新生兒腦膜炎指在生后4周內(nèi)發(fā)生的由細(xì)菌侵入引起的腦膜炎癥。
新生兒腦膜炎在足月兒中的發(fā)病率為2/10000，在低出生體重兒中的發(fā)生率為2/1000，男性居多，發(fā)生在大約25%敗血癥的新生兒中。
病因?qū)W
新生兒腦膜炎的75%由GBS(主要Ⅲ型)，大腸桿菌(主要是那些含K1多糖的菌株)和單核細(xì)胞增多性利斯特菌引起。
腸球菌，非腸球菌屬D組鏈球菌，α-溶血性鏈球菌和其他革蘭氏陰性腸道病原菌(如克雷白菌，大腸桿菌和差異檸檬酸桿菌)也是重要的病原菌。b型流感嗜血桿菌，奈瑟腦膜炎菌和肺炎鏈球菌引起新生兒腦膜炎的報(bào)道也有增加。
發(fā)病機(jī)制
新生兒腦膜炎常繼發(fā)于與新生兒敗血癥有關(guān)的先前菌血癥。70%病例血培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)中菌落計(jì)數(shù)(細(xì)菌密度)越高，發(fā)生腦膜炎的危險(xiǎn)性越大。腦膜炎也可由頭皮破損(如板障血栓性靜脈炎)，隨著缺損的發(fā)展，導(dǎo)致表面皮膚與蛛網(wǎng)膜下腔的交通。鄰近耳部的膿性病灶(如中耳炎)直接蔓延至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染較罕見。分娩時(shí)對(duì)GBS感染的預(yù)防措施不能防止晚發(fā)型GBS感染的發(fā)生。
癥狀和體征
新生兒腦膜炎常常僅表現(xiàn)為與新生兒敗血癥有關(guān)的癥狀(如體溫不穩(wěn)，呼吸窘迫，黃疸，呼吸暫停)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征［如嗜睡，驚厥(特別是局灶性)，嘔吐，激惹］更特異性地提示腦膜炎。25%的病例有囟門的隆起或飽滿，僅15%的病例有頸項(xiàng)強(qiáng)直，也可發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)異常(特別是涉及第3，6，7對(duì)顱神經(jīng))。腦膿腫的早期癥狀是顱壓增高，通常表現(xiàn)為嘔吐，囟門飽滿和頭圍增大。新生兒腦膜炎病情趨于穩(wěn)定后突然惡化提示進(jìn)行性腦積水或腦膿腫破裂膿液流入腦室系統(tǒng)。
GBS引起的新生兒腦膜炎可在生后1周發(fā)生，并伴有早發(fā)型新生兒敗血癥并常表現(xiàn)為肺部疾病。然而，通常在這一時(shí)期后(最常在生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生)發(fā)生的腦膜炎，表現(xiàn)為一個(gè)獨(dú)立的疾病，以缺乏先前的產(chǎn)科或圍產(chǎn)期并發(fā)癥為特征，并表現(xiàn)為更特異性體征的腦膜炎(如發(fā)熱，嗜睡和驚厥)。www.med126.com
新生兒腦膜炎常伴有腦室炎，特別是由革蘭氏陰性腸道細(xì)菌所引起的。引起腦膜炎常伴嚴(yán)重腦室炎的致病菌，如差異性檸檬酸桿菌和Enterobacter sakazakii易引起囊腫和膿腫；綠膿桿菌，大腸桿菌K1和沙雷菌屬也可在新生兒中引起腦膿腫。
診斷
確診腦膜炎是通過(guò)腰穿作腦脊液檢查，對(duì)任何懷疑有敗血癥的新生兒應(yīng)作此項(xiàng)檢查。然而新生兒腰穿比較困難，有造成缺氧的危險(xiǎn)。患兒臨床情況差導(dǎo)致腰穿更危險(xiǎn)(如呼吸窘迫，休克，血小板減少)，如果腰穿延遲，嬰兒應(yīng)作為腦膜炎治療。即使臨床情況改善，在發(fā)病數(shù)日后腦脊液中出現(xiàn)的炎性細(xì)胞和異�；瘜W(xué)物質(zhì)，依然可提供有價(jià)值的腦膜炎存在的材料。作新生兒腰穿的穿刺針要有一個(gè)套針，避免上皮細(xì)胞殘留而可能發(fā)展為上皮瘤。腦脊液即使是血性或無(wú)細(xì)胞的，也應(yīng)該作培養(yǎng)。約15%血培養(yǎng)陰性病例有腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)革蘭氏陰性病原菌病例應(yīng)在72小時(shí)重復(fù)腰穿，以確信無(wú)菌。一些專家認(rèn)為對(duì)GBS腦膜炎病例在24小時(shí)重復(fù)腰穿有預(yù)后價(jià)值。對(duì)任何臨床反應(yīng)有可疑的病例均應(yīng)重復(fù)腰穿。在治療末期對(duì)情況良好的病例不應(yīng)常規(guī)重復(fù)腰穿。
新生兒腦脊液的正常值是有爭(zhēng)議的，并與年齡有關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，低出生體重兒在生后4周內(nèi)20個(gè)細(xì)胞/μl(多形核白細(xì)胞可達(dá)1/2)，蛋白質(zhì)定量為160mg/dl，糖水平為50mg/dl(2.8mmol/L)是正常值的高限。對(duì)足月兒這些高限為10個(gè)細(xì)胞/μl(多形核白細(xì)胞可達(dá)1/2)，蛋白質(zhì)定量為80mg/dl，糖為50mg/dl(2.8mmol/L)。由于腦脊液糖含量很大程度上依賴于血糖濃度，正常情況可低至20～30mg/dl(1.1～1.7mmol/L)。血糖濃度應(yīng)在腰穿前測(cè)定，這樣可以確定腦脊液糖/血糖的比值(＜50%為異常)。
應(yīng)懷疑對(duì)適宜的抗生素治療無(wú)反應(yīng)的任何新生兒存在腦室炎。有腦室穿刺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100/μl，革蘭氏染色陽(yáng)性或培養(yǎng)陽(yáng)性，腦室壓力增高和腦室擴(kuò)大時(shí)可作出診斷。當(dāng)新生兒對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)懷疑腦室炎或膿腫，MRI或CT造影掃描對(duì)診斷有幫助。
預(yù)后
預(yù)后是根據(jù)出生體重，病因和臨床表現(xiàn)決定的。未經(jīng)治療的新生兒腦膜炎死亡率高達(dá)100%。即使經(jīng)過(guò)治療，革蘭氏陰性菌的新生兒腦膜炎死亡率為20%～30%；革蘭氏陽(yáng)性菌(如GBS)的新生兒腦膜炎死亡率也為10%～20%。某些壞死性腦膜炎或腦膿腫病例，死亡率高達(dá)75%。存活的新生兒腦膜炎病例20%～50%留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(如腦積水，聽力喪失，智力發(fā)育落后)。由革蘭氏腸道陰性菌引起的新生兒腦膜炎的預(yù)后更差。
預(yù)后部分取決于在診斷時(shí)通過(guò)菌落計(jì)數(shù)而得到的在腦脊液中出現(xiàn)的細(xì)菌數(shù)量。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間與并發(fā)癥直接有關(guān)�？傮w來(lái)說(shuō)，GBS腦膜炎經(jīng)抗生素治療24小時(shí)腦脊液無(wú)菌，革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，腦脊液細(xì)菌陽(yáng)性可持續(xù)3天半。
GBS腦膜炎的死亡率比早發(fā)型GBS敗血癥顯著為低。
