執(zhí)業(yè)衛(wèi)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)學-電子教材:第十四章 職業(yè)性腫瘤

第十四章  職業(yè)性腫瘤

在工作環(huán)境中長期接觸致癌因素，經過較長的潛伏期而患某種特定腫瘤，稱職業(yè)性腫瘤（occupational tumor)或職業(yè)癌（occupational cancer)。能引起職業(yè)性腫瘤的因素，稱職業(yè)性致癌因素（occupational carcinogen)。職業(yè)性致癌因素可包括化學的、物理的和生物的。職業(yè)性致癌因素中最多見的為化學性因素。職業(yè)腫瘤的歷史可追溯到1775年，英國外科醫(yī)生Percival Pott首次報告掃煙囪工的陰囊癌，其后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)職業(yè)性致癌物質或致癌生產過程。迄今國際癌癥研究中心（IARC)確認與工農業(yè)生產原料有關的人類化學致癌物或生產過程有40多種。由于職業(yè)腫瘤和非職業(yè)腫瘤在發(fā)展過程和臨床癥狀上沒有差異，加上診斷職業(yè)腫瘤具有職業(yè)病的法律補償性質，根據本國實際情況是否把某種致癌物所致腫瘤列為職業(yè)病各國有所不同，因此規(guī)定的職業(yè)腫瘤名單也有所不同。我國在調查研究的基礎上，確定的職業(yè)病名單中職業(yè)腫瘤有8種：①聯(lián)苯胺所致膀胱癌；②石棉所致肺癌、間皮瘤；③苯所致白血病；④氯甲醚所致肺癌；⑤砷所致肺癌、皮膚癌；⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；⑦焦爐逸散物所致肺癌；⑧鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌。

一、職業(yè)性致癌因素作用特征

1．潛伏期：動物實驗和對人類已知致癌物的研究表明，在首次接觸致癌物到腫瘤發(fā)生有一個明顯的間隔期，稱為潛伏期（latency)。有證據表明，腫瘤是從DNA一個堿基對發(fā)生突變的非正常細胞引發(fā)的，但最終是否發(fā)展或何時發(fā)展成為腫瘤，受一系列因素影響，如細胞損傷的修復能力，腫瘤發(fā)生的內、外源促進因子以及免疫系統(tǒng)的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潛伏期。對人類，潛伏期最短為4～6年，如放射線致白血病，而最長可達40年以上，如石棉誘發(fā)間皮瘤。但大多數(shù)職業(yè)腫瘤的潛伏期較長，約為12～25年。盡管如此，由于職業(yè)性接觸程度較強，職業(yè)腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性同類腫瘤提前，如芳香胺引起的泌尿系統(tǒng)癌癥，發(fā)病年齡以40～50歲多見，較非職業(yè)性的早10～15年。我國湖南某砷礦職工中肺癌發(fā)病年齡比所在省居民小10～20歲。

2．閾值問題：大多數(shù)毒物的毒性作用存在閾值或閾劑量，即超過這個劑量時才可引起健康損害，并以此作為制訂安全接觸劑量的依據。但是對職業(yè)性致癌物來說，是否存在閾值尚有爭論。主張致癌物無閾值的理由是，在一個單個細胞內的DNA改變就可能啟動腫瘤發(fā)生過程，那么這個細胞只要一次小劑量接觸致癌物，甚至一個致癌物分子就可能導致DNA改變，就會啟動腫瘤發(fā)生，即所謂“一次擊中”學說（one hit theory)。按照這種觀點，致癌物不存在安全接觸劑量，人類不應該接觸任何致癌物。主張有閾值的理由是，即使單個致癌分子可能誘導細胞的基因改變，但這個分子達到它的靶器官的可能性在小劑量時是很小的；這種致癌物還可與細胞其他的親核物質如蛋白或DNA的非關鍵部分作用而代謝；而且，細胞具有修復DNA損傷的能力，機體的免疫系統(tǒng)又有殺傷癌變細胞的能力，如果癌變細胞被這些機制消滅，那么小劑量接觸的致癌概率將被降低；一次擊中是指一次有效擊中而言，即損傷超過了其正常修復或殺傷能力，若雖有擊中，但尚可修復，就可能存在“無作用水平”值。此外，大多數(shù)致癌物的致癌過程中可有前期變化（增生、硬化等)，腫瘤是“繼發(fā)產物”，因此，確定閾值就更有可能。目前主張有閾值者獲較多支持，一些國家已據此規(guī)定了“盡可能低”的職業(yè)致癌物接觸的“技術參考值”。但閾值問題并沒有解決。

3．好發(fā)部位：職業(yè)性腫瘤往往有比較固定的好發(fā)部位或范圍，多在致癌因素作用最強烈、最經常接觸的部位發(fā)生。由于皮膚和肺是職業(yè)致癌物進入機體的主要途徑和直接作用的器官，故職業(yè)性腫瘤多見于皮膚和呼吸系統(tǒng)，并累及同一系統(tǒng)的鄰近器官，如致肺癌的致癌物可引發(fā)氣管、咽喉、鼻腔或鼻竇的腫瘤。有些職業(yè)腫瘤亦可發(fā)生在遠隔部位，如皮膚接觸芳香胺，導致膀胱癌。同一致癌物也可能引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。此外，還有少數(shù)致癌物可引起多種腫瘤發(fā)生，如電離輻射可引起白血病、肺癌、皮膚癌、骨肉瘤等。

4．病理類型：職業(yè)性腫瘤往往由于致癌物不同而各具一定的病理類型，例如鈾礦工肺癌大部分為未分化小細胞癌，鉻多致鱗癌，家具工所致鼻竇癌大部分為腺癌。一般認為，強致癌物或高濃度致癌物暴露所致肺癌多為未分化小細胞癌，反之則多為腺癌。但上述病理學特點不是絕對的，僅供與非職業(yè)性腫瘤作鑒別時參考。

二、職業(yè)性致癌因素的識別與判定

國際癌癥研究中心（IARC)在判定致癌因素對人類的致癌性并進行分組時，制定出一套指導方針，見表-1。

表-1  IARC依據流行病學、動物實驗和其他證據

綜合評價人類致癌因素時使用的指導方針

注：本表顯示IARC在識別和判定人類致癌因素時依據來自流行病學、動物實驗和其他證據進行綜合整體評價。但是，在個別情況下，IARC工作組在對某因素做整體致癌評價時可脫離該指導方針（IARC2003)。例如，如果沒有充足的流行病學證據且有強有力的證據證明動物體內的機制與人不同，那么整體評價將被降級。

識別和判定職業(yè)性致癌因素主要通過以下三方面研究。

1．臨床觀察：通過臨床診斷和觀察到的腫瘤，分析和探索其發(fā)生的環(huán)境因素，是識別和判定職業(yè)性致癌因素的重要方法。事實上，人類最早的職業(yè)癌就是通過臨床觀察所發(fā)現(xiàn)。1775年，英國外科醫(yī)生Pott在臨床診斷陰囊癌的過程中，發(fā)現(xiàn)該病集中在掃煙囪工人中，從而揭示出該腫瘤與掃煙囪工接觸煤煙有關。1964年英國耳鼻喉科醫(yī)生Hadfield發(fā)現(xiàn)老年家具制作工中多發(fā)鼻竇癌，懷疑與職業(yè)有關。同樣陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的接觸煤焦油的工人易患皮膚癌，接觸放射性物質人員多發(fā)肺癌、白血病，生產品紅染料的工人好發(fā)膀胱癌以及氯乙烯所致接觸工人肝血管肉瘤等均來源于臨床觀察�？梢姡�臨床病例觀察和分析是識別職業(yè)癌的第一性線索。

2．實驗研究：用可疑致癌物作動物誘癌實驗或體外試驗，觀察能否誘發(fā)與人類相似的腫瘤或判定是否具有致突變或誘導染色體損傷的能力，進而推斷其致癌性。目前實驗研究主要以動物實驗和體外試驗為主。

（1)動物實驗：設計良好的動物實驗可獲得可靠的實驗結果，可用以判定某種物質是否對被試動物具有致癌性。目前，已有標準化的動物誘癌實驗研究程序，表-2為IARC對動物實驗設計的基本要求。

當將動物致癌實驗資料推導及人的時候，要考慮如下問題：①是否已證明對動物致癌的該化學物質也能引起人類癌癥。②引起動物致癌劑量是否對人也同樣有效。如果能滿足這兩點，表明動物實驗結果與人類致癌有較好的相關性。但是也有例外，如砷已在人類證明可致皮膚癌和肺癌，但動物實驗未能成功。因此，用動物實驗預測人類致癌性要謹慎。此外，即使在動物和人的致癌性上有較強的相關性，但靶器官及發(fā)癌部位在嚙齒類動物和人可能是不同的，如聯(lián)苯胺可使大鼠、蒼鼠及小鼠發(fā)生肝腫瘤，但對人和狗則發(fā)生膀胱癌。

 （2)體外試驗：是指用體外試驗的方法，不需長期觀察或隨訪就可檢測某些化學物質是否具有致突變或誘導染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。這種試驗的優(yōu)點是快速、花費少。用這類試驗判斷和識別致癌物的依據是：腫瘤的發(fā)生是由于DNA的突變引起，故用短期試驗檢測該化學物是否具誘變性，如有致突變性則認為該化學物有致癌的可能性。至于該化學物是否能致癌尚需進一步用動物實驗加以證實。

較常用的體外試驗有：Ames試驗，可檢測化學物質誘導基因突變；DNA修復試驗，可用來證明DNA暴露化學物時發(fā)生的損傷，包括檢測DNA加合物；染色體結構畸變分析，可檢測化學物質對細胞染色體的損傷作用；姊妹染色單體互換試驗，用之判定化學物質對遺傳物質的影響；哺乳類細胞惡性轉化試驗，用于判定加入培養(yǎng)基中的化學物質是否具有使培養(yǎng)的細胞向惡性轉化的能力。

目前主張體外試驗應選用一組而不是單獨一種短期試驗來測試化學物的致突變性，原則上既要包括低等動物也要包括高等動物，既有體內實驗也要有體外試驗，既用體細胞也要用生殖細胞。最常用的組合包括Ames試驗、體外微核試驗、體細胞染色體畸變試驗和生殖細胞染色體畸變試驗等。

關于用短期試驗結果預測化學物質對人的致癌性的價值，目前評價不一，和人及動物實驗之間的相關性也難以確定。這類試驗和動物實驗結果的一致性大約為60%，其中Ames試驗用得最多。短期試驗中大量致DNA突變的物質，在動物實驗中并不顯示致癌性，目前尚無法解釋這些假陽性結果。

大多數(shù)研究者提出，對以前沒有檢測過的物質，在判定其致癌性時，如果短期試驗陽性，就應在動物實驗和接觸人群中進一步詳細研究。當短期試驗和動物實驗均獲得陽性結果時，就可將該物質列為可疑致癌物。但是單一的短期試驗的陽性結果不能作為判斷和識別致癌物的證據。

3．流行病學調查：流行病學調查研究對于識別和判定某種因素對人的致癌性可提供最有力的證據，因為研究的對象是人。雖然病例報告和描述性流行病學研究對致癌性只能提供建議性的證據，但分析性流行病學研究可對致癌的因果關系得出結論，即如果大量的隊列研究或病例-對照研究產生陽性結果，可為識別和判定致癌物提供有力證據。確定流行病學研究中陽性結果是否表明因果關系，要遵循下列判定標準：

（1)因果關系的強度：指接觸組和對照組比較其相對危險的程度。相對危險度（RR)越高，說明發(fā)病或死亡概率越大，該種接觸所致的因果關系越容易建立。例如，我國云南某錫礦井下礦工肺癌發(fā)病率達250.19/10萬，為非井下工人的13.58倍，提示肺癌發(fā)生與井下作業(yè)有關。

此外，不要忽略通常在普通人群屬罕見發(fā)生的腫瘤在某一職業(yè)人群中出現(xiàn)高發(fā)的現(xiàn)象。例如生產氯乙烯單體的工人發(fā)生的肝血管肉瘤，接觸石棉工人發(fā)生的間皮瘤等，一旦發(fā)現(xiàn)病例，即提示與職業(yè)性致癌因素聯(lián)系強度異常大，可為識別和判定職業(yè)性致癌因素提供強有力證據。在實際調查中，要注意以工種，而不要以全廠工人為基數(shù)進行統(tǒng)計分析，以免掩蓋實際接觸人群中的高發(fā)病率。

（2)因果關系的一致性：指對某致癌因素引起的因果關系調查研究的廣度，即在不同的接觸情況下，如不同廠礦接觸同一物質或因素的人群，其發(fā)生腫瘤的結論是否一致。這些結論的一致性越強，對識別和判定該致癌物的因果關系提供的證據越有力。如一項關于砷接觸致癌問題的調查，在1948～1975年期間先后調查了13個工廠和居民區(qū)，包括8個銅冶煉和生產三氧化二砷的工廠，3個含砷農藥廠，一個應用含砷農藥現(xiàn)場和一批冶煉廠周圍居民，調查中發(fā)現(xiàn)共同的因子是砷，并發(fā)現(xiàn)肺癌死亡率都明顯上升，從而說明砷是引起肺癌高發(fā)的致癌物。

（3)接觸水平-反應關系：如果接觸可疑致癌因素的劑量或水平越高，癌癥的發(fā)病率也越高，提示存在接觸水平-反應關系。例如上海市關于氯甲醚作業(yè)工人的肺癌調查，發(fā)現(xiàn)肺癌發(fā)病隨接觸年限增加而增加，支持了氯甲醚致肺癌的病因推斷。

（4)生物學合理性：指該研究是建立在對所研究的物質產生危害作用的機制有較充分的了解和判斷的基礎上，而非生物學謬誤所得出的結論。例如：某銅冶煉廠工人近十年肺癌發(fā)病率明顯高于當?shù)鼐用�，調查得知，除車間空氣中砷濃度較高外，近十年來進廠工人文化水平也明顯提高。在統(tǒng)計分析時，肺癌發(fā)病均與空氣砷濃度及文化水平呈正相關。顯然，結論的合理性應是砷所致肺癌增加，而與文化水平增加無關。

（5)時間依存性：指在時間上，作為原因的“接觸”必須在作為結果的“效應”之前。例如：某鎳礦新開采時，從某地下鐵礦調來一批老工人，僅在三年內其肺癌發(fā)生率顯著增高。那么，這些工人的肺癌高發(fā)是鎳礦開采所致還是原鐵礦開采時的因素所致？顯然，根據時間依存性，這些工人肺癌高發(fā)與原鐵礦開采時的因素有關。

流行病學研究的局限性  流行病學研究常因條件限制使其具有一定局限性，包括流行病學調查時因人群的流動使失訪率增加；暴露環(huán)境狀況改變很難確定接觸劑量；對于所要研究的因素，因無單純暴露的人群，因此很難選擇合適的研究組和對照組；沒有單一暴露所研究因素的人群而使選擇合適研究組及對照組困難；長潛伏期需要延長隨訪，以及相對缺乏敏感的流行病學研究方法等。這些局限性常影響因果關系判定的準確性，甚至產生錯誤的結論，故需要臨床觀察和動物實驗的佐證。

4、職業(yè)致癌物分類：根據流行病學研究和動物實驗結果，職業(yè)致癌物可分為三類：

（1)確認的致癌物或生產過程：指在流行病學調查中已有明確證據表明對人有致癌性的理化物質或生產過程。見表-3。

（2)可疑致癌物：有兩種情況，一是動物實驗證據充分，但人群流行病學調查資料有限。二是動物致癌試驗陽性，特別是與人類血緣相近的靈長類動物中致癌試驗陽性，對人致癌可能性很大，但缺少對人類致癌的流行病學證據。可疑致癌物是目前流行病學研究的重點。

（3)潛在致癌物：這類物質在動物實驗中呈陽性結果，但在人群中尚無資料表明對人有致癌性，如鈷、鋅、硒等。

表-3 IARC確定的且呈職業(yè)性暴露的人類致癌物（1組)

注：本表是根據IARC 2004年11月公布的對人致癌物質整理。a 這種物質被發(fā)現(xiàn)的職業(yè)或工業(yè)的詳盡列表并非是必需的；也并非所有在這種職業(yè)或工業(yè)的工人都處于暴露狀態(tài)；術語“生產”用來指這種物質是人造的且工人可能暴露于生產過程。b 判斷證據是提示性的。c 被IARC工作組判定的。d 判斷與這個部位有關的證據是有力的。

三、常見的職業(yè)性腫瘤

1．職業(yè)性呼吸道腫瘤：在職業(yè)性腫瘤中，呼吸道腫瘤占高比例。目前已知致人類呼吸道腫瘤的物質有：砷、石棉、煤焦油類物質、氯甲醚類、鉻、鎳、芥子氣、異丙油（isopropyl oils)、放射性物質等。吸煙已被證明是肺癌發(fā)生的最危險因素，吸煙對職業(yè)性呼吸道腫瘤可有明顯影響或相乘作用。如調查發(fā)現(xiàn)，吸煙者肺癌死亡的相對危險度為11，接觸石棉的工人為5，而接觸石棉同時吸煙者則為50以上。

（1)砷：人群調查證明，職業(yè)性接觸無機砷化合物可引起呼吸道腫瘤，特別是肺癌。含砷有色金屬冶煉，如銅冶煉工人因接觸氧化砷，肺癌顯著增高。我國湖南省開采和冶煉砷的某雄黃礦的工人肺癌發(fā)病率高達234.2/10萬，比該省省會居民高出25.1倍，比所在縣居民高101.8倍。調查已證明，接觸砷的累積劑量與呼吸道腫瘤死亡率有明顯的接觸水平-反應關系。同時，砷化物暴露，包括飲高砷水還可致皮膚癌。

（2)石棉：1934年首次報道石棉致肺癌，1955年被確認。在其后大量的調查研究中，證明肺癌是威脅石棉工人健康的一種主要疾病，占石棉工人總死亡的20%。從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為20年，并呈明顯的接觸水平-反應關系。石棉致癌作用的強弱與石棉種類及纖維形態(tài)有關。此外，石棉還可致胸、腹膜間皮瘤。

（3)鉻：人群流行病學調查已證明，鉻及其化合物，特別是六價鉻可致呼吸道腫瘤。從事鉻酸鹽生產的工人的肺癌發(fā)病率比一般人高，其肺癌死亡約占全部死亡的20%～45%（一般人群僅為1%～2%)；在全部癌癥死亡中肺癌約占50%～80%（一般人群為8%～12%)；鉻酸鹽生產工人發(fā)生肺癌死亡的危險度比一般人高出3～30倍。鉻鐵合金生產也見類似情況，但電鍍過程接觸鉻酸的工人則未見有此現(xiàn)象。

（4)氯甲醚類：工業(yè)暴露有兩種：雙氯甲醚（bis-chloro-methyl-ether)和氯甲甲醚（chloro-methyl-methyl-ether)，多用于生產離子交換樹脂。二者對于呼吸道黏膜均有強烈刺激作用。已證明，氯甲醚類可致肺癌。上海的調查表明，氯甲醚類作業(yè)工人的肺癌發(fā)病率為889.68/10萬，肺癌死亡率為533.81/10萬，顯著高于非接觸人群且呈劑量-反應關系。所引起的肺癌多為未分化小細胞型肺癌，惡性程度高。

（5)其他：接觸放射性物質、芥子氣、異丙油、鎳精煉、多環(huán)芳烴等，均可使呼吸道腫瘤增多。

2．職業(yè)性皮膚癌：是人類最早發(fā)現(xiàn)的職業(yè)腫瘤，約占人類皮膚癌的10%。職業(yè)性皮膚癌與致癌物的關系，往往是最直接、最明顯，經常發(fā)生在暴露部位和接觸局部。能引起皮膚癌的主要化學物質有煤焦油、瀝青、蒽、木餾油、頁巖油、雜酚油、石蠟、氯丁二烯、砷化物等，煤焦油類物質所致接觸工人的皮膚癌最多見。在煤焦油類物質中，主要含致癌力最強的苯并[a]芘及少量致癌性較弱的其他多環(huán)芳烴。掃煙囪工人的陰囊皮膚癌是最早發(fā)現(xiàn)的皮膚癌，是陰囊皮膚直接接觸煤焦油類物質所引起，可由乳頭狀瘤發(fā)展而成，并以扁平細胞角化癌較為常見。

頁巖油、煤焦油、瀝青、木餾油等在引起職業(yè)性皮膚癌前可出現(xiàn)癌前皮損，表現(xiàn)為接觸部位產生煤焦油黑變病、痤瘡和乳頭狀瘤（或稱“煤焦油軟疣”)，最常見于面、頸、前臂和陰囊。其他前驅性皮損有皮膚炎癥、紅斑疹、指甲變形、白斑癥、角化過度和局部潰瘍等。

接觸無機砷化物可誘發(fā)皮膚癌，早期可見皮膚出現(xiàn)過度角化、色素沉著、潰瘍形成或Bowen病。這些變化可能屬于癌前病變，進而發(fā)展成皮膚癌。湖南某砷礦1976～1998年間共發(fā)現(xiàn)皮膚癌16例，占惡性腫瘤病例的8%，而肺癌并發(fā)皮膚癌者約占肺癌的四分之一。

長期接觸X射線，又無適當防護的工作人員患皮膚癌增多，潛伏期為4～17年，多見于手指。早期見皮膚呈局灶性增厚，有較深的皺紋與擦損、局部萎縮、皮膚色素加深或減退、毛細血管擴張、指甲變脆、甲面成溝并凹陷，有時可出現(xiàn)潰瘍，稱為X線皮炎。在皮炎的基礎上，有時可出現(xiàn)癌變。但目前認為，電離輻射引起皮膚癌，其劑量需高達30Sv，在一般職業(yè)條件下，不常見。

3．職業(yè)性膀胱癌：職業(yè)性膀胱癌在職業(yè)腫瘤中占有相當?shù)匚�，在膀胱癌死亡病例中�?0%可找出可疑致癌物的接觸史。主要的致膀胱癌物質為芳香胺類。高危職業(yè)有：生產萘胺、聯(lián)苯胺和4-氨基聯(lián)苯的化工行業(yè)；以萘胺、聯(lián)苯胺為原料的染料、橡膠添加劑、顏料等生產行業(yè)；使用芳香胺衍生物作為添加劑的電纜、電線行業(yè)等。

芳香胺所致膀胱癌發(fā)病率各國報道不一，最低3%，最高71%，幾種不同芳香胺致癌平均發(fā)病率為26.2%。接觸-萘胺者膀胱癌發(fā)生率比常人高61倍，接觸聯(lián)苯胺者高19倍，-萘胺者高16倍。根據我國某市職業(yè)腫瘤調查，職業(yè)性膀胱癌發(fā)病率為1.31%，與國外比較明顯偏低。要注意吸煙對芳香胺致膀胱癌有協(xié)同作用。

4．其他職業(yè)腫瘤：接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤，多見于接觸高濃度氯乙烯的清釜工，潛伏期10～35年不等。

接觸高濃度苯可引起白血病，多數(shù)出現(xiàn)在接觸苯后數(shù)年至20年，短者僅4～6個月，長者可達40年，以急性粒細胞性白血病最常見，也可引起較罕見的紅白血病。值得注意的是，苯中毒白血病的發(fā)病通常繼發(fā)于全血細胞減少或再生障礙性貧血之后，我國報道的白血病病例，在發(fā)病前多出現(xiàn)血細胞減少或再生障礙性貧血。近年對全血細胞降低的患者作骨髓檢查發(fā)現(xiàn)，苯可引起一種周圍血細胞減少的白血病，故由苯中毒發(fā)展為白血病的實際病例可能更多些。

四、職業(yè)腫瘤的預防原則

由于致職業(yè)腫瘤的因素比較清楚，可采取相應的措施加以預防，或將其危險度控制在最低水平。

1．加強對職業(yè)性致癌因素的控制和管理：對目前已知的職業(yè)性致癌因素采取有效的控制和管理措施是降低職業(yè)腫瘤發(fā)病的重要手段。

（1)改革工藝流程，加強衛(wèi)生技術措施：包括加強原料選用，降低其中致癌物含量，如石棉生產中，限制主要引起間皮瘤的青石棉的用量。在芳香胺生產中為了繞過有明顯致癌性的β-萘胺這一流程，可先將萘酚磺化，然后再胺化，還可使游離的聯(lián)苯胺或β-萘胺先經重氮化作用，變成非致癌活性物質，這樣，可使作業(yè)工人基本上不接觸致癌物。對于不能立即改變工藝流程或目前也無法代替的致癌物，工業(yè)部門需采取嚴格綜合措施，控制工人接觸水平。

（2)對致癌物采取嚴格管理措施：有些國家把致癌物分為兩大類：一類為可避免接觸的，如β-萘胺、亞硝胺等，應停止生產與使用；另一類在目前仍需使用的工業(yè)化學物，如氯乙烯、羰基鎳，則可根據現(xiàn)有資料，提出暫行技術標準嚴格控制接觸水平。

另外，在制定安全使用措施時，根據致癌物級別，如“對動物和人均有致癌性”，還是僅僅對動物有致癌性，予以區(qū)別對待。例如在美國，對含有4-氨基聯(lián)苯、聯(lián)苯、4-硝基聯(lián)苯、β-萘胺、氯甲醚類的固體和液體混合物，因其對人有強致癌性，規(guī)定其含量不得超過0.1%；對另一些致癌物，如二甲基亞硝胺、乙酰胺芴等，因僅對動物有致癌性，故規(guī)定為1%。對新化學物質，應做致癌性篩試，提示有強致癌性者，應停止生產和使用。

2．健全醫(yī)學監(jiān)護制度：只有在下列情況下，對腫瘤高危人群的醫(yī)學監(jiān)護才有效：

（1)篩檢方法易行且敏感。

（2)可能檢出腫瘤前期的異常改變或早期階段的腫瘤。

（3)具備有效的干預措施足以降低“早期”腫瘤的發(fā)生率和死亡率。這包括建立致癌物管理登記制度和對環(huán)境中致癌物濃度進行經常性定期監(jiān)測，準確估計人體接觸水平。

迄今，除與職業(yè)因素無關的宮頸癌進行醫(yī)學監(jiān)護有明顯防治效果外，在職業(yè)性腫瘤中，僅尿沉渣脫落細胞涂片檢查對早期診斷膀胱癌有意義。對其他職業(yè)癌，包括與接觸石棉有關的支氣管癌，未能證明其死亡率能通過篩檢或早期檢出而下降。因此，要加強醫(yī)學監(jiān)護工作效率和效能的研究。

3．加強健康教育，提高自我防護能力：原則與預防其他職業(yè)中毒相同，應特別強調的是：

（1)處理致癌物時，應嚴防污染廠外環(huán)境。

（2)工作服應集中清洗、去除污染，禁止穿回家。

（3)許多致癌物與吸煙有協(xié)同作用，應在接觸人群中開展戒煙教育。

（4)增進職業(yè)健康促進教育，對于與工人行為方式密切相關的制約因素，如操作規(guī)范、個人防護用品使用、衛(wèi)生習慣以及接受健康篩檢態(tài)度等，應側重于職業(yè)健康促進教育的“第二級預防”，達到自我保護、早期檢測和早期處理的目的。

4．建立致癌危險性預測制度：致癌危險性預測，對加強預防為主、有效管理致癌因素，并為制定法規(guī)提供依據，均具有重要意義。危險性預測，與流行病學調查和動物實驗密切相關。

Higginson提出下列簡圖（圖-1)，用以概括致癌危險性預測和流行病學監(jiān)護之間的關系，并以此作為制定法規(guī)的依據。

對人的觀察     動物實驗

↓  ↓  ↓↓  ↓  ↓

陰  可  陽陽  可  陰

性  疑  性性  疑  性

m.payment-defi.com    制定措施  

    嚴格控制  

 危險預測  重復試驗

    流行病學監(jiān)護

圖-1  致癌危險性的預測與監(jiān)護的關系

在進行流行病學監(jiān)護時，必須注意前面提到的流行病學調查的局限性，例如，“假陽性”、難以確立接觸水平與反應關系、選組困難、因潛伏期長需要長期追蹤觀察，以及缺乏敏感指標等。因此，在作出流行病學結論前必須充分考慮和仔細分析上述各種可能情況。

用動物實驗作致癌性鑒定時，也要注意其局限性，在重視其陽性結果時，也要考慮到因種屬差異在動物實驗中出現(xiàn)的陰性結果，如苯、砷等致癌物在動物實驗中陰性。一些快速篩檢致癌性的和有重要應用價值的體外試驗方法，可作為進行動物實驗前的預篩。

在流行病學監(jiān)護和動物實驗的密切配合下，危險度評定可提供重要的定性和定量信息。