網(wǎng)站首頁
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級(jí)職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會(huì)議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 外科疾病 > 泌尿生殖外科學(xué) > 正文:皮質(zhì)醇增多癥(外科)
    

皮質(zhì)醇增多癥(外科)

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  皮質(zhì)醇癥是指凡由于體內(nèi)皮質(zhì)醇過多而產(chǎn)生的臨床癥候群。1932年柯興(cushing)收集文獻(xiàn)中的10例病例,結(jié)合自己觀察的2例,對(duì)其臨床特點(diǎn)作了系統(tǒng)描述,因此過去稱此病癥為“柯興氏綜合征”,把由于垂體分泌過量促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)而引起的腎上腺皮質(zhì)增生癥稱為“柯興氏病”。伊森科(Иценко)在1925年曾提出此病癥在垂體和間腦有病變的觀點(diǎn),故亦稱之為“伊森科-柯興氏綜合征”,F(xiàn)在可以肯定這一類病癥的直接原因都是皮質(zhì)醇過多,故不論其原因如何,均稱之為“皮質(zhì)醇增多癥”,簡(jiǎn)稱“皮質(zhì)醇癥”。

診斷】 返回

  皮質(zhì)醇癥的診斷分三個(gè)方面:確定疾病診斷、病因診斷和定位診斷。

   ㈠確定疾病診斷 主要依典型的臨床癥狀和體征。如向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多、性功能障礙、疲乏等。加上尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高,小劑量氟美松抑制試驗(yàn)不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診為皮質(zhì)醇癥。早期輕型的病例應(yīng)與單純性肥胖相鑒別。

  小劑量氟美松試驗(yàn):服用小劑量氟美松不影響尿中17羥類固醇的測(cè)定,但可反饋抑制垂體分泌ACTH。方法是連續(xù)6天測(cè)定24小時(shí)尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量,在第3~4天每天口服氟美松0.75mg每8小時(shí)1次。將每天測(cè)出的值在座標(biāo)上標(biāo)出并連成曲線。正常人用藥后2天尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量比用藥前明顯減低,如其下降在一半以上則說明有明顯抑制,屬正常。反之降低不明顯或不超過50%,則為皮質(zhì)醇癥。 

 、娌∫蛟\斷 即區(qū)別是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生(表1)。

表1 皮質(zhì)醇癥病因的鑒別方法

   腎上腺皮質(zhì)增生 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)腺癌 異源ACTH癥
發(fā)病率 60~70% 29~30% 1% 罕見
性別 多見女性 多見女性 多見女性 多見男性
病程 長(zhǎng) 較長(zhǎng)
尿17羥 ↑↑ ↑↑
尿17酮 ↑↑ ↑↑
ACTH興奮試驗(yàn) ↑↑ - -
氟美松抑制試驗(yàn)        
2mg/d - - - -
8mg/d - - -
甲吡酮試驗(yàn) 陽性反應(yīng)(垂體腺瘤所致者呈無反應(yīng)) 無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng)
加壓素試驗(yàn) 陽性反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng)
放射性核素掃描 兩側(cè)濃集 一側(cè)濃集 不顯像 不顯像
其它影像學(xué)診斷方法 腎上腺正常,部分垂體有占痊 患側(cè)腎上腺占位 患側(cè)腎上腺占位 腎上腺正常,可能發(fā)現(xiàn)分泌異源ACTH的病灶

  1.蝶鞍的X線學(xué)診斷 垂體腫瘤可引起視神經(jīng)受壓而出現(xiàn)顳側(cè)偏。在蝶鞍X線點(diǎn)片上可見鞍底、鞍背骨質(zhì)疏松脫鈣,前后突吸收,蝶鞍擴(kuò)大。分層片或cT則可顯示更小的垂體腫瘤。這種由垂體腫瘤引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者約占皮質(zhì)醇癥的10%。

  2.ACTH興奮試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)增生者 對(duì)ACTH的刺激仍有明顯反應(yīng)。其方法同小劑 量氟美松試驗(yàn),但在第3~4天每天由靜脈滴 入ACTH20u(加入5%葡萄糖液500~1000ml 內(nèi),8小時(shí)滴完)。腎上腺皮質(zhì)增生時(shí),注射 ACTH后2天的24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇的排 出量比注射前增高50%以上,血中嗜伊紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常同時(shí)下降80~90%。腎上腺皮質(zhì)增生伴有小腺瘤或結(jié)節(jié)狀皮質(zhì)增生時(shí),ACTH抑制試驗(yàn)的反應(yīng)和增生相似,但有時(shí)較弱或不明顯。腎上腺皮質(zhì)腫瘤時(shí),因正常腎上腺皮質(zhì)處于萎縮狀態(tài),故不起反應(yīng)或反應(yīng)很弱。但病程短,尤其小腺瘤或發(fā)展迅速的皮質(zhì)癌,因腫瘤外的腎上腺皮質(zhì)尚未萎縮,對(duì)此試驗(yàn)仍有較明顯的反應(yīng)。異源性ACTH分泌腫瘤因腫瘤大量分泌ACTH,腎上腺皮質(zhì)已處于持久的高興奮狀態(tài),故對(duì)此試驗(yàn)也不起反應(yīng)。

  3.大劑量氟美松抑制試驗(yàn) 方法與小劑量氟美松試驗(yàn)相同,但第3~4天每6小時(shí)服氟美松2mg。服藥后尿24小時(shí)17羥皮質(zhì)類固醇排出量比服藥前減少50%以上為陽性反應(yīng)。異源ACTH分泌腫瘤、皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)腺癌的分泌功能均是自主性的,對(duì)此試驗(yàn)均不起反應(yīng)。而皮質(zhì)增生者則可有明顯抑制呈陽性反應(yīng)。皮質(zhì)增生伴小腺瘤或結(jié)節(jié)性增生者盡管ACTH興奮試驗(yàn)可陽性,但大劑量氟美松卻不能抑制其分泌(即興奮得起,但抑制不下)。此時(shí)需作其它試驗(yàn)來區(qū)別是皮質(zhì)腫瘤還是增生。

  4.甲吡酮(雙吡啶異丙酮、甲雙吡丙酮、Su4885)試驗(yàn) 甲吡酮抑制11β-羥化酶而使11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)酮及11-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成皮質(zhì)醇的過程受阻,使血漿皮質(zhì)醇降低,從而反饋抑制減弱,促使垂體分泌大量ACTH。血漿ACTH增高(正常值上午8~10時(shí)<100pg/ml),11-去氧皮質(zhì)醇的合成增多。11-去氧皮質(zhì)醇包括在17羥及17酮皮質(zhì)類固醇的測(cè)定范圍內(nèi),因此尿中17羥及17酮皮質(zhì)類固醇的排出量也增多。故此試驗(yàn)可測(cè)定垂體分泌ACTH的儲(chǔ)備能力。皮質(zhì)增生時(shí),甲吡酮試驗(yàn)呈陽性反應(yīng);而皮質(zhì)腫瘤時(shí),因腫瘤自主地大量分泌皮質(zhì)醇,抑制了垂體分泌ACTH的能力,甲吡酮的興奮作用不能顯示出來。而垂體腺瘤所致的皮質(zhì)醇癥時(shí),垂體能自主大量分泌ACTH,故也呈陰性反應(yīng)。

  5.加壓素試驗(yàn) 加壓素有類似CRF的作用,故可用以測(cè)定垂體分泌ACTH的儲(chǔ)備功能。皮質(zhì)增生者呈陽性反應(yīng)(血ACTH及尿17羥皮質(zhì)類固醇排多量均增加)。皮質(zhì)腫瘤者呈陰性反應(yīng)。加壓素可引起冠狀動(dòng)脈收縮,故老年、冠心病病人不宜試用。

  如ACTH、甲吡酮、加壓素三個(gè)試驗(yàn)均呈無反應(yīng),則可能是腎上腺皮質(zhì)癌;三試驗(yàn)均為陽性反應(yīng)時(shí),為皮質(zhì)增生。

  、缍ㄎ辉\斷 主要是腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位,以利手術(shù)切除。但定位的同時(shí),也常解決了病因診斷。

  1.X線胸片 可除外肺癌和肺轉(zhuǎn)移灶。

  2.靜脈腎盂造影 了解雙腎情況。較大的腎上腺腫瘤可將患側(cè)腎臟向下推移。

  3.腹膜后充氣造影 由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般不太大,且肥胖病人腹膜后大塊狀脂肪組織?蓪(dǎo)致誤診,現(xiàn)已少用。

  4.B超 方便有效。對(duì)腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位診斷的正確率可達(dá)90%以上。

  5.CT對(duì)直徑0.5~1cm以上的腎上腺皮質(zhì)腺瘤大多能正確定位。

  6.放射性核素標(biāo)記碘化膽固醇腎上腺掃描 正常腎上腺顯影較淡且對(duì)稱,部分人不顯像。皮質(zhì)增生時(shí)兩側(cè)腎上腺顯像對(duì)稱但濃集。皮質(zhì)腺瘤或腺癌則腺瘤側(cè)腎上腺放射性濃集,對(duì)側(cè)不顯像。部分腺癌病例腫瘤顯像;部分腺癌病例腫瘤不顯像,可能是每單位重量的腫瘤組織為低功能性分泌激素,每單位重量的組織攝取膽固醇較少,致使放射性不濃集。本法也適用于手術(shù)后殘留腎上腺組織、移植的腎上腺組織的測(cè)定和尋找迷走的腎上腺組織。

  7.腎上腺血管造影 引起皮質(zhì)醇癥的腎上腺皮質(zhì)腫瘤一般較小,血供也不豐富,故一般不做腎上腺血管造影和經(jīng)靜脈導(dǎo)管采取血樣測(cè)定皮質(zhì)醇。但也有用選擇性腎上腺動(dòng)脈或靜脈造影顯示腎上腺皮質(zhì)腺瘤的報(bào)道。凡其它方法不能定位的腺瘤,尤其是皮質(zhì)腺癌、可選用腎上腺血管造影的方法明確診斷。

治療措施】 返回

   一、手術(shù)療法

  1.垂體腫瘤摘除 適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術(shù)常不能徹底切除腫瘤,并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術(shù)切除不徹底或不能切除者,可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應(yīng)補(bǔ)充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術(shù)作選擇性垂體微腺瘤切除。手術(shù)創(chuàng)傷小,不影響垂體功能,而且屬病因治療,故效果好。此法已被廣泛采用。如微腺瘤切除不徹底,則術(shù)后病情不緩解;如微腺瘤為下丘腦依賴性的,術(shù)后可能會(huì)復(fù)發(fā)。

  2.腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除 適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。如能明確定位,可經(jīng)患側(cè)第11肋間切口進(jìn)行。如不能明確定位,則需經(jīng)腹部或背部切口探查雙側(cè)腎上腺。腎上腺皮質(zhì)腺瘤摘除術(shù)較簡(jiǎn)單,但腎上腺皮質(zhì)腺癌者常不能達(dá)到根治。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài),故術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。術(shù)后尚可肌注ACTH20r/d,共2周,以促進(jìn)萎縮的皮質(zhì)功能恢復(fù)。術(shù)后激素的維持需達(dá)3個(gè)月以上,然后再逐步減量至停服。

   3.雙側(cè)腎上腺摘除 適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有①雙側(cè)腎上腺全切除:優(yōu)點(diǎn)是控制病情迅速,并可避免復(fù)發(fā);缺點(diǎn)是術(shù)后要終身補(bǔ)充皮質(zhì)激素,術(shù)后易發(fā)生Nelson癥(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側(cè)腎上腺全切除,另一側(cè)腎上腺次全切除:由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈,如有殘留腎上腺增生復(fù)發(fā),再次手術(shù)十分困難,故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應(yīng)占全部腎上腺重量的5%左右。殘留過多,則復(fù)發(fā)率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷,則出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或Nelson癥。故術(shù)中應(yīng)注意勿損傷其血供。由于腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣,故殘留的組織應(yīng)是邊緣的一小片組織。有的作者采用一側(cè)腎上腺全切除加垂體放療,但常無效或有復(fù)發(fā)。

  在作腎上腺手術(shù)時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①切口的選擇:可經(jīng)第11肋間切口進(jìn)行,但術(shù)中需更換體位,部分腎上腺皮質(zhì)腺瘤病人誤診為腎上腺皮質(zhì)增生時(shí),則發(fā)生困難。病人肥胖,經(jīng)腹部探查雙側(cè)腎上腺較困難。比較合適的是病人全麻下取俯臥位,經(jīng)背部八字切口(Nagamatsu切口(圖1),或經(jīng)第11肋切口探查。一般先探查右側(cè),如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺增生(雙側(cè)腎上腺增生)或萎縮(左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤),則需再探查左側(cè)腎上腺。如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤則可作腺瘤摘除,不需再探查左側(cè)。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合切口進(jìn)行手術(shù)(圖2)。②皮質(zhì)激素的補(bǔ)充:皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平,術(shù)后皮質(zhì)醇水平驟降易導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素以預(yù)防。一旦危象發(fā)生,應(yīng)快速靜脈補(bǔ)充皮質(zhì)激素,糾正水電解質(zhì)紊亂以及對(duì)癥處理。情緒波動(dòng)、感染以及某些手術(shù)并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生,并有時(shí)會(huì)混淆診斷(如氣胸、出血等),應(yīng)予注意避免發(fā)生。

圖1 背部第11肋及八字形切口探查腎上腺

圖2 胸腹聯(lián)合切口探查腎上腺巨大腫瘤

  以上補(bǔ)充的皮質(zhì)激素量雖已超過正常生理分泌量,但由于術(shù)前患者皮質(zhì)醇分泌處于一很高水平,故部分病例仍可發(fā)生危象。由于術(shù)后危象大多發(fā)生于手術(shù)后2天之內(nèi),故我院于術(shù)日及術(shù)后2天再靜脈補(bǔ)充氫化可的松100~200mg/d, 從而使危象的發(fā)生大大減少。如疑有危象或有手術(shù)并發(fā)癥,均應(yīng)加大皮質(zhì)激素用量。皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期維持量是醋酸可的松25~37.5mg/d(為正常生理需要量)。腺瘤患者一般需維持3~6個(gè)月后停藥,雙側(cè)腎上腺全切除者需終生服藥。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手術(shù)時(shí),應(yīng)增大激素用量。如有腹瀉及不能進(jìn)食時(shí),應(yīng)改成肌注用藥。病人應(yīng)隨身攜帶診斷書,隨時(shí)供醫(yī)生參考。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩(wěn)定后可逐步停藥。停藥前如需測(cè)定體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌水平,可停服醋酸可的松,改服氟美松(0.75mg氟美松相當(dāng)于25mg醋酸可的松)1~2周,再測(cè)24小時(shí)尿17羥、17酮的排出量。因氟美松不影響尿中17羥、17酮類固醇的測(cè)定,故所測(cè)得的17羥、17酮類固醇表示體內(nèi)皮質(zhì)醇的分泌水平。如已接近正常,則可逐步減量停藥。如水平極低,則仍繼續(xù)改服醋酸可的松維持。有作者報(bào)道將切除的腎上腺切成小塊,埋植在縫匠肌或腸系膜中治療手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下,獲得一定療效。經(jīng)放射性核素標(biāo)記膽固醇掃描證明移植區(qū)確有放射性濃集,尿17-羥類固醇排出量也有升高,部分病例可停服或減少皮質(zhì)激素的維持量。如有皮質(zhì)功能亢進(jìn)者,可局部作一較小手術(shù)切除之。由于腎上腺動(dòng)脈細(xì)小,帶血管的自體腎上腺移植有一定困難。③Nelson癥的處理:腎上腺全切除后,垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大,壓迫視神經(jīng),引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著,甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術(shù)可以挽救視力,垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長(zhǎng)。中醫(yī)中藥對(duì)緩解色素沉著也有一定療效。

  二、非手術(shù)療法

  1.垂體放射治療 有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復(fù)發(fā),故 一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。

表2 皮質(zhì)激素常規(guī)補(bǔ)充方案     

  氫化可的松(靜脈) 醋酸可的松(肌肉)  醋酸可的松(口服)
術(shù)前2天 5   0mg,8小時(shí)1次  
術(shù)后第1天(手術(shù)日)  100mg,(術(shù)中)  50mg,8小時(shí)1次  
術(shù)后第2天    50mg,8小時(shí)1次  
術(shù)后第3天    50mg,8小時(shí)1次  
術(shù)后第4~5天    50mg,8小時(shí)1次  
術(shù)后第6天    25mg,8小時(shí)1次  
術(shù)后第7天      25mg,每日3次
術(shù)后第8~9天      25mg,每日2次
術(shù)后第10天起     12.5mg,每日3次

  2.藥物治療 副作用大,療效不肯定。主要適用于無法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O,P´DDD,dichlorodiphenyldichloroethane):可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無法根治的功能性或無功能性的皮質(zhì)癌。但有嚴(yán)重的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用,并可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足。治療劑量4~12g/d,從小劑量開始漸增到維持量,并根據(jù)病人忍受力和皮質(zhì)功能情況調(diào)節(jié)。②甲吡酮(metyrapone,Su4885):是11β-羥化酶抑制劑。可抑制11-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮,從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小,主要為消化道反應(yīng)。但作用暫時(shí),只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌,可克服其阻斷作用。③氨基導(dǎo)眠能(aminoglutethimide):可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1~1.5g/d,嚴(yán)重者1.5~2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平,必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素,以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。④賽庚啶(cyproheptadine):是血清素(serotonin)的競(jìng)爭(zhēng)劑,而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH,故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH。適用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術(shù)后皮質(zhì)功能不足的情況下,一方面補(bǔ)充皮質(zhì)激素,一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機(jī)會(huì)。其它尚報(bào)告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效。

病因?qū)W】 返回

  皮質(zhì)醇癥按其病因和垂體、腎上腺的病理改變不同可分成下列四種(圖3):

圖3 皮質(zhì)醇癥的發(fā)病原理

  ㈠醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥 長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥的臨床表現(xiàn),這在臨床上十分常見。這是由外源性激素造成的,停藥后可逐漸復(fù)原。但長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可反饋抑制垂體分泌ACTH,造成腎上腺皮質(zhì)萎縮,一旦急驟停藥,可導(dǎo)致一系列皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn),甚至發(fā)生危象,故應(yīng)予注意。長(zhǎng)期使用ACTH也可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥。

   ㈡垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體分泌ACTH過多引起。其原因:①垂體腫瘤。多見嗜堿細(xì)胞瘤,也可見于嫌色細(xì)胞瘤;②垂體無明顯腫瘤,但分泌ACTH增多。一般認(rèn)為是由于下丘腦分泌過量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)所致。臨床上能查到垂體有腫瘤的僅占10%左右。這類病例由于垂體分泌ACTH已達(dá)一反常的高水平,血漿皮質(zhì)醇的增高不足以引起正常的反饋抑制,但口服大劑量氟美松仍可有抑制作用。

 、绱贵w外病變引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 支氣管肺癌(尤其是燕麥細(xì)胞癌)、甲狀腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤有時(shí)可分泌一種類似ACTH的物質(zhì),具有類似ACTH的生物效應(yīng),從而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,故稱異源性ACTH綜合征。這類患者還常有明顯的肌萎縮和低血鉀癥。病灶分泌ACTH類物質(zhì)是自主的,口服大劑量氟美松無抑制作用。病灶切除或治愈后,病癥即漸可消退。

 、枘I上腺皮質(zhì)腫瘤 大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤,少數(shù)為惡性的腺癌。腫瘤的生長(zhǎng)和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的,不受ACTH的控制。由於腫瘤分泌了大量的皮質(zhì)激素,反饋抑制了垂體的分泌功能,使血漿ACTH濃度降低,從而使非腫瘤部分的正常腎上腺皮質(zhì)明顯萎縮。此類患者無論是給予ACTH興奮或大劑量氟美松抑制,皮質(zhì)醇的分泌量不會(huì)改變。腎上腺皮質(zhì)腫瘤尤其是惡性腫瘤時(shí),尿中17酮類固醇常有顯著增高。

  腎上腺皮質(zhì)腫瘤多為單個(gè)良性腺瘤,直徑一般小于3~4cm,色棕黃,有完整的包膜。瘤細(xì)胞形態(tài)和排列與腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞相似。腺癌則常較大,魚肉狀,有浸潤(rùn)或蔓延到周圍臟器,常有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。細(xì)胞呈惡性細(xì)胞特征。 無內(nèi)分泌功能的腎上腺皮質(zhì)腫瘤則不導(dǎo)致皮質(zhì)醇癥。

  臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例腎上腺呈結(jié)節(jié)狀增生,屬增生與腺瘤的中間型。患者血漿ACTH可呈降低,大劑量氟美松無抑制作用。

  據(jù)統(tǒng)計(jì),臨床上70%的病例為垂體病變所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,良性腺瘤占20~30%,惡性腎上腺腺癌占5~10%,異位ACTH分泌過多則甚為少見。

臨床表現(xiàn)】 返回

  本病以女性為多見,部分病例在妊娠后發(fā)病。男女發(fā)病率比約1∶2左右。發(fā)病年齡多在15~40歲,但最小者可僅7歲,最大者62歲。成人比兒童多見,兒童患者多為癌腫。如有女性男性化或男性女性化則常提示有癌腫可能。腎上腺皮質(zhì)增生和腺瘤病例的進(jìn)展較慢,往往在癥狀出現(xiàn)后2~3年才就診,而癌腫的發(fā)展則快而嚴(yán)重。

   本病的臨床表現(xiàn)是由于皮質(zhì)醇過多而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂和多種臟器功能障礙所致!

 、宸逝 呈向心性。主要集中在頭頸和軀干部。呈滿月臉,紅潤(rùn)多脂,水牛背,頸部粗短,腹部隆起如妊娠。四肢因肌萎縮反顯得細(xì)嫩。病人因肌肉萎縮而感易疲乏,是與正常肥胖的不同點(diǎn)。

  、娑嘌|(zhì)和紫紋 皮膚萎縮菲薄,皮下毛細(xì)血管壁變薄而顏面發(fā)紅,呈多血質(zhì)。毛細(xì)血管脆性增加,輕微損傷易生瘀斑,尤其易發(fā)生于上臂、手背和大腿內(nèi)側(cè)等處。在腹部、腰、腋窩、股、腘窩等處可出現(xiàn)紫紋,其發(fā)生率達(dá)3/4。紫紋一般較寬,顏色長(zhǎng)期不變。不僅在脂肪多的部位出現(xiàn),也可發(fā)生在股內(nèi)側(cè)、腘部。

  、缙>搿⑺ト、腰背痛 這往往是肌萎縮、骨質(zhì)疏松的結(jié)果,以脊柱、盆骨、肋骨處尤為明顯。嚴(yán)重者可發(fā)生病理骨折。骨質(zhì)疏松引起尿鈣排出增加,有時(shí)可餅發(fā)腎結(jié)石。

 、高血壓 較常見。是與皮質(zhì)醇促進(jìn)血管緊張素原的形成和鹽皮質(zhì)激素引起水、鈉潴留有關(guān)。

 、槊l(fā)增多,脫發(fā)和痤瘡 無論男女均常有多毛現(xiàn)象,在女性尤為引人注目,甚至出現(xiàn)胡須。但常伴脫發(fā),這可能與皮膚萎縮有關(guān)。痤瘡可發(fā)生在面部、胸部、臀部和背部。

 、晷怨δ苷系K 病人常有性欲減退。男性出現(xiàn)陽痿,女性則有閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂或減少。

 、糖尿病 多數(shù)為隱性糖尿病,表現(xiàn)為空腹血糖升高和糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病曲線,占本病的60~90%。少數(shù)病例出現(xiàn)臨床糖尿病癥狀和糖尿,稱類固醇性糖尿病。患者對(duì)胰島素治療往往有拮抗作用。

 、祀娊赓|(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂 表現(xiàn)為血鈉增高,血鉀降低。嚴(yán)重者發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒。病人可因鈉潴留而有浮腫!

 、韺(duì)感染抵抗力減弱 病人易患化膿性細(xì)菌、真菌和某些病毒感染。且一旦發(fā)生,往往不易局限而易于擴(kuò)散至全身,常形成嚴(yán)重的敗血癥毒血癥。傷口感染不易愈合。發(fā)熱等機(jī)體防御反應(yīng)被抑制,往往造成漏診誤診,后果嚴(yán)重。軀干部的痤瘡和體癬如在所選切口部位,則影響手術(shù)進(jìn)行。

  、钇渌Y狀 如浮腫,肝功能損害,消化道潰瘍加重或出血,精神失常等表現(xiàn)。

輔助檢查】 返回

  患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)略升高,白細(xì)胞略增多,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)偏高,淋巴細(xì)胞偏低,嗜酸細(xì)胞直接計(jì)數(shù)<50/mm3。

   部分病例血鈉增高,鉀降低,氯降低并堿中毒。大部分病例葡萄糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病曲線,部分病例空腹血糖升高或并有糖尿。 血漿皮質(zhì)醇的分泌有明顯的晝夜變化:于清晨達(dá)最高峰(10±2.1μg/dl),以后逐漸下降,下午4時(shí)平均值約4.7±1.9μg/dl,晚上入睡前至最低水平。若每4小時(shí)測(cè)定1次血漿皮質(zhì)醇濃度并標(biāo)在座標(biāo)上連成一曲線,應(yīng)呈V型。而皮質(zhì)醇癥時(shí)其血漿濃度可>30μg/dl,并失去V型的變化曲線規(guī)律。

  尿中17羥皮質(zhì)醇類固醇均超過正常值(正常值男性5~15mg/24h,女性4~10mg/24h)。 尿中17酮類固醇可正;蚵陨摺H缬酗@著增高,甚至>50mg/24h,應(yīng)注意有癌腫可能(正常值男性6~18mg/24h, 女性4~13mg/24h)。

預(yù)后】 返回

  皮質(zhì)醇癥病人若不予治療,除極個(gè)別病例可自愈外,一般病程不超過5年。其致死原因有感染、心血管疾病、尿毒癥、消化道出血、糖尿病昏迷、癌癥轉(zhuǎn)移等。

   雙側(cè)腎上腺增生行雙側(cè)腎上腺手術(shù)或垂體腫瘤摘除術(shù)后的5年存活率均可達(dá)85~95%左右,但僅作垂體放療或一側(cè)腎上腺手術(shù)則效果較差。腺瘤摘除的療效最佳。腎上腺癌預(yù)后甚差,廣泛手術(shù)后5年存活率僅10%,癌腫復(fù)發(fā)或異源ACTH癥用O,P´DDD治療者5年存活率為零。

關(guān)于我們 - 聯(lián)系我們 -版權(quán)申明 -誠(chéng)聘英才 - 網(wǎng)站地圖 - 醫(yī)學(xué)論壇 - 醫(yī)學(xué)博客 - 網(wǎng)絡(luò)課程 - 幫助
醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2026, MED126.COM, All Rights Reserved
浙ICP備12017320號(hào)
百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會(huì)員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證