心包炎是心包的炎癥，可為急性或慢性，并可導(dǎo)致心包滲出。
病因?qū)W
急性心包炎 急性心包炎可因感染，結(jié)締組織異常，代謝異常，損傷，心肌梗塞或某些藥物引起，或可為非特異性。
急性心包炎時(shí)感染可由細(xì)菌，寄生蟲，原蟲，病毒或真菌引起。細(xì)菌感染以鏈球菌，葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌為多見。在小兒流感嗜血桿菌為常見原因�；撔孕陌撞欢嘁�，可發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎，肺炎，敗血癥以及貫穿性損傷；心臟手術(shù)后和免疫功能受損的病人。病毒感染以埃可病毒，流感病毒和柯薩奇B病毒為常見。在某些城市通過超聲心動(dòng)圖辨認(rèn)艾滋病為心包積液的最常見原因。艾滋病可因鳥型結(jié)核分枝桿菌屬放線菌屬，真菌或病毒感染，淋巴瘤或卡波西肉瘤等引起心包炎。但心包積液常無明顯原因。結(jié)核性心包炎起病隱匿，可存在而無明顯肺部受累。在美國(guó)，結(jié)核性心包炎只占急性和亞急性心包炎的5%，但在印度和非洲的某些地區(qū)則占大多數(shù)。
急性或慢性心包炎亦可由結(jié)締組織(自身免疫)異常如類風(fēng)濕，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病和代謝異常如尿毒癥引起。它亦可由于損傷；即可發(fā)生于心包切開術(shù)后(心包切開后綜合征)，約占心臟手術(shù)的5%～30%。胸腔穿透或非穿透損傷可致心包積血而導(dǎo)致心包炎(有時(shí)導(dǎo)致心包填塞，心導(dǎo)管偶可穿透心肌進(jìn)入心包腔)。囊狀主動(dòng)脈瘤或夾層主動(dòng)脈瘤可破裂入心包。
急性心肌梗死10%～15%早期可有急性心包炎。后期的梗死后綜合征(Dressler綜合征)通常發(fā)生于梗死后10天～2個(gè)月，發(fā)生率為1%～3%，其特征為發(fā)熱，心包炎伴心包摩擦音，心包滲出，胸膜炎，胸膜滲出和關(guān)節(jié)痛。偶爾心肌梗死后心臟破裂，造成心包積血。這通常發(fā)生于梗死后1～10天，女性多于男性。
急性心包炎可并發(fā)于某些藥物治療時(shí)如普魯卡因酰胺，肼苯噠嗪，異煙肼，二甲麥角新堿(methysergide)，苯妥英鈉或抗凝劑。有時(shí)急性心包炎的原因不能肯定，稱非特異性心包炎，但有些病例日后證實(shí)為病毒引起。www.med126.com
慢性心包炎 其主要亞型為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎。
慢性縮窄性心包炎通常為非特異性的，但幾乎任何急性心包炎均可成為其原因。常見的原因?yàn)榻Y(jié)核或其他感染，新生物，日光或聲音的輻射，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷和心臟手術(shù)。風(fēng)濕熱之后極少有縮窄性心包炎。
慢性滲出性心包炎通常為非特異性的，但可因結(jié)核桿菌，真菌或新生物引起。在住院病人中大量心包滲出的最常見原因?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤如癌腫(特別是肺癌或乳腺癌)，肉瘤(特別是黑色素瘤)，白血病，淋巴瘤。胸腔腫瘤直接擴(kuò)散亦可發(fā)生；心包的原發(fā)性間皮瘤是少見的。腫瘤侵犯心包時(shí)可有漿液性或血性滲出，可為局限性或廣泛性；如為廣泛性可發(fā)生心包填塞而妨礙心臟功能。
病理學(xué)和病理生理學(xué)
急性心包炎 急性心包炎可為漿液性，纖維素性，出血性或化膿性。心外膜下心肌的表層可能受累。細(xì)胞反應(yīng)的量和性質(zhì)取決于病因。
慢性心包炎 慢性心包炎可為漿液性，乳糜性或血性(滲出)，或纖維性，粘連或鈣化�？蔀榭s窄性或不產(chǎn)生臨床癥狀。心包纖維化可隨感染，損傷或心包積血而產(chǎn)生，或伴結(jié)締組織疾病，包括風(fēng)濕熱，但有時(shí)原因不明。纖維化可呈斑點(diǎn)狀或廣泛，帶有鈣質(zhì)沉著。心包纖維化可無血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。亦可逐漸產(chǎn)生慢性縮窄性心包炎，使體循環(huán)靜脈壓和肝靜脈壓慢性增高，導(dǎo)致心源性肝硬化。
在慢性滲出性心包炎，心包滲出液約50ml～1L(正常＜25ml)。心包滲液量少，但產(chǎn)生快，或產(chǎn)生慢而量多，或由于纖維化，鈣化或新生物使心包順應(yīng)性減低，均可限制心室在擴(kuò)張期的充盈。在此情況下，左室舒張末期壓決定于心包的滲出量和心包增厚的程度。心室，心房和靜脈床的舒張壓數(shù)值接近，通常為13～32mmHg。發(fā)生體循環(huán)靜脈郁血，過多體液從毛細(xì)血管漏出，有體位性水腫，后期出現(xiàn)腹水。周圍組織郁血的體征較肺郁血明顯，而癥狀明顯的肺水腫不常見。但心包積液呈逐漸發(fā)展，即使＞1L可不產(chǎn)生填塞癥狀，因?yàn)樾陌缮煺挂赃m應(yīng)之。
癥狀和體征
急性心包炎 急性心包炎可有胸痛，呼吸困難，發(fā)熱，心包摩擦音，心包填塞，ECG變化或X線改變，或在全身性疾病的病程中偶然發(fā)現(xiàn)。胸前或胸骨后疼痛可為鈍痛或尖銳痛，向頸部，斜方肌區(qū)(特別是左側(cè))或肩部放射。疼痛程度輕重不等，通常在胸部活動(dòng)，咳嗽和呼吸時(shí)加重；坐起和前傾位緩解。冠脈缺血疼痛則不隨胸部活動(dòng)或臥位而加重，兩者可鑒別。急性心包炎時(shí)可有呼吸急促和干咳；發(fā)熱，寒戰(zhàn)和乏力常見。
最重要的體征為三相或二相(收縮期和舒張期)心包摩擦音。但心包摩擦音常間歇出現(xiàn)并時(shí)間短暫，有時(shí)僅出現(xiàn)于收縮期，較少見的僅在舒張期聞及。心包積液量大時(shí)可使心音低沉，心濁音界增大，X線檢查心影增大形態(tài)亦有改變。
心包填塞 隨著心包積液迅速積聚，心室舒張壓以及心房和靜脈壓增加，心搏量，心排出量和體循環(huán)動(dòng)脈壓下降。其臨床檢查結(jié)果與心源性休克相似(心排出量減少，動(dòng)脈壓降低)，病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，呼吸困難，端坐呼吸，體肺循環(huán)的靜脈壓增高。嚴(yán)重的心包填塞病人幾乎總有奇脈，即吸氣時(shí)收縮壓明顯降低。收縮壓降低超過10mmHg通常有顯著意義。在嚴(yán)重病例，吸氣時(shí)脈搏消失。奇脈亦可發(fā)生于慢性阻塞性肺部疾患，支氣管哮喘，肺栓塞，右室梗死及臨床休克。如起病急，少量滲出或出血，即可出現(xiàn)心包填塞，而心音正常，叩診心濁音界無明顯增大。
在心臟手術(shù)后，或因感染或新生物，滲出呈小腔性(包囊性)造成區(qū)域性填塞。臨床上很難辨認(rèn)；如左房或左室僅部分受壓，體循環(huán)靜脈壓不升高。診斷需要二維超聲心動(dòng)圖。
慢性心包炎 慢性心包炎(常為腫瘤，結(jié)核或尿毒癥性病人)可能無胸痛。
心包纖維化或鈣化時(shí)病人無癥狀；發(fā)生慢性縮窄性心包炎后可出現(xiàn)周圍靜脈充血的癥狀和體征，聽診在舒張?jiān)缙诳陕劶靶陌祿粢�，吸氣時(shí)最清楚，這是由于心包僵硬，舒張期心室充盈突然減慢所致，有時(shí)可出現(xiàn)奇脈。慢性縮窄性心包炎的體征與心包填塞不同：早期唯一的異�？赡苁切氖沂鎻埰�，心房，肺動(dòng)脈和體循環(huán)靜脈壓增高。心室的收縮功能(射血分?jǐn)?shù))通常保持不變。肺靜脈壓持久增高可導(dǎo)致呼吸困難和端坐呼吸；體循環(huán)靜脈壓增高導(dǎo)致高血容量，頸靜脈怒張，胸腔積液(右側(cè)常多于左側(cè))，肝大，腹水和周圍水腫。少數(shù)病人有奇脈，但較心包填塞為輕。有時(shí)吸氣時(shí)頸靜脈膨脹稱Kussmau征，此征不見于心包填塞�？s窄性心包炎病人≤50%發(fā)生心包鈣化，在左側(cè)位胸片最易見到。心影可能變小，正�；蛟龃蟆Ｐ碾妶D變化為非特異性。常見QRS低電壓。T波變化。縮窄性心包炎病人25%左右存在心房顫動(dòng)(心房撲動(dòng)少見)。
慢性縮窄性心包炎可導(dǎo)致滲出-縮窄性心包炎，此時(shí)心腔內(nèi)壓力記錄類似心包填塞，但抽去心包積液，則與慢性縮窄性心包炎相同。
