慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人,占顱內(nèi)血腫的10%,為硬腦膜下血腫的25%,其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.8%。本病頭傷輕微,起病隱襲,臨床表現(xiàn)無明顯特征,容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間,一般在1~3個(gè)月,文獻(xiàn)中報(bào)告有長(zhǎng)達(dá)34年之久者。
由于這類病人的頭部損傷往往輕微,出血緩慢,加以老年人顱腔容積的代償間隙較大,故常有短至數(shù)周、長(zhǎng)至數(shù)月的中間緩解期,可以沒有明顯癥狀。嗣后,當(dāng)血腫增大引起腦壓迫及顱內(nèi)壓升高癥狀時(shí),病人早已忘記頭傷的歷史或因已有精神癥狀,癡呆或理解能力下降,不能提供可靠的病史,所以容易誤診。因此,在臨床上懷疑此癥時(shí),應(yīng)盡早施行輔助檢查,明確診斷。以往多采用腦超聲波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法協(xié)助診斷。近年來依靠CT更提高了早期診斷水平,不僅能從血腫的形態(tài)上估計(jì)其形成時(shí)間,而且能從密度上推測(cè)血腫的期齡。一般從新月形血腫演變到凸形血腫,約需3~8周左右,血腫的期齡平均在3.7周時(shí)呈高密度,6.3周時(shí)呈低密度,至8.2周時(shí)則為等密度。但對(duì)某些無占位效應(yīng)或雙側(cè)慢性硬膜下血腫的病人,必要時(shí)尚需采用增強(qiáng)后延遲掃描的方法,提高分辨率。此外,MRI更具優(yōu)勢(shì),對(duì)CT呈等密度時(shí)的血腫或積液均有良好的圖像鑒別。
目前,對(duì)慢性硬腦膜下血腫的治療意見已基本一致,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,即應(yīng)施行手術(shù)治療,而且首選的方法是鉆孔引流,療效堪稱滿意,如無其他并發(fā)癥,預(yù)后多較良好。因此,即使病人老年病篤,亦需盡力救治,甚至進(jìn)行床旁錐顱引流,只要治療及時(shí),常能轉(zhuǎn)危為安,F(xiàn)存的問題主要是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率仍有3.7%~38%(古賀久伸等1983)①鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù):根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下,先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔,進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出,然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔,長(zhǎng)度不能超過血腫腔半徑,進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流,放入導(dǎo)管,繼而通過兩個(gè)導(dǎo)管,用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗,直至沖洗液變清為止。術(shù)畢,將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外,接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣,低位的排液,約3~5日拔除。最近,有報(bào)道采用單純錐顱沖洗術(shù),可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱,排出陳血,用生理鹽水沖洗至清亮,每隔3~4天重復(fù)錐顱沖洗,一般2~4次左右,在CT監(jiān)測(cè)下證實(shí)腦受壓解除、中線結(jié)構(gòu)復(fù)位后為止。②前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù):小兒慢性硬腦膜下血腫,前囪未閉者,可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭,經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下,進(jìn)針0.5~1.0cm即有棕褐色液體抽出,每次抽出量以15~20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺,抽出血液常逐日變淡,血腫體積亦隨之減小,如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小,則需改行剖開術(shù)。
骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)
適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述,掀開骨瓣后,可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔,緩緩排出積血,待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_硬膜及緊貼其下的血腫外膜,一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著,易于分離,應(yīng)予切除,但不能用力牽拉,以免撕破內(nèi)外膜交界緣,該處容易出血,可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢,妥善止血,分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3~5天。對(duì)雙側(cè)血腫應(yīng)分期分側(cè)手術(shù)。
術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理
無論是鉆孔沖洗引流還是開顱手術(shù)切除,都有血腫復(fù)發(fā)的問題。常見的復(fù)發(fā)原因有:老年病人腦萎縮,術(shù)后腦膨起困難;血腫包膜堅(jiān)厚,硬膜下腔不能閉合;血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此,須注意防范,術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè),多飲水,不用強(qiáng)力脫水劑,必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí),或有新鮮出血時(shí),應(yīng)采用骨瓣或窗開顱,徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣,低位排液,均外接封閉式引流瓶(袋),同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10~20天,故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察,如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),即使硬膜下仍有積液,亦不必急于再次手術(shù)。
慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因,絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史,尤以老年人額前或枕后著力時(shí),腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大,最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈,其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒或硬膜下水瘤受損出血。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見,可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對(duì)慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因,過去有許多假說,如血腫腔內(nèi)高滲透壓機(jī)理,現(xiàn)已被否定。目前多數(shù)研究證明,促使血腫不斷擴(kuò)大,與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。據(jù)電鏡觀察,血腫內(nèi)側(cè)膜為膠原纖維,沒有血管;外側(cè)膜含有大量毛細(xì)血管網(wǎng),其內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大,基膜結(jié)構(gòu)不清,具有異常的通透性,在內(nèi)皮細(xì)胞間隙處,尚可見到紅細(xì)胞碎片、血漿蛋白和血小板,說明有漏血現(xiàn)象。Yamashima等(1985)研究發(fā)現(xiàn),血腫外膜中除紅細(xì)胞外,尚有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,并在細(xì)胞分裂時(shí)有脫顆,F(xiàn)象,這些顆;|(zhì)內(nèi)含有纖維蛋白溶解酶原,具有激活纖維蛋白溶解酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解,抑制血小板凝集,故而誘發(fā)慢性出血。
小兒慢性硬腦膜下血腫雙側(cè)居多,常因產(chǎn)傷引起,產(chǎn)后顱內(nèi)損傷者較少,一般6月以內(nèi)的小兒發(fā)生率最高,此后則逐漸減少,不過外傷并非唯一的原因,有作者觀察到營養(yǎng)不良、壞血癥、顱內(nèi)外炎癥及有出血性素質(zhì)的兒童,甚至嚴(yán)重脫水的嬰幼兒,亦可發(fā)生本病。出血來源多為大腦表現(xiàn)匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂所致,非外傷性硬膜下血腫,則可能是全身性疾病或顱內(nèi)炎癥所致硬腦膜血管通透性改變之故。
慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓,局部腦受壓,腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性,且癲癇發(fā)生率高達(dá)40%。為期較久的血腫,其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化,以致長(zhǎng)期壓迫腦組織,促發(fā)癲癇,加重神經(jīng)功能缺失。甚至有困難再出血內(nèi)膜破裂,形成皮質(zhì)下血腫的報(bào)道。
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主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高,神經(jīng)功能障礙及精神癥狀,多數(shù)病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫,偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽性為多,易與顱內(nèi)腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆;小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囪門凸出、抽搐、痙攣及視網(wǎng)膜出血等特點(diǎn),酷似腦積水。Bender將慢性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)分為四級(jí):Ⅰ級(jí):意識(shí)清楚,輕微頭疼,有輕度神經(jīng)功能缺失或無;Ⅱ級(jí):定向力差或意識(shí)模糊,有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失;Ⅲ級(jí):木僵,對(duì)痛刺激適當(dāng)反應(yīng),有偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙;Ⅳ級(jí):昏迷,對(duì)痛刺激無反應(yīng),去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)。
應(yīng)與以下疾病相鑒別:
1.慢性硬腦膜下積液:又稱硬腦膜下水瘤,多數(shù)與外傷有關(guān),與慢性硬膜下血腫極為相似,甚至有作者診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因(Yamada,1980)。鑒別主要靠CT或MRI,否則術(shù)前難以區(qū)別。
2.大腦半球占位病變:除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變,均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。
3.正常顱壓腦積水與腦萎縮:這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似,均有智能下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),且影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮,為其特征。