傳統(tǒng)上，體重超過標(biāo)準(zhǔn)身高-體重表內(nèi)(表1-5)理想或期望體重的30%以上即定為肥胖癥�，F(xiàn)在，通常依據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)---體重(kg)/身高(m)2進(jìn)行判定。
肥胖癥在美國(guó)的流行程度很高，而且愈來愈高。過去10年中，總發(fā)生率從25%提高到33%，增加了1/3。發(fā)生率隨性別，年齡，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及種族而有明顯的變化(參見第275節(jié))。婦女中發(fā)生率為35%，男子中為31%，且在20～55歲之間發(fā)生率逾2倍之多。在婦女當(dāng)中，肥胖癥與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況極其有關(guān)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較低的婦女常為社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較高的婦女的2倍。雖然在黑人和白人男子之中流行程度并無顯著的差別，但肥胖癥在黑人婦女中遠(yuǎn)較白人婦女普遍，與白人婦女發(fā)生率33%相比，它影響到60%的中年黑人婦女。
病因?qū)W
一種觀點(diǎn)認(rèn)為肥胖癥的原因很簡(jiǎn)單---消耗的能量少于攝入的能量。而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為它是令人難解的，涉及到體重，主要是體脂的調(diào)節(jié)。怎樣達(dá)到這種調(diào)節(jié)迄今并未完全了解。
體重調(diào)節(jié)極其精確。例如，在一生當(dāng)中，人平均消耗至少6600kcal能量。增加或減輕9kg體重，表示得失72000kcal，其誤差不超過0.001%。據(jù)認(rèn)為體重調(diào)節(jié)不僅產(chǎn)生于體重正常的人，而且也產(chǎn)生于許多肥胖的人，在他們之中，肥胖癥是由于設(shè)定點(diǎn)(setpoint)的提高引起的，圍繞設(shè)定點(diǎn)體重得到調(diào)節(jié)。肥胖癥的決定因素可分為遺傳的，環(huán)境的和調(diào)節(jié)的。
遺傳決定因素 近來的發(fā)現(xiàn)有助于解釋基因怎么可以決定肥胖癥，它們?cè)趺从绊戵w重的調(diào)節(jié)。例如肥胖基因突變已引起小鼠的嚴(yán)重肥胖。克隆的肥胖基因能識(shí)別由此基因編碼的蛋白質(zhì)瘦蛋白(Leptin)，它產(chǎn)生于脂肪組織細(xì)胞中，起控制體脂的作用。瘦蛋白的存在支持了體重被調(diào)節(jié)的設(shè)想，因?yàn)樗谥窘M織和大腦控制能量代謝區(qū)域之間起信號(hào)作用，從而影響了體重。
基因?qū)θ朔逝职Y的影響程度可通過雙胞胎，收養(yǎng)和家庭研究進(jìn)行評(píng)估。在第一例雙胞胎的研究中，估計(jì)BMI的遺傳率非常之高，約80%，此值仍常為人引用。然而，收養(yǎng)和家庭研究的結(jié)果與遺傳率相符的約為33%，一般認(rèn)為這比雙胞胎研究的結(jié)果更為合理。基因影響在決定局部脂肪分布比總體脂肪分布，特別是關(guān)鍵性的內(nèi)臟脂肪貯存可能更為重要。
環(huán)境決定因素 基因?qū)w重影響估計(jì)僅為33%變量的這一事實(shí)，意味著環(huán)境發(fā)揮了巨大的影響。由于過去10年流行程度明顯增加而引人注目地闡明了這一影響。
社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)肥胖癥有重要影響，特別在婦女當(dāng)中。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和肥胖癥呈負(fù)相關(guān)反映了一種內(nèi)在的起因�？v向研究表明，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)較低的環(huán)境中成長(zhǎng)是肥胖癥強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)能量的攝入和消耗都是主要的影響因素。
大量的食物攝入與肥胖癥有關(guān)聯(lián)。多年來，據(jù)認(rèn)為令人費(fèi)解的代謝障礙引起肥胖癥而食物攝入量正常。然而，使用氫和氧的穩(wěn)定性同位素雙標(biāo)記水法顯示肥胖的人有大量的能量消耗，這又需要大量的食物攝入。而且，大量的食物攝入通常附帶有大量的脂肪攝入，單就此也易得肥胖癥。
西方社會(huì)十分普遍的久坐生活方式是促進(jìn)肥胖的另一主要環(huán)境影響因素。體力活動(dòng)不僅消耗能量，而且還有助于控制食物的攝入量。動(dòng)物研究表明，無體力活動(dòng)可以通過對(duì)食物攝入量的相反影響而促進(jìn)肥胖的發(fā)生。雖然食物攝入量隨能量的消耗而增加，但當(dāng)體力活動(dòng)降至最低水平時(shí)，食物的攝入量并不成比例地減少；對(duì)某些人來說，限止活動(dòng)實(shí)際上會(huì)增加食物的攝入量。
調(diào)節(jié)決定因素 妊娠是某些婦女肥胖癥的主要決定因素。雖然大多數(shù)婦女在分娩后1年內(nèi)體重增加很少，但約15%的婦女每次妊娠后增加9kg之多。
嬰兒和童年期間，對(duì)某些嚴(yán)重的肥胖者而言，甚至在成人期間，脂肪細(xì)胞和脂肪組織體積的增加使之易得肥胖癥。這一增加在肥胖的人能產(chǎn)生比體重正常的人多5倍的脂肪細(xì)胞。飲食僅減少脂肪細(xì)胞的大小，而不能減少脂肪細(xì)胞的數(shù)目。因此，有細(xì)胞增生脂肪組織的人只要通過每個(gè)細(xì)胞脂質(zhì)含量的顯著耗竭就能降至正常體重。這樣的耗竭和細(xì)胞膜上相關(guān)的發(fā)展變化可以對(duì)他們降低體重的能力確定一個(gè)生物學(xué)限，并可解釋他們?yōu)楹坞y以降到正常體重。
腫瘤(尤其是顱咽管瘤)或一種感染(特別是影響下丘腦的感染)所引起的腦損害在極少數(shù)人中會(huì)導(dǎo)致肥胖癥。不論什么其他的肥胖癥決定因素，對(duì)能量平衡最終的共同途徑是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的行為。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
最近藥物已被列入肥胖癥決定因素的目錄中，因?yàn)閼?yīng)用藥物療法日漸增加。類固醇激素和四大類作用于精神的藥物---傳統(tǒng)的抗抑郁藥(三環(huán)抗抑郁藥，四環(huán)抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑)，苯二氮，鋰，抑制精神的藥物可使體重增加。為了防止體重增加而限制藥物治療的使用使醫(yī)師陷入嚴(yán)重的治療困境。
內(nèi)分泌因素在傳統(tǒng)上被認(rèn)為是肥胖癥的決定因素。胰腺腫瘤引起的胰島素分泌過多，庫欣綜合征所引起的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，多囊卵巢綜合征的卵巢功能失調(diào)以及甲狀腺功能減退，所有都被牽連進(jìn)肥胖癥的某些病例中，但是內(nèi)分泌決定因素僅影及極為少數(shù)的肥胖者。
一度視為肥胖癥重要因素的精神因素現(xiàn)在已認(rèn)為對(duì)兩種異常的吃的方式的作用是極其有限的。無節(jié)制地吃的紊亂，其特征為在短時(shí)間吃光大量的食物并在大快朵頤之時(shí)有失控的主觀感覺，其后精神上甚為痛苦(參見第196節(jié))。不像食欲過盛神經(jīng)質(zhì)的病人，這些病人不用補(bǔ)償行為如嘔吐來約束自己，因此他們無節(jié)制地吃有助于過量的能量攝入。據(jù)認(rèn)為無節(jié)制地吃的紊亂者約占參加減重計(jì)劃者的10%～20%。夜食綜合征包括清晨厭食，夜晚飲食過多和失眠，見于約10%尋求肥胖癥治療者。
癥狀和體征
肥胖癥的癥狀和體征包括大量脂肪組織聚集的直接后果。在他們之中最突出的是睡眠呼吸暫停，一種嚴(yán)重的未能作出全面性診斷的病癥，其特征為睡眠期間瞬間呼吸停止，一夜常多達(dá)數(shù)百次(參見第173節(jié)睡眠呼吸暫停綜合征)。
在肥胖癥-肺換氣不足綜合征(皮克威克綜合征)，呼吸損害引起高碳酸血癥(降低CO2 刺激呼吸作用)，氧不足，肺源性心臟病和過早的死亡。
肥胖可引起承重和非承重關(guān)節(jié)的矯行外科障礙。皮膚病特別常見；汗液和皮膚分泌增加，滯積于皮膚密布的皺褶里，而成為真菌和細(xì)菌生長(zhǎng)以及感染的有益培養(yǎng)基。
用心理學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，肥胖者和非肥胖者之間普通病理生理學(xué)水平無差異。然而，對(duì)一些上層和中層社會(huì)經(jīng)濟(jì)人群中的青年婦女來說，心理學(xué)問題與肥胖癥密切相連。最近的觀點(diǎn)是肥胖的人所遭受的極大的偏見和歧視是這些問題的根源。除了上述吃的問題以外，這些問題還包括詆毀身體的外表，在某種情況下，人感到自己的身體丑陋不堪，令人憎惡。這些婦女認(rèn)為別人以敵視和輕蔑的眼光看待她們，這使她們自感形穢，削落了自己的社會(huì)職責(zé)。
診斷
肥胖癥代表體脂分布曲線的一端，尚無生理學(xué)上限定的截止點(diǎn)。為實(shí)用目的，仔細(xì)打量(eyeballtest)足以勝任。假如一個(gè)人看上去肥胖，這個(gè)人就是肥胖。為了較為定量地測(cè)定肥胖癥，可使用BMI，現(xiàn)行規(guī)定肥胖癥BMI男子為＞27.8，女子為＞27.3。
某些特殊的體脂分布對(duì)某些疾病的診斷是很重要的，例如，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的水牛背和甲狀腺功能低下時(shí)特有的液體蓄積。
確認(rèn)體脂分布的意義，特別是內(nèi)臟脂肪貯存，極大地促進(jìn)了對(duì)肥胖癥的了解。臨床上，此分布用腰圍/臀圍比值進(jìn)行評(píng)估，高危險(xiǎn)上體肥胖癥規(guī)定比值為男子＞1.0，女子＞0.8。不過，危險(xiǎn)度直接與比值的大小成比例，而與性別無關(guān)；男子死亡率和發(fā)病率較高是他們腰圍/臀圍比值較大的作用。
并發(fā)癥
肥胖癥的有害后果是值得考慮的，據(jù)最近的估計(jì)，美國(guó)每年有28萬人死于"過度營(yíng)養(yǎng)"，僅次于吸煙這一死因。
據(jù)認(rèn)為肥胖癥的許多代謝失調(diào)是腹部?jī)?nèi)臟脂肪所引起的，這會(huì)導(dǎo)致門靜脈內(nèi)游離脂肪酸濃度增加，結(jié)果降低了肝的胰島素清除率，胰島素抵抗性，血胰島素增多以及高血壓。這一系列的結(jié)果引起糖尿病，血脂異常，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
肥胖癥的并發(fā)癥顯示出自相矛盾的現(xiàn)象。大多數(shù)接受肥胖癥治療的人是婦女，她們可能遭受并發(fā)癥之害遠(yuǎn)比男人為少，而需要治療的男人反而不接受治療。
預(yù)后和治療
肥胖癥預(yù)后不良，不治療往往會(huì)進(jìn)展。就大多數(shù)治療方式，體重能減輕，但大多數(shù)人在5年之內(nèi)又回復(fù)到他們未治療時(shí)的體重。
近幾年，肥胖癥治療的目標(biāo)和方法由于兩個(gè)進(jìn)展的結(jié)果而有了根本性的變化。第一個(gè)進(jìn)展是證明適度的體重減輕，即減輕10%也許甚至5%的體重足以控制，或至少改善大多數(shù)肥胖癥的并發(fā)癥。因此，毫無理由去追求達(dá)到理想體重的傳統(tǒng)目標(biāo)，它是如此難以達(dá)到，即使達(dá)到了又是如此極難維持。"解決10%"已成為大多數(shù)治療方案的目標(biāo)。
第二個(gè)進(jìn)展是從治療期間難以維持體重減輕推理而得，它由減輕體重的目標(biāo)轉(zhuǎn)為一種體重控制，以全面健康為前提達(dá)到可能的最佳體重。
體重控制方案可分為三個(gè)主要類別。
自我施行方案是大多數(shù)尋求幫助的肥胖者的對(duì)策。內(nèi)科醫(yī)生可以幫助肥胖病人使之熟悉這些方案。這些包括自助小組；社區(qū)和工地方案；書刊雜志文章；減重產(chǎn)品，如用玉米粉，燕麥片替代的配制食品。
非臨床方案是民眾商業(yè)公司，這些公司有一個(gè)母公司建立的機(jī)構(gòu)，由訓(xùn)練有素的輔導(dǎo)員指導(dǎo)周會(huì)，贈(zèng)送由保健專業(yè)人員準(zhǔn)備的教學(xué)指導(dǎo)資料。這些方案通常提供不超過1年的治療，他們的費(fèi)用從"體重觀察家"的每周約12美元到某些方案治療6個(gè)月3000美元。這些商業(yè)方案的效果難以評(píng)價(jià)，因?yàn)樗麄儼l(fā)表的統(tǒng)計(jì)數(shù)字極少，且退出率高。不過，他們唾手可得，甚為流行。內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病人能有所促進(jìn)，幫助他們?nèi)ミx擇方案，即明智的低脂飲食和強(qiáng)調(diào)體育活動(dòng)。
臨床方案由具有許可證的保健專業(yè)人員提供，常作為商業(yè)減重公司的一部分，但也可是單獨(dú)的或聯(lián)合的私人業(yè)務(wù)。
體重控制方案可使用4種療法：飲食和營(yíng)養(yǎng)咨詢，行為治療，藥物和外科手術(shù)。
飲食 現(xiàn)在是極少采用傳統(tǒng)的飲食療法；代之以強(qiáng)調(diào)改變長(zhǎng)期習(xí)慣。大多數(shù)方案教會(huì)顧客怎樣才是安全的，明智的，漸變的吃的方式。改變包括增加復(fù)合碳水化物的攝入量(水果，蔬菜，面包，谷類制品，意大利面制品)，并降低脂肪和簡(jiǎn)單碳水化物的攝入量。每天提供400～800kcal極低能量的飲食已不太流行，因?yàn)轱@而易見病人可快速地回復(fù)他們?cè)鴾p輕的大量體重。
行為治療 大多數(shù)非臨床(商業(yè)性的)減重方案是行為治療。這是以行為分析為依據(jù)，即考慮應(yīng)改變的行為，它的成因及它的后果。首先應(yīng)改變的行為是進(jìn)食，要努力放慢吃的速度。其次是改變食物的渠道，從比較間接的(例如采購食物)到更為直接的(如家中立即可食的高能量零食)。第三步是強(qiáng)化這些行為。用詳細(xì)記錄給養(yǎng)進(jìn)行自我監(jiān)督，以便決定哪種行為應(yīng)改變，哪種行為該強(qiáng)化。如同增加體育活動(dòng)所起的作用一樣，營(yíng)養(yǎng)教育在這些方案中日漸重要。認(rèn)知治療正在應(yīng)用于克服自我挫折，肥胖病人中普遍存在的對(duì)減重所持的不適應(yīng)態(tài)度以及提供培訓(xùn)以預(yù)防在其他體重控制項(xiàng)目中曾犯有的常見失誤的故態(tài)復(fù)萌。
藥物 即使是輕微減重所致的諸多好處和難以維持已減輕的體重再次激起對(duì)肥胖癥藥物治療的興趣，尤其是由于較新的藥物與70年代所使用的藥物相比，具有更少的潛在的成癮性。然而，近來發(fā)現(xiàn)使用氟苯丙胺或與芬特明(苯丁胺，常稱之為芬苯酚)聯(lián)合使用，病人出現(xiàn)廣泛性瓣膜性心臟病而使肥胖的藥物治療瀕臨絕境。氟苯丙胺已不再使用。這種不幸的揭示是否將對(duì)抑制食欲藥物的使用產(chǎn)生什么影響尚不清楚。Sibutramine近來已被批準(zhǔn)作為一種食欲抑制劑，但使用經(jīng)驗(yàn)有限。無醫(yī)生處方也可合法出售的藥物一般無害，但效果靠不住，最好不用。
外科手術(shù) 對(duì)非常嚴(yán)重的肥胖癥者(BMI＞40)和那些雖不太嚴(yán)重但有嚴(yán)重或威脅生命的合并癥者，外科手術(shù)是首選療法，此可使體重大大減輕，并通常能很好地維持5年以上。最常用的手術(shù)---垂直綁扎胃成形術(shù)和胃旁路術(shù)---由于造成了一個(gè)不超過25ml容積的胃囊，而從根本上降低了胃容積。
外科手術(shù)后的體重減輕起初是迅速的，超過2年以后便逐步減慢，它與肥胖的程度成正比，通常變化在40～60kg之間。體重減輕伴有明顯的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的改善，其心情，自重，體形，活動(dòng)能力，人際關(guān)系和業(yè)務(wù)水平也都有所改善。經(jīng)驗(yàn)顯示，手術(shù)前和手術(shù)時(shí)死亡率通常＜1%，手術(shù)合并癥＜10%。
