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第 次課 授課時間： 年 月 日
| 課程名稱 | 外科學 | 年級 | 2005級 | 專業(yè)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 萬禮儀 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學時 | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 乳腺疾病 | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 外科學、衛(wèi)生部規(guī)劃教材、腹部外科學 | |||||||
| 目的與要求： 1、了解乳房淋巴引流途徑。 2、熟悉乳房腫塊的鑒別診斷要點。 3、熟悉急性乳房炎的診斷、預防和治療。 4、熟悉乳Ca的臨床表現(xiàn)、診斷和外科處理原則。 5、掌握乳房的正確檢查方法。 | ||||||||
| 教學內(nèi)容與時間安排、教學方法： 教學內(nèi)容： 1、急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)和治療。 2、乳腺囊性增生病的診斷和治療。 3、乳癌的早期診斷、轉(zhuǎn)移途徑、檢查方法、診斷和治療原則。 時間安排： 1、急性乳腺炎的診治 30分鐘。 2、乳腺囊性增生病的診治 30分鐘。 3、乳Ca的診治原則 60分鐘 教學方法：講授。 | ||||||||
| 教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 教學重點及突出重點： 1、急性乳腺炎的診治原則。 2、乳腺囊性增生病的診治原則。 3、乳癌的診治原則。 教學難點及突破難點： 1、乳腺腫塊的正確檢查方法。 2、乳腺腫塊的鑒別診斷。 3、乳Ca的早期診斷及治療方法。 | ||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 |
| 急性乳腺炎(Acute Mastitis) 病因：乳汁淤滯；細菌入侵 病原菌：最多見是葡萄球菌 一、臨床表現(xiàn) 開始乳房腫脹疼痛，硬塊，皮膚發(fā)紅，可有發(fā)熱，腋淋巴結腫大，WBC增高。 數(shù)天后炎塊軟化為膿腫，常為多房性，淺表者可自行破潰，也可穿破乳管自乳頭流膿，深部者可行成乳房后膿腫。 二、治療 1. 廣譜抗生素 2. 熱敷，每次30分鐘，TID 3. 排空乳汁 4. 膿腫切開引流：放射狀切口，乳暈邊緣弧形切口,乳房下緣弧形切口。多房膿腫要分開房室隔膜。 5. 嚴重感染或并發(fā)乳瘺，應停止哺乳。 三、預防 1. 妊娠期經(jīng)常清潔乳頭 2. 每次哺乳應將乳汁吸空 3. 良好的哺乳習慣 4. 防治乳頭皸裂及嬰兒口腔炎癥 5. 如有淤積，可用按摩或多或吸奶器幫助吸出 乳腺囊性增生病(mastopathy) 非炎癥、非腫瘤性增生。多見于中年婦女（30%~50%)，與內(nèi)分泌失調(diào)有關。絕經(jīng)后很少發(fā)病。 小葉內(nèi)小乳管和腺泡上皮增生；小葉外乳管上皮乳頭狀增生伴乳管擴張或囊腫形成；乳管外纖維增生或纖維腺瘤樣增生。2%~4%可發(fā)生癌變。 四、臨床表現(xiàn) 周期性疼痛：月經(jīng)來潮前加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。 彌漫性增厚或多發(fā)性結節(jié)，成團、成簇，質(zhì)韌，月經(jīng)來潮前結節(jié)略有增大，月經(jīng)來潮后減小。 少數(shù)有乳頭漿液性溢液，個別有腋淋巴結腫大。 五、治療 無特效藥，重要的是保持心情愉快，定期復查。 疼痛明顯者可用雌激素拮抗劑，如甲基睪丸素，三苯氧胺，10%碘化鉀等。 結節(jié)有惡變可疑時應作細胞學或切除活檢。 如出現(xiàn)上皮不典型增生，同時伴有乳癌高危因素，可作單乳切除。 乳腺癌(breast cancer) 一、病因 1. 雌激素在乳腺癌發(fā)病中起重要作用 2. 基因突變 二、乳腺癌的高危因素 1. 乳癌家族史 2. 月經(jīng)處潮過早（<12歲)或閉經(jīng)過遲（>52歲) 3. 40歲以上未孕或第一胎足月產(chǎn)在35歲以后 4. 一側乳腺癌 5. 有乳腺囊性增生癥 6. 胸部過多x線照射 7. 有宮血或子宮體腺癌者 8. 肥胖，尤其是在絕經(jīng)后或伴糖尿病者 三、病理類型 （一)病理類型： (1)非浸潤性癌：導管內(nèi)癌 ，小葉原位癌 (2)早期浸潤性癌: (3)浸潤性特殊癌：乳頭狀癌，鱗狀細胞癌，粘液腺癌，髓樣癌伴淋巴細胞浸潤，濕疹樣癌，炎性乳癌等。 (4)浸潤性非特殊癌：導浸潤性管癌，硬癌，單純癌，髓樣癌，腺癌等，最多見。 （二)TNM分期 TNM分期： 國際抗癌協(xié)會（1988年修訂) T：原發(fā)癌 N ：局部淋巴結 M：遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)不同組合分為：0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。 早期乳腺癌：包括病理上的非浸潤性癌和早期浸潤性癌，臨床上原發(fā)灶≤1cm且無淋巴結轉(zhuǎn)移的微小癌（T0~T1bN0M0)。 （三)轉(zhuǎn)移途徑 1. 局部擴散 2. 淋巴轉(zhuǎn)移 3. 血運轉(zhuǎn)移 四、臨床表現(xiàn) （1)腫塊 ：質(zhì)硬、不光滑、 生長快、侵及胸壁后固定。 （2)皮膚：酒窩征；“桔皮樣”變；靜脈充盈；潰瘍 （3)乳頭：偏斜內(nèi)陷；血性溢液；乳頭濕疹 （4)腋窩淋巴結腫大 （5)遠處轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝。 （6)少見癥狀：炎癥改變等 炎性乳腺癌 不常見，多發(fā)生于年輕妊娠或哺乳期婦女。 局部皮膚呈炎癥改變：紅、腫、熱、痛、橘皮樣，乳房質(zhì)硬，但無明顯腫塊。 早期出現(xiàn)腋窩淋巴結腫大。 無全身發(fā)熱及WBC↑，抗生素治療無效。 發(fā)展迅速，預后差。 機理是癌細胞在皮膚淋巴管網(wǎng)內(nèi)迅速擴散。 乳頭濕疹樣癌 (Paget’s disease, eczematoid carcinoma of breast) 很少見，多發(fā)生于中年女性。 癌細胞起源于乳頭內(nèi)大乳管，浸潤乳頭乳暈皮膚，出現(xiàn)粗糙脫屑、糜爛潰瘍，色素沉著，狀如濕疹。 有時在乳暈區(qū)可捫及腫塊。重者乳頭變平或消失。可有淋巴結腫大。 預后較一般乳腺癌好。 （一)常用檢測方法 （1)近紅外掃描 ：血紅蛋白對近紅外線的吸收作用。 （2)鉬靶照片：最常用 （3)干板照片：有特殊的邊緣效應，對鈣化點分辨率較高，但投照x線劑量較大，已被鉬靶照片取代。 （4)液晶熱像圖：可顯示0.2。C的溫差。 （5)B超、CT檢查 （6)細針穿刺活檢：7-9號針頭。三維立體定位乳腺組織穿刺活檢(FRORD定位儀)， B超引導穿刺檢。 （7)切除或切取病理切片檢查（包括術中冰凍切片) （8)纖維乳管鏡：0.72mm和0.45mm 乳頭溢液的檢查 乳頭溢液可以發(fā)生在乳腺癌、乳管內(nèi)乳頭狀瘤，大多為血性溢液。乳腺增生癥也可發(fā)生溢液，但多為淡黃色。 一、乳管造影 二、乳管內(nèi)視鏡 三、溢液涂片細胞學檢查 四、鑒別診斷 纖維腺瘤：青年女性，光滑、質(zhì)韌、界清、活動腫塊。多年無變化。 乳腺囊性增生�。悍茄装Y、非腫瘤，多發(fā)性結節(jié)，成團、成簇，質(zhì)韌，與月經(jīng)有關的周期性疼痛和腫塊變化。 漿細胞性乳腺炎（乳腺導管擴張癥)：乳暈旁邊界不清質(zhì)地較硬的腫塊�？砂橛衅つw粘連和橘皮樣變，以及乳頭凹陷和腋窩淋巴結腫大，常伴疼痛，對抗感染治療不佳。導管擴張和大量漿細胞浸潤。 乳腺結核：結核原發(fā)灶，邊界不清質(zhì)韌的腫塊。潰瘍或竇道，干洛樣壞死物。壞死物中類上皮細胞成團，結核桿菌陽性。 乳管內(nèi)乳頭狀瘤：瘤體很小，多在近乳頭的大乳管內(nèi)。乳頭血性溢液，但不易捫及腫塊雖，但可惡變。 五、乳腺癌的治療 （1)治療原則：以手術為主的綜合治療。 （2)治療觀念的改變：乳癌是一種全身性疾病 六、手術 1. 經(jīng)典根治術（radical mastectomy，Halsted1894年提出) 2. 擴大根治術(extensive radical mastectomy )： Margotini （胸膜外途徑) Urban（胸膜內(nèi)途徑) 3. 改良根治術(modified radical mastectomy mastectomy)： I 式（Patey保胸大肌) II 式（Anchincloss保留胸大小肌) 4. 單純?nèi)榉壳谐g(包括保留乳頭的乳腺腺體切除術)(total radical mastectomy ) 5. 保留乳房手術(lumpectomy and axillary dissection) ：腫塊切除或區(qū)段切除、象限切除+腋淋巴結清掃 七、手術方式的選擇 根據(jù)病理分型分期和輔助治療條件而定。 總的來說手術范圍傾向縮小，即多采用限制性手術。 Ⅰ、Ⅱ期采用改良根治術或保留乳房手術。 Ⅲ期采用經(jīng)典根治術或擴大根治術。 Ⅳ期采用姑息手術（單純?nèi)榉壳谐g)或不手術。 原位癌或微小癌及不能耐受根治術者采用單純?nèi)榉壳谐g。 八、化療 除原位癌和微小癌（＜1cm)均應化療。 術后輔助化療應早期（術后1周)聯(lián)合用藥 九、常用方案 CMF：C （環(huán)磷酰氨) M（甲氨蝶呤) F（5-FU) CAF：A （阿霉素) 療程：28天為一療程，一般為六個療程。 術前化療（新輔助化療)：使腫瘤縮小，利于手術；探測藥敏。一般為1~2個療程 十、內(nèi)分泌治療 主要適用于激素依賴腫瘤（ER +和/或PR+) 目的是預防和治療復發(fā)和轉(zhuǎn)移。 （一)藥物治療 1. 三苯氧胺10mg bid 連用3—5年。ER，PR（+)者有效率高。 2. 雄激素：絕經(jīng)前ER PR（-)者，對骨轉(zhuǎn)移效果好。 3. 雌激素：絕經(jīng)后5年，軟組織轉(zhuǎn)移效果好。 4. 甲孕酮：可替代三苯氧胺 ，對ER PR（-)效果優(yōu)于三苯氧胺，但價格昂貴。 5. 氨基導眠能：第一代芳香化酶抑制劑，藥物性腎上腺切除。用于絕經(jīng)后。 6. 來曲唑（商品名弗隆)：選擇性芳香化酶抑制劑，不影響皮質(zhì)激素的合成。效果優(yōu)于三苯氧胺。 7. 促性腺激素釋放激素類似物（戈舍瑞林)：負反饋作用抑制垂體功能，藥物性卵巢切除。 （二)去勢療法（手術或放療) （1)放療 1.Ⅰ期不作放療｡ 2. 凡是腋窩淋巴結有轉(zhuǎn)移者,均可進行放療。 3. 目前認為淋巴結3個以上(+)者必須放療。 4. 原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側根治術后。 5. 放療主要控制局部復發(fā)。 十一、乳腺癌合并妊娠和哺乳的處理 妊娠早中期：中止妊娠 妊娠晚期：先手術，生產(chǎn)后再輔助治療。 哺乳期：中止哺乳。 十二、預防 自我檢查，每月一次。 3—6月去醫(yī)院檢查一次 |
| 小 結 | 重點掌握以下內(nèi)容： 1. 急性乳腺炎是哺乳期婦女常見疾病，應重視預防，膿腫切開引流應避免損傷乳管。 m.payment-defi.com2. 乳腺囊性增生病是中年婦女的常見病，屬非炎癥、非腫瘤良性疾病，與內(nèi)分泌失調(diào)有關，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)多發(fā)性結節(jié)，成團、成簇，質(zhì)韌，與月經(jīng)有關的周期性疼痛和腫塊變化。主要是對癥治療，絕經(jīng)后常緩解。 3. 乳腺癌居女性惡性腫瘤第一位或第二位，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)邊界不清質(zhì)硬腫塊，可出現(xiàn)乳頭及皮膚改變和腋淋巴結轉(zhuǎn)移，TNM分期與預后有關，強調(diào)以手術為主的綜合治療。手術范圍傾向縮小，即多采用限制性手術。 |
| 復 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1. 急性乳腺炎的治療措施? 2. 乳腺囊性增生病的臨床表現(xiàn)？ 3. 乳腺癌的臨床表現(xiàn)？乳頭及皮膚改變的發(fā)生機理？ 4. 乳腺癌的綜合治療措施及其適應癥？ |
| 下 次 課 預 習 要 點 | . 1．腹外疝的概念、病因、病理和類型。 2．腹股m.payment-defi.com/zhicheng/溝區(qū)的解剖。 3．腹股溝疝手術修補的基本原則。 4．腹股溝疝手術修補的主要方式。 5．腹股溝疝(斜疝和直疝的鑒別)。 6．股管的解剖。 |
| 實 施 情 況 及 分 析 |
