肌或(和)腹壁肌無(wú)力、老年、慢性肺氣腫、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、多次妊娠、全身衰竭、腸麻痹等,由于肌力減退而使排便困難。
4.內(nèi)分泌、代謝疾病 甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí),腸肌松弛、張力減低;甲狀腺功能減退和垂體前葉功能減退時(shí)腸的動(dòng)力減弱;尿崩癥伴失水、糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變,硬皮病等,均可出現(xiàn)便秘。
5.藥物和化學(xué)品 嗎啡和阿片制劑;抗膽堿能藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥及抗憂郁藥;次碳酸鉍、苯乙哌啶以及氫氧化鋁等,均可引起便秘。
6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 截癱、多發(fā)性神經(jīng)根炎等累及支配腸的神經(jīng)、先天性巨結(jié)腸等可發(fā)生便秘。
。ǘ)功能性便秘
1.單純性便秘
(1)進(jìn)食過(guò)少或食品過(guò)于精細(xì),缺乏纖維,對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。
(2)排便習(xí)慣受到干擾,由于精神因素、生活規(guī)律改變、長(zhǎng)途旅行等未能及時(shí)排便。
(3)濫用強(qiáng)瀉藥,使腸道的敏感性減弱,形成對(duì)瀉藥的信賴性。
2.腸道易激綜合征 便秘是本征的主要表現(xiàn)之一,是由胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)障礙所致。
排便是一個(gè)復(fù)雜的生理運(yùn)動(dòng)過(guò)程,有多個(gè)系統(tǒng)參加,受多種因素影響。消化道自身病變可以引起便秘,其他系統(tǒng)病變也可以通過(guò)影響消化道的結(jié)構(gòu)與功能而引起便秘。
病理生理:一般認(rèn)為,由于內(nèi)容物在小腸通過(guò)的時(shí)間僅占全腸道通過(guò)時(shí)間的一小部分(約10%),故小腸通過(guò)時(shí)間在便秘的病理過(guò)程中不占重要位置。有人曾對(duì)慢性便秘患者的小腸通過(guò)時(shí)間作過(guò)研究,發(fā)現(xiàn)有輕度的延長(zhǎng)。有便秘癥狀的甲狀腺功能低下的患者,經(jīng)治療后,其小腸通過(guò)時(shí)間縮短。
小腸內(nèi)容物到達(dá)結(jié)腸后,便成為結(jié)腸菌群的培養(yǎng)基,使菌群大量繁殖,其量可達(dá)結(jié)腸固形物的一半,并與其他成分一起,構(gòu)成糞便,以每小時(shí)約5cm的速度,緩慢向遠(yuǎn)端移動(dòng)。
結(jié)腸結(jié)構(gòu)與功能直接影響結(jié)腸運(yùn)動(dòng),因而與便秘的關(guān)系十分密切。影響結(jié)腸平滑肌結(jié)構(gòu)的疾病可引起便秘,并可能與某些巨結(jié)腸的形成有關(guān)。這類疾病常導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞數(shù)量的減少,而代之以纖維化,使結(jié)腸壁變薄,動(dòng)力下降。影響結(jié)腸功能的因素尤多,包括結(jié)腸的蠕動(dòng)方式、結(jié)腸內(nèi)壓力的改變、神經(jīng)系統(tǒng)、激素、調(diào)節(jié)肽等。
近年來(lái),腸壁神經(jīng)叢的重要性受到人們的重視,被稱為“腸腦”。除大家熟知的先天性巨結(jié)腸外,一些作者陸續(xù)報(bào)道了特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸,甚至一些沒(méi)有巨結(jié)腸外觀的便秘患者,其結(jié)腸切除標(biāo)本,顯示有明顯的腸肌間神經(jīng)叢異常。
結(jié)腸粘膜的吸收功能和結(jié)腸容積的大小,也與便秘有密切關(guān)系。吸收功能直接影響腸內(nèi)容物的性狀,結(jié)腸腸腔容積也可影響糞便的運(yùn)行方式。
平時(shí),固態(tài)糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸甚至降結(jié)腸中,當(dāng)乙狀結(jié)腸或更近端的結(jié)腸收縮時(shí),可將糞便驅(qū)入直腸,引發(fā)排便反射。
直腸平時(shí)一般呈空虛狀態(tài),直腸瓣以及恥骨直腸肌收縮形成的肛管直腸角,可阻止糞便進(jìn)入直腸肛管。少數(shù)人直腸中可存有少量糞便,但不引起便意。當(dāng)上方結(jié)腸收縮將糞便以一定的量和一定的速度驅(qū)入直腸時(shí),可引起兩方面的變化:一方面,進(jìn)入直腸的糞便對(duì)直腸產(chǎn)生機(jī)械性擴(kuò)張,使直腸內(nèi)壓升高,通過(guò)直腸壁內(nèi)反射,使內(nèi)括約肌弛緩、張力下降,肛管壓力降低,這種反射呈容量依賴性和速度依賴性,即指在一定范圍內(nèi),進(jìn)入直腸的糞便的量越大,速度越快,內(nèi)括約肌弛緩的幅度就越大、越快。與此同時(shí),盆底肌、外括約肌則反射性收縮,刺激于分布盆底的排便感受器,沖動(dòng)至大腦皮層產(chǎn)生便意,并引起直腸平滑肌解除其張力收縮,使盆底諸肌、恥骨直腸肌、外括約肌松弛,盆底下降呈漏斗狀,肛管直腸角變大,肛管壓力下降;同時(shí),直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸反射性收縮使腸管縮短,腸腔內(nèi)壓增高;因便意得以順利排出。如環(huán)境不允許排便,則盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌主動(dòng)收縮,不讓糞便進(jìn)入肛管,同時(shí),直腸、結(jié)腸亦適應(yīng)性松弛,直腸內(nèi)壓下降,便意逐步解除,如仍不理會(huì)便意,糞便將在直腸逆蠕動(dòng)下返回上方結(jié)腸。上述排便反射過(guò)程的任何環(huán)節(jié)受到干擾,都將破壞這一反射,引起排便障礙。
便秘患者中,缺乏便意是最常見(jiàn)的主訴之一。其中,部分患者是因直腸壺腹容積過(guò)大,不能感覺(jué)正常容量的糞便的刺激;而更多的患者則是由于長(zhǎng)期忽視便意,而導(dǎo)致直腸感染功能的逐步降低。
內(nèi)括約肌弛緩功能障礙是引起出口阻塞的原因之一,其典型代表是先天性巨結(jié)腸,以遠(yuǎn)疫直腸張力性收縮和內(nèi)括約肌不能反射性弛緩為特點(diǎn)。在由其他原因引起的內(nèi)括約肌功能失常如肛裂患者中,內(nèi)括約肌的靜息壓力升,但肛腸抑制反射存在。
若盆底橫紋肌及外括約肌排便時(shí)不能松弛,將使肛管直腸角不能變大,盆底出口不能放開(kāi),是造成出口阻塞性便秘的常見(jiàn)原因之一,其病因至今尚未闡明。
另外,某些能明顯影響腹壓升高的疾患或狀態(tài),也能導(dǎo)致排便動(dòng)力的減少,而影響正常排便。
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便秘本身不是一種獨(dú)立的疾病,而是可由多種疾病在消化道表現(xiàn)出來(lái)的一組癥狀,故有便秘癥狀的患者,其臨床表現(xiàn)可從下面三方面加以認(rèn)識(shí)。
、鍖(dǎo)致便秘的原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn):如大腸癌可有粘液血便、腫塊;慢性腸套疊可有腹痛、包塊;肛裂可有排便疼痛、鮮血便;脊髓腫瘤可有神經(jīng)定位體征;甲狀腺功能低下可有畏冷、粘液水腫等。
㈡排便障礙的表現(xiàn):
1.自然便次少,少于每周3次,糞便量少,自然排便間隔時(shí)間延長(zhǎng),并可逐漸中重。
2.排出困難?煞譃閮煞N情形。一種為糞便干硬,如板粟狀,難以排出;另一種情形是糞便并不干硬,亦難以排出。有的患者自覺(jué)肛門(mén)上方有梗阻感,排便用力越大,這種梗阻感越強(qiáng)烈,迫使患者過(guò)度用力,甚至大聲呻吟,十分痛苦。部分女患者有糞塊前沖感,自覺(jué)糞塊不向肛門(mén)方向下降,則是向陰道方向前沖;有經(jīng)驗(yàn)者用手指伸入陰道,向后壁加壓,可使糞塊較易排出。部分患者覺(jué)直腸內(nèi)脹滿,尾骶部疼痛,排便不全,用手指、紙卷、肥皂?xiàng)l插入肛門(mén)后可使排便較為容易。上述癥狀稱為出口阻塞癥群。這些患者中,多數(shù)(占90.0%)有正常直腸型便意,且便意頻繁,每次排便時(shí)間延長(zhǎng),平均為23±16分鐘,最常者每次排便達(dá)2小時(shí)。
、绨榘l(fā)癥狀。除前述原發(fā)病的特征性表現(xiàn)外,對(duì)于那些常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的患者,常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀腹脹、腹痛、口渴、惡心、會(huì)陰脹痛。多數(shù)患者均有心情煩躁,部分患者還有口苦、頭痛、皮疹等。少數(shù)患者表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì),個(gè)別有自殺傾向。
從中醫(yī)學(xué)的角度來(lái)分,作者認(rèn)為慢性便秘證主要有津液不足、氣機(jī)郁滯、脾腎雙虛三癥。
、褰蛞翰蛔阕C:多由產(chǎn)后失血,發(fā)汗利小便或數(shù)下傷陰,恣飲酒漿,過(guò)食辛熱,致腸道燥熱,或感受風(fēng)熱燥火之邪,或傷寒熱病傷津,或素體陽(yáng)盛,飲水不足,血虧陰虛皆可導(dǎo)致腸道津液不足,失去對(duì)糞便后的濡潤(rùn)滑利,形成津液不足便秘證。該證特點(diǎn)是排出澀滯,糞塊成塊,色多褐黑,味臭量少,3~5日一行,伴有口臭唇瘡,舌干口燥,頭昏頭痛,小便短赤,心煩易怒,五心煩熱,心悸失眠,消瘦貧血,食少腹脹,舌紅少津,脈象細(xì)數(shù)等。前人所謂陰虛、血虛、津竭、陽(yáng)結(jié)便秘,最終皆導(dǎo)致津虧液損,因津液不足而糞結(jié),故皆可歸之于津液不足證。
、鏆鈾C(jī)郁滯證:多由情志不舒,悲傷憂思,忽視定時(shí)排便,久臥少動(dòng)或久臥病訂,進(jìn)食過(guò)少,致氣機(jī)郁滯,不能宣達(dá),傳導(dǎo)失職,糟粕內(nèi)停而成。痔瘺、肛裂患者,久忍大便不泄,致通降失常,亦是形成本證的常見(jiàn)原因。本證的特點(diǎn)是“氣內(nèi)滯而物不行”。糞便雖不結(jié)燥,但排出困難,雖感腹脹,肛門(mén)下墜,但蹲廁后無(wú)糞便,或排不干凈,或排出后仍感墜脹。伴有胸脅痞滿,納食減少,頭重昏悶,倦怠身困,腹脹腸鳴,屁多,喛氣,苔多薄膩,脈象弦大等。肺失清蕭,胃失和降,肝失條達(dá),脾失運(yùn)化,俱能導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。濕困中焦,風(fēng)中大腸,亦可使所化失于宣達(dá),傳導(dǎo)遲緩,而為便秘。前人所謂氣秘、風(fēng)秘、濕秘,多屬此證。
㈢脾腎雙虛證:多由久服瀉劑,苦寒作脾,房勞過(guò)度,精虧腎虛,致脾虛氣弱傳送推導(dǎo)無(wú)力,腎虛精耗不能蒸化津液,溫潤(rùn)腸道,使糞便當(dāng)出不能出而成。其特點(diǎn)是糞蓄腸間而無(wú)便意,雖有便意而努掙乏力,便出十分艱難,排時(shí)汗出短氣,便后疲乏不堪。伴有頭眩耳鳴,氣喘心悸,腰酸背痛,腹脹喜暖,小便清長(zhǎng),納呆食少,排便需長(zhǎng)期依賴瀉劑,不服瀉劑就數(shù)日不行,舌淡苔厚膩,脈虛等癥。
、弩w格檢查:
1.必須按診斷學(xué)要求進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查。既不可認(rèn)為便秘是小毛病而馬虎對(duì)待,以致遺漏重要病變,也不要把便秘的診斷視為難題,動(dòng)輒使用復(fù)雜檢查手段,而忽視了一般常規(guī)檢查,使本來(lái)可以較容易發(fā)現(xiàn)的病變不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但是,對(duì)多數(shù)慢性便秘患者來(lái)說(shuō),由于病程很長(zhǎng),過(guò)去所作的檢查也很多,腹部體征常不很明顯。
2.肛門(mén)直腸檢查:
、乓曉\:有無(wú)肛裂、瘺口、痔脫垂、肛周炎癥、血跡等。囑患者作排便動(dòng)作,有會(huì)陰下降者可見(jiàn)盆底以肛門(mén)為中心明顯向下突出;再囑收縮肛門(mén),盆底支配神經(jīng)嚴(yán)重受損者,收縮能力減弱或消失。
、浦蹦c指診:切忌粗暴,應(yīng)充分潤(rùn)滑指診指及患者肛門(mén),以使檢查無(wú)痛,盡量減少對(duì)肛管直腸生理狀態(tài)的干擾。正常肛管可容一指通過(guò),張力中等,囑患者作排便動(dòng)作時(shí)外括約肌、盆底肌可明顯放松。若肛管張力增高,提示肛管附近可能有刺激性病變。如肛管不能通過(guò)一指,則肛管有器質(zhì)性狹窄,常見(jiàn)于低位腫瘤、肛管手術(shù)后或不當(dāng)?shù)挠不瘎┳⑸浜蟀毯坌纬伞2糠只颊咧蹦c壺腹中可捫及堅(jiān)硬糞塊。若直腸中潴留大量糞便而并無(wú)便意,提示直腸無(wú)力。直腸前突患者在排便動(dòng)作時(shí),可在括約肌上、恥骨聯(lián)合下方捫及袋狀薄弱區(qū)。直腸內(nèi)套疊患者,直腸壁松弛,指診時(shí)直腸內(nèi)有粘膜堆積的感覺(jué),偶然也可捫及套疊之腸壁。盆底失弛緩綜合征患者,囑排便時(shí)可明顯感覺(jué)到盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌各部均不松弛;病情嚴(yán)重者,肛直環(huán)明顯肥大增厚、僵硬、活動(dòng)度減弱,肛管張力增高,并有明顯疼痛。用指診之食指壓迫直腸壺得各方向以檢查盆底感覺(jué)功能(即直腸感覺(jué)功能),可粗略估計(jì)感覺(jué)功能受損的程度。
、歉亻T(mén)鏡檢查:內(nèi)痔、低位直腸腫塊均可窺及。當(dāng)直腸粘膜有充知水種、糜爛而難以用一般炎癥解釋時(shí),應(yīng)考慮直腸內(nèi)套疊的可能性。若如有來(lái)源不明的血跡,尤為陳舊血跡,應(yīng)警惕上方腫瘤的可能。
、孑o助檢查:
1.糞便檢查:檢查者應(yīng)爭(zhēng)取對(duì)患者一次排出的糞便作目測(cè),粗略估計(jì)其重量,觀察其物理性狀。干硬、板粟狀的糞塊提示激惹綜合征。還應(yīng)進(jìn)行大便常規(guī)及隱血檢查。
2.血生化檢查:主要針對(duì)可導(dǎo)致便秘的內(nèi)分泌、代謝性因素進(jìn)行檢查。近年來(lái),胃腸道激素與便秘的關(guān)系引起了人們的注意,國(guó)外學(xué)者已做了一些工作,但結(jié)論尚未明確,國(guó)內(nèi)這方面的工作還做得較少。
3.鋇灌腸:是診斷結(jié)腸器質(zhì)性病變的主要方法之一?砂l(fā)現(xiàn)冗長(zhǎng)結(jié)腸、結(jié)腸增寬。如在側(cè)位片上,骨盆入口處乙直腸寬度超過(guò)6.5cm,可認(rèn)為異常。
4.內(nèi)窺鏡檢查:主要目的是排除腫瘤性病變。長(zhǎng)期灌腸,尤其是用肥皂水灌腸者,可見(jiàn)結(jié)腸粘膜水腫、血管紋理不清。長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉劑者,可見(jiàn)粘膜黑變,其顏色從淺褐色至黑色不等。
5.結(jié)腸轉(zhuǎn)動(dòng)功能檢查:系利用不透X線標(biāo)志物,口服后定時(shí)拍攝腹部平片,追蹤標(biāo)志物的結(jié)腸運(yùn)行中的情況,為判斷結(jié)腸內(nèi)容物運(yùn)行速度及受阻部位后一種方法。
6.肛腸動(dòng)力學(xué)檢查:利用壓力測(cè)定裝置,檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能狀態(tài)及它們之間的協(xié)調(diào)情況,對(duì)判斷便秘與上述結(jié)構(gòu)的功能失常是否有關(guān)有重要意義。
7.盆底肌電圖檢查:應(yīng)用電生理技術(shù),檢查盆底肌,恥骨直腸肌、外括約肌等橫紋肌的功能狀態(tài),及其支配神經(jīng)的功能狀態(tài)。由于該項(xiàng)技術(shù)對(duì)檢查者的要求較高,檢查結(jié)果亦較難判斷,所以目前僅用于觀察模擬排便時(shí)盆底的橫紋肌有無(wú)反常放電的情況。使用針電極者,因系創(chuàng)傷性檢查,易誘發(fā)保護(hù)性放射而造成假陽(yáng)性,尤在同時(shí)使用多根針電極時(shí),經(jīng)驗(yàn)不足者常判斷失誤,應(yīng)引起注意。
8.排糞造影檢查:將鋇劑注入直腸、結(jié)腸(有進(jìn)還可口服鋇劑以觀察小腸)后,患者坐在易透X線的便器上,在患者排便的過(guò)程中,多次攝片或錄像,以觀察肛管、直腸的影像學(xué)改變。檢查者應(yīng)親自閱片,結(jié)合臨床資料與其他檢查結(jié)果綜合判斷,不能僅憑影像資料診斷。
9.組織學(xué)檢查:疑為先天性巨結(jié)腸時(shí),應(yīng)進(jìn)行活檢。過(guò)去常在齒上方2~3cm取材,但有人認(rèn)為取材以在齒線以上1~1.5cm為好,因過(guò)高部位的取材可能遺漏“超短段巨結(jié)腸”。