第五節(jié) 前置胎盤 正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥， 處理不當可危及母兒生命。多見于經產婦，尤其是多產婦。 一、病因 目前尚不明確，可能與子宮內膜病變、胎盤面積過大或受精卵發(fā)育遲緩等因素有關。如產褥感染、多產、剖宮產或多次刮宮等因素引起的子宮內膜炎或子宮內膜損傷，使子宮蛻膜血管生長不良、營養(yǎng)不足，致使胎盤為攝取足夠的營養(yǎng)而擴大面積，伸展至子宮下段，形成前置胎盤。還可能由于多胎妊娠形成過大面積的胎盤，伸展至子宮下段或遮蓋了子宮頸內口。或有副胎盤延伸至子宮下段；或由于受精卵發(fā)育遲緩，到達子宮下段方具備植入能力，在該處生長發(fā)育而形成前置胎盤。 二、臨床表現及分類 妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因的無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。陰道流血時間的早晚、反復發(fā)作的次數、流血量的多少與前置胎盤的類型有關。按胎盤邊緣與子宮頸內口的關系前置胎盤可分為三種類型。胎盤邊緣與子宮頸內口的關系隨著子宮頸的消失和子宮頸口的擴張而改變，分類也隨之改變。目前均以處理前的最后一次檢查結果來確定其類型。 (一)完全性前置胎盤 子宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央性前置胎盤。初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反復出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量陰道流血即可使患者陷入休克狀態(tài)。 (二)部分性前置胎盤 子宮頸內口部分為胎盤組織所覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。 (三)邊緣性前置胎盤 胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37—40周或臨產后，量也較少。 由于反復多次或大量陰道流血，患者出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，還能導致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。 前置胎盤占據了胎兒正常的胎位空間，因而常合并胎位住院醫(yī)師異常、胎先露下降受阻情況。此外，由于子宮下段肌肉組織薄收縮力差，局部血竇不易閉合，又因胎盤附著處血運豐富、子宮頸組織脆弱，導致分娩時易撕裂等情況都會引發(fā)產后出血。產婦抵抗力降低，加上胎盤剝離面靠近子宮頸口，細菌容易經陰道上行感染。 三、處理原則 前置胎盤的治療原則是，制止出血、糾正貧血和預防感染。根據孕婦的一般情況、孕期、胎兒成熟度、出血量多少以及產道條件等情況綜合分析，制定具體方案。 (一)期待療法 其目的是在保證孕婦安全的前提下使胎兒能達到或更接近足月，從而提高胎兒成活率。這種方案適用于妊娠37周以前或估計胎兒體重<2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者。住院期間嚴密觀察病情變化，為孕婦提供全面優(yōu)質護理是期待療法的關鍵措施。 (二)終止妊娠 適用于人院時出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產者，應采取積極措施選擇最佳方式終止妊娠。其中剖宮產術能迅速結束分娩，既能提高胎兒存活率又能迅速減少或制止出血，是處理前置胎盤的主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤，胎先露為頭位、臨產后產程進展順利并估計能在短時間內結束分娩者。護理的目標在于保證孕婦能以最佳身心狀態(tài)接受手術及分娩的過程。 四、護理評估 (一)病史 ， 除個人健康史外，在孕產史中尤其注意識別有無剖宮產術、人工流產術及子宮內膜炎等前置胎盤的易發(fā)因素；此外妊娠經過中特別孕28周后，是否出現無痛性、無誘因、反復陰道流血癥狀，并詳細記錄具體經過及醫(yī)療處理資料。 (二)身心狀況 病人的一般情況與出血量的多少密切相關。大量出血時可見面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。孕婦及其家屬可因突然陰道流血而感到恐懼或焦慮，既擔心孕婦的健康，更擔心胎兒的安危，可能顯得恐慌、緊張、手足無措等。 (三)診斷檢查 1．產科檢查 子宮大小與停經月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可以正常，也可因孕婦失血過多致胎心異�；蛳�。前置胎盤位于子宮下段前壁時，可于恥骨聯合上方聽到胎盤血管雜音。臨產后檢查，宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮肌肉可以完全放松。 2．超聲波檢查 B型超聲斷層像可清楚看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤的位置，胎盤定位準確率達95％以上，可反復檢查，目前基本上已取代了其他檢查方法。 3．陰道檢查 主要用于終止妊娠前為明確診斷決定分娩方式的個案。陰道檢查有擴大前置胎盤剝離面致大出血、危及生命的危險，如能確診或流血過多則無必要進行。個別確有必要，必須在輸血、輸液和做好手術準備的情況下方可進行。懷疑前置胎盤的個案，切忌肛查。 1 4．產后檢查胎盤及胎膜 胎盤的前置部分可見陳舊血塊附著呈黑紫色或暗紅色，如這些改變位于胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣少于7cm，則為部分性前置胎盤。如行剖宮產術，術時可直接了解胎盤附著的部位并確立診斷。 五、可能的護理診斷及合作性問題 潛在并發(fā)癥：出血性休克 有感染的危險：與前置胎盤剝離面靠近子宮頸口，細菌易經陰道上行感染有關 自理能力缺陷：與絕對臥位休息有關 六、預期目標 1．接受期待療法的孕婦血紅蛋白不再繼續(xù)下降，胎齡達到或更接近足月。 2．產后，產婦未發(fā)生產后出血和產后感染。 七、護理措施 根據病情需立即接受終止妊娠的孕婦，立即安排孕婦去枕側臥位，開放靜脈，配血，做好輸血準備。在搶救休克的同時，按腹部手術病人的護理進行術前準備。并做好母兒生命體征監(jiān)護及搶救準備工作。接受期待療法的孕婦的護理如下： (一)保證休息，減少刺激 孕婦需住院觀察，絕對臥床休息，尤以左側臥位為佳，并定時間斷吸氧，每天3次，每次1小時，以提高胎兒血氧供應。此外，還需避免各種刺激，以減少出血機會。醫(yī)護人員進行腹部檢查時動作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。 (二)糾正貧血 除口服硫酸亞鐵、輸血等措施外，還應加強飲食營養(yǎng)指導，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。一方面有助于糾正貧血，另一方面還可增強機體抵抗力，同時也促進胎兒發(fā)育。 (三)監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現病情變化 嚴密觀察并記錄孕婦生命體征，陰道流血的量、色、流血時間及一般狀況，監(jiān)測胎兒宮內狀態(tài)。并按醫(yī)囑及時完成實驗室檢查項目，查血型，交叉配血備用。發(fā)現異常及時報告醫(yī)師并配合處理。 (四)預防產后出血和感染 1．產婦回病房休息時嚴密觀察產婦的生命體征及陰道流血情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師處理，以防止或減少產后出血。 2．及時更換會陰墊，以保持會陰部清潔、干燥。 3．胎兒娩出后，及早使用宮縮劑，以預防產后大出血。 (五)健康教育 護士應加強孕婦的管理和宣教。防止多產，避免多次刮宮、引產或宮內感染，減少子宮內膜損傷或子宮內膜炎。對妊娠期出血，無論量多少均應就醫(yī)，做到及時診斷，正確處理。 八、結果評價 1．接受期待療法的孕婦胎齡接近(或達到)足月時終止妊娠。 2．產后，產婦未出現產后出血和感染。 第六節(jié) 胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，往往起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。發(fā)病率的高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關，輕型胎盤早剝，于臨產前無明顯癥狀，此類病例易被忽略。 一、病因 病因目前尚不十分清楚，其發(fā)病可能與以下因素有關。 (一)血管病變 妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓和腎炎患者常并發(fā)胎盤早剝。其原因是當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導致胎盤自子宮壁剝離。 (二)機械性因素 如腹部受撞擊、擠壓，摔傷或行外倒轉術糾正胎位，均可造成胎盤早剝。此外，羊水過多，破膜后短時間內大量羊水流出，或雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快，使子宮內壓驟減，子宮突然收縮，導致胎盤自子宮壁剝離。 (三)子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位時，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，部分或全部胎盤自子宮壁剝離。 二、病理變化 胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血液很快凝固，臨床可無癥狀；如剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤 后血腫。如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，血液不向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間，為隱性出血或內出血。當胎盤后血腫使胎盤剝離 面不斷擴大，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經宮頸向外流出，為顯性出血或外出血。當內出血過多時，血液也可沖開胎盤邊緣與胎膜，向宮頸口外流出，形成混合性出血。有時出血穿破羊膜流人羊水中，形成血性羊水。內出血嚴重時，血液向子宮肌層內浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面出現紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中。 嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環(huán)內，激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生彌漫性血管內凝血(DIC)。 三、臨床表現 胎盤早剝的臨床特點是妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為以下二型。 (一)輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1／3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，伴輕微腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。若在分娩期則產程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛（胎盤剝離處)。產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。 (二)重型 以內出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的l／3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和(或)腰酸、腰背痛，其程度與胎盤后積血多少呈正相關。嚴重時可出現惡心、嘔吐，以及面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象�？蔁o陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯著，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1／2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失 四、處理原則 糾正休克、及時終止妊娠是處理胎盤早剝的原則�；颊呷朐簳r，情況危重、處于休克狀態(tài)，應積極補充血容量，及時輸入新鮮血液，盡快改善患者狀況。胎盤早剝—旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。此外，對并發(fā)癥進行處理，如凝血功能障礙、產后出血和急性腎功能衰竭等。 五、護理評估 (一)病史 孕婦在妊娠晚期或臨產時突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現象，應引起高度重視。護士需結合有無妊高征或高血壓病史、胎盤早剝史(復發(fā)率約10％)、慢性腎炎史、仰臥位低血壓綜合征史及外傷史等，進行全面評估。 (二)身心狀況 胎盤早剝孕婦發(fā)生內出血時，嚴重者常表現為急性貧血和休克癥狀，而無陰道流血或有少量陰道流血。因此對胎盤早剝孕婦除進行陰道流血的量、色評估外，應重點評估腹痛的程度、性質，孕婦的生命體征和一般情況，以及時、正確地了解孕婦的身體狀況。胎盤早剝孕婦人院時情況危急，孕婦及其家屬常常感到高度緊張和恐懼。 (三)診斷檢查 1．產科檢查 通過四步觸診判定胎方位、胎心情況、宮高變化、腹部壓痛范圍和程度等。 2．B超 正常胎盤B超圖像應緊貼子宮體部后壁、前壁或側壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內的胎兒偏向對側。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水混濁所致。當胎盤邊緣已與子宮壁分離時，未形成胎盤后血腫，見不到上述圖像，故B超診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。 3．實驗室檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。重型胎盤早剝患者應檢查腎功能與二氧化碳結合力。若并發(fā)DIC時進行篩選試驗(血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。 六、可能的護理診斷及合作性問題 潛在并發(fā)癥：出血性休克 潛在并發(fā)癥：彌漫性血管內凝血 恐懼：與胎盤早剝起病急、進展快，危及母兒生命有關 預感性悲哀：與死產、切除子宮有關 七、預期目標 1．孕婦出血性休克癥狀得到控制。 2．患者未出現凝血功能障礙、產后出血和急性腎功能衰竭等并發(fā)癥 八、護理措施 胎盤早剝是一種妊娠晚期嚴重危及母兒生命的并發(fā)癥，積極預防非常重要。護士應使孕婦接受產前檢查，預防和及時治療妊高征、高血壓、慢性腎病等；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；施行外倒轉術時動作要輕柔；處理羊水過多和雙胎者時，避免子宮腔壓力下降過快。 對于已診斷為胎盤早剝的患者，護理措施如下： 1．糾正休克，改善患者一般情況。護士應迅速開放靜脈，積極補充血容量。及時輸入新鮮輸血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。同時密切監(jiān)測胎兒狀態(tài)。 2．嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現并發(fā)癥。凝血功能障礙表現為皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝，有時有尿血、咯血及嘔血等現象；急性腎功能衰竭可表現為尿少或無尿。護士應高度重視上述癥狀，一旦發(fā)現，及時報告醫(yī)生并配合處理。 3．為終止妊娠做好準備。一旦確診，應及時終止妊娠，依具體狀態(tài)決定分娩方式，護士需為此做好相應的準備。 4．預防產后出血：胎盤剝離娩出后易發(fā)生產后出血，因此分娩后應及時給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時按醫(yī)囑作切除子宮的術前準備。未發(fā)生出血者，產后仍應加強生命體征觀察，預防晚期產后出血的危險。 5．產褥期護理：患者在產褥期應注意加強營養(yǎng)，糾正貧血。更換消毒會陰墊，保持會陰清潔，防止感染。根據孕婦身體情況給予母乳喂養(yǎng)指導。死產者及時給予退乳措施，可在分娩后24小時內盡早服用大劑量雌激素，同時緊束雙乳，少進湯類；水煎生麥芽當茶飲；針刺臨泣、懸鐘等穴位。 五、結果評價 1．母親分娩順利，嬰兒平安出生。 2．患者未出現并發(fā)癥。 | 
