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醫(yī)學(xué)論文在線-急救科論文題目怎么選？
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論文題目：有機磷農(nóng)藥中毒的認識與進展綜述
有機磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticides，OPS)是我國目前使用最廣、使用量最大的殺蟲劑，在有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)、運輸、保管和使用過程中，稍有不慎，就可發(fā)生急性有機磷農(nóng)藥中毒（acuteorganophosphoruspesticidespoisoning，AOPP).有機磷農(nóng)藥對人的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴重患者可出現(xiàn)呼吸肌麻瘦（respiratorymuscleparalysis，RMP)和中間綜合征（intermediatemyastheniasyn-drome，IMS)而死亡.本文對有機磷農(nóng)藥的毒性認識、實驗室檢查進展做一綜述.
1毒性方面的相關(guān)進展
1.1關(guān)于有機磷毒作用機理的研究-醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.payment-defi.com
有機磷的膽堿酯酶抑制學(xué)說是早已公認的，但是我國徐海濱等[1，2]為了解決膽堿酯酶抑制劑能否直接作用于膽鹼能神經(jīng)受體，作了大量實驗研究。
已知在正常情況下神經(jīng)——肌肉接點神經(jīng)末稍的去極化改變神經(jīng)膜的通透性，使Ca2+進入末稍內(nèi)，導(dǎo)致突觸小泡破裂，放出乙酰膽堿；乙酰膽堿經(jīng)過突觸間隙擴散至終膜，與受體結(jié)合形成復(fù)合體，此復(fù)合體改變終膜對離子的通透性而造成去極化，產(chǎn)生終板電位；終板電位達到一定閾值時作用于肌膜，使其產(chǎn)生動作電位引起肌纖維的收縮.此過程由膽堿酯酶分解乙酰膽堿而解除.通常認為有機磷與膽堿酯酶結(jié)合，破壞這一興奮傳遞過程造成一系列中毒癥狀.徐海濱等在非洲爪蟾胚胎神經(jīng)、肌細胞上用膜片鉗技術(shù)實驗研究了樂果與氧樂果中毒時可興奮細胞的生物電活動，觀察到較高濃度時均降低自發(fā)微終板電流的幅度和頻率，并以高幅度電流下降為主.對煙堿樣乙酰膽堿受體離子通道作用為開放概率下降，開放時間縮短，提高樂果與氧樂果直接作用于突觸后膜煙堿樣乙酰膽堿受體離子通道，系典型的通道開放阻斷劑.這一發(fā)現(xiàn)為解決一些膽堿酯酶抑制學(xué)說無法解釋的現(xiàn)象提供理論依據(jù)。
吳強等認為Ca2+作為細胞內(nèi)第二信使對神經(jīng)細胞損傷、死亡中起重要作用，因此用PCu細胞探討了梭曼中毒對鈣的影響，結(jié)果顯示當(dāng)乙酰膽堿或谷胺酸存在下梭曼中毒時細胞內(nèi)Ca2+水平升高，如在缺氧條件下，升高更明顯，從而認為Ca2+升高是由于乙酰膽堿和谷胺酸介導(dǎo)，間接打開受體操縱性Ca2+通道與電壓依賴性鈣通道使外鈣內(nèi)流所致，缺氧情況下由于能量代謝障礙，開放細胞內(nèi)鈣釋放通道，使內(nèi)鈣釋放所致，最終造成Ca2+升高，甚至超載造成神經(jīng)元損傷.
關(guān)于代謝方面的研究，以喹惡磷染毒60天的大鼠中觀察到，肝P450、芳烴羥化酶降低1.8～2.5倍；同時肝解毒系統(tǒng)中過氧化氫酶、谷胱甘肽還原酶，超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶都顯著增多，如果預(yù)先以巴比妥或3—甲膽蒽處理，由于啟動解毒酶系統(tǒng)，大鼠死亡率明顯減少，反之用氯化鈷(解毒酶抑制劑)處理的鼠死亡率升高，從而認為由有機磷誘導(dǎo)的P450系統(tǒng)是一種防護機制.
當(dāng)有機磷嚴重中毒時患者體溫升高，Gordon—CJ等通過動物試驗證實，雄鼠對有機磷的防御功能中睪丸功能很重要，分析有機磷中毒時體溫升高的原因[6]可能是毒物激活了C0X—PGE2通路（在引起發(fā)熱的過程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中心環(huán)一氧化酶（COX)的活化及前列腺素（PG)E2的產(chǎn)生是必要的)，其激活機制可能是通過誘導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答所致，或與誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的脂質(zhì)過氧化有關(guān)，或是直接的神經(jīng)化學(xué)反應(yīng).
免疫學(xué)方面的研究，國內(nèi)林星、鄭斌生等[]對急性有機磷中毒患者檢測免疫學(xué)指標中看到，中毒初（24～72小時)體液免疫指標升高，甲狀腺激素下降；恢復(fù)期（7～14天)體液免疫指標、細胞免疫指標均下降，因此認為急性有機磷農(nóng)藥中毒時免疫功能受抑制，重度中毒尤甚，并甲狀腺激素降低，兩者呈正相關(guān)關(guān)系.
曰本山中等以動物實驗研究肥胖與有機磷毒作用的關(guān)系，用除線磷染毒三組動物，即成年鼠、老年鼠、老年肥胖鼠，觀察膽堿酯酶活性動態(tài)變化，組織中除線磷殘留含量動態(tài)測定.結(jié)果看到膽堿酯酶活力下降速度成年鼠最快，老年鼠次之，肥胖老年鼠最慢.并與癥狀相一致，即正常成年鼠癥狀最重，但組織中除線磷殘留含量下降速度最快，癥狀消失的也最快.肥胖鼠癥狀最輕，但癥狀消失的最慢，腎墊脂肪中除線磷濃度達最高的時間較成年鼠晚24小時.在肝臟中濃度也是肥胖鼠最高，滯留時間最長.趙秀麗等以代謝動力學(xué)的方法研究DDVP對chE抑制的代謝動力學(xué)與毒效動力學(xué)的關(guān)系，證明兩者動力學(xué)線型一致，并看到PAM可使膽堿酯酶抑制效應(yīng)的半恢復(fù)期縮短60%，也看到DDVP抑制chE，部分可以自行恢復(fù)，部分老化.而石年等以體外試驗觀察胺甲硫磷對人紅細胞膜chE抑制作用是不可逆的.
1.2關(guān)于三個時相的神經(jīng)毒作用的認識
1.2.1膽堿能危象
1.2.1.1腦中乙酰膽堿酯酶（ache)抑制程度和病情嚴重程度及病死率的相關(guān)性，比周圍血中膽堿酯酶(che)抑制更為密切.腦中ache下降至60%以下時，基本均出現(xiàn)中毒癥狀與體征，此時血中che亦明顯下降，但如果只有血che下降，而腦ache仍超過60%時，將不出現(xiàn)中毒癥狀和體征.用組織化學(xué)法測定死于1605中毒者腦中各部位的ache濃度，均明顯低于非有機磷中毒的意外死亡者.
12.1.2此期若出現(xiàn)精神障礙（排除阿托品中毒所致)與腦中ach的堆積密度相關(guān)，應(yīng)使用親中樞的抗膽堿藥來治療.
12.1.3腦中膽堿能受體以m受體為主，且又有興奮性m受體和抑制性m受體兩個亞類，在非中毒劑量下，阿托品主要作用于抑制性中樞m受體，而東黃菪堿則作用于中樞興奮性m受體，但劑量過大而顯著藥物中毒時，其作用可翻轉(zhuǎn)，這在選擇使用抗膽堿藥時，應(yīng)予注意.
12.1.4有機磷進入腦內(nèi)，除抑制ache外，對中樞神經(jīng)尚有直接作用，血壓升高和暫時性血糖升高即為此類作用的一個例證.因此，此期急救對中毒性腦病應(yīng)極為重視，尤其重癥病例除傳統(tǒng)療法和藥物外，尚應(yīng)尋求新的途徑與藥物：如中樞抗交感藥可樂定，親中樞的抗膽堿藥（東黃菪堿、開馬君、苯那辛等)，新型抗膽堿藥，國內(nèi)研究的鹽酸戊乙奎醚，國外研究的aprophen、dexetimide、bemzacine等.
1.2.2中間綜合征（ims)-醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.payment-defi.com
由senanayake于1987年首次報告，以前我國稱肌無力危象，印度稱ii型肌麻瘦.多于中毒后24～96h發(fā)病，主要表現(xiàn)為顱神經(jīng)支配的面部肌肉、頸部肌肉、肢體近端肌肉和呼吸肌麻痹為特征的睜眼困難，眼球活動受限，吞咽困難，聲音嘶啞，復(fù)視，抬不起頭，胸悶、氣短，呼吸困難，肢體近端肌肉無力，肩外展和屈髖困難，嚴重者呼吸衰竭死亡.主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，引起四肢近端肌、iii?Vii和X對顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征，無感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險.實驗室檢查血che下降，血液、csf生化檢查、常規(guī)腦電圖均正常，但神經(jīng)肌電圖于發(fā)病后24?48h以50hz高頻刺激，肌反應(yīng)波幅進行性遞減，類似重癥肌無力改變，低頻刺激無異常.病理主要是神經(jīng)終極處發(fā)生了壞死性改變，發(fā)生機理尚不夠清楚.目前有多種學(xué)說，主要均與終極處ach堆積相關(guān).一般于4～18天恢復(fù)且不留后遺癥，但也有部分病例死于呼吸麻痹.He—F等總結(jié)了272名中毒患者中21例診斷為中間綜合癥，發(fā)生率的7.7%，一般輕度有較好的預(yù)后，2～7天可恢復(fù).重度患者有呼吸肌麻痹，應(yīng)立刻作氣管插管手術(shù).發(fā)生呼吸肌麻痹，死亡率達19%.徐海濱認為中間期肌無力綜合癥的發(fā)生涉及有機磷中毒病程的自身變化，患者的遺傳特性及環(huán)境條件、有機磷本身的毒物動物學(xué)等多種因素有關(guān)系.何風(fēng)生提示有機磷中毒中間期肌無力綜合癥患者，高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)引起肌肉誘發(fā)電位波幅遞減，類似重癥肌無力的表現(xiàn)是由于神經(jīng)接頭突觸后傳導(dǎo)阻滯的現(xiàn)象，這是否與乙酰膽堿蓄積引起的神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體失敏有關(guān)[12].但建議有機磷中毒后1?4天患者出現(xiàn)肌無力癥狀時，應(yīng)詳細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，密切觀察肌力與鍵反射的改變.
1.2.3遲發(fā)神經(jīng)毒性
某些有機磷制劑中毒后8?14天出現(xiàn)腓腸肌痙攣性疼痛，肢端手套、襪套樣感覺障礙，并向肢體近端發(fā)展，步態(tài)障礙，共濟失調(diào)，以至下肢癱瘓；中、輕度患者1?3年才能恢復(fù)，重度患者難以恢復(fù)，完全喪失自理能力．
關(guān)于遲發(fā)性神經(jīng)毒的研究，國內(nèi)報導(dǎo)的較多，郭斌等對18例遲發(fā)性神經(jīng)病患者測定傳導(dǎo)速度，看到35.1%被檢肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)電位，運動傳導(dǎo)速度減慢，認為神經(jīng)髓鞘與軸索共同受累.牛好敏等作了神經(jīng)活檢，即取腓淺神經(jīng)的光鏡，電鏡檢查看到髓鞘脫失，軸索腫脹，吳祖舜等用雞的甲胺磷中毒實驗中觀察到，染毒一周出現(xiàn)肌原纖維變性，三周末梢神經(jīng)變性，到四周時這些病變達高峰，如投與地塞米松，此病理改變推遲，恢復(fù)期提前.白金傲觀察2例有機磷中毒后格林一巴利綜合癥合并周圍神經(jīng)病及中毒性肌病.加藤清司等用遲發(fā)性神經(jīng)病雞測定大腦脊髓、坐骨神經(jīng)的山梨糖醇脫氫酶、肌酸激酶、3'—環(huán)核酸3—磷酸水解酶活性、結(jié)果顯示均無明顯改變.木根FDA1從遲發(fā)性神經(jīng)病雞產(chǎn)卵軟殼現(xiàn)象得到啟示，驗證了坐骨神經(jīng)Ca濃度.但即是有嚴重神經(jīng)障礙癥狀的日本鵪鶉中也未見到血漿與神經(jīng)中、鈣、鎂的有意義的改變，山內(nèi)B3B9等用PMSF進行實驗性治療，結(jié)果顯示，如果染毒前先給足量PMSF有保護作用.而先染毒，后投藥，反加強神經(jīng)毒作用.紺野信弘以雞脊髓勻漿經(jīng)5000g離心10min獲得膜部分，用3H丙氟磷結(jié)合試驗證明神經(jīng)毒物丙氟磷與膜組織特異性結(jié)合，其結(jié)合部位非單一，但抗毒扁豆堿的結(jié)合部位可能是遲發(fā)生性神經(jīng)毒作用的耙.
此毒性主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病所致肌麻痹，但中樞神經(jīng)元也可有類似病變.動物試驗以雞最敏感，但人比雞更敏感.我國調(diào)查，發(fā)生此毒性最高的品種為甲胺磷，發(fā)生率高達10%以上，主要見于經(jīng)口重度中毒病例.動物試驗和臨床實踐均表明，某些外國學(xué)者所稱ddvp無此類毒作用應(yīng)予否定.軸索能量代謝障礙是發(fā)生此毒作用的關(guān)鍵，已明確鈣調(diào)激酶ii和神經(jīng)細胞骨架蛋白磷�；�，導(dǎo)致軸索變性壞死，繼之脫髓鞘致肌麻痹，肌麻痹下肢甚于上肢，遠端甚于近端，運動受損甚于感覺，發(fā)病約于中毒后的6～14天.停止接觸有機磷之后，軸索將開始以非磷酰化蛋白質(zhì)來補充，使之再生，其功能也隨之逐步恢復(fù)，故病變難于迅速治愈，但有一定自限性，少數(shù)病例會遺有恒久損害.動物試驗和臨床試用表明，鈣拮抗劑有預(yù)防和加速此類病變恢復(fù)的功效.
1.3雜質(zhì)和溶劑的毒性
有可能使毒作用變得更為復(fù)雜.雜質(zhì)以三烷基硫代磷酸酯研究較多，應(yīng)注意其肺損害.溶劑以三苯甲醇較為多見.此外，尚應(yīng)考慮到代謝物的有關(guān)毒性，如1605代謝生成的對硝基酚對腎小管有損害，乙烯利代謝產(chǎn)生的乙烯可致中樞神經(jīng)麻醉等.所以，有機磷農(nóng)藥中毒常為復(fù)合中毒，在臨床診治中也必須予以注意.
1.4對內(nèi)臟器官的毒作用
1.41心臟中毒性心肌病發(fā)病率高，現(xiàn)已明確，有機磷對心臟有直接毒作用，它與干擾心肌細胞膜離子通道作用相關(guān).鈣通道阻滯劑可使此毒作用時間縮短.
1.4.2肺早期肺水腫阿托品治療有特效，但應(yīng)注意，阿托品過量中毒也可引起肺水腫.遲發(fā)性肺水腫和呼吸衰竭（多見于3～8d)臨床和病理均與ards相類似，與有機磷中雜質(zhì)經(jīng)肺內(nèi)依賴細胞色素p450、單氧化酶激活所致的遲發(fā)肺損害相關(guān)，抗毒治療無預(yù)防和治療作用，應(yīng)參照ards救治.
1.4.3胰腺少數(shù)病例可發(fā)生壞死性急性胰腺炎，多見于膽堿能危象之后，成因與胰管痙攣收縮相關(guān).口服有機磷農(nóng)藥中毒引起急性胰腺炎的發(fā)生可能為：①有機磷農(nóng)藥進入上消化道直接刺激胰液和胰酶的分泌，使胰管及膽管的分泌壓增高.②有機磷農(nóng)藥進入十二指腸引起十二指腸乳頭水腫和Odds括約肌痙攣，使胰管內(nèi)壓力上升.③有機磷農(nóng)藥對胰腺的直接損害作用.
1.4.4肝、腎有機磷為非標準肝毒物，有損肝作用，但鮮有發(fā)生急性暴發(fā)性肝衰者般的腎損易忽略，個別于膽堿能危象后發(fā)生急性腎功能衰竭，成因與直接損腎作用、雜質(zhì)與代謝物毒性、溶血作用及肌紅蛋白血癥等相關(guān).
1.5其它毒效應(yīng)
1.5.1有機磷本身有致溶血作用，但應(yīng)注意與低滲綜合征區(qū)分.
1.5.2通過中樞神經(jīng)和增強糖原分解酶的作用，使血糖暫時升高.
1.5.3抑制其他b類酯酶和naH—k+atp酶.
1.5.4攝入對胃有直接刺激和酸蝕作用，由此可致消化道出血，攝入不久出現(xiàn)的惡心、嘔吐也主要來自局部刺激作用.
2關(guān)于實驗室檢查方面的進展
2.1血膽堿酯酶的變化及臨床意義
AOPP的診斷以及中毒程度的分級一直以來都是以臨床表現(xiàn)和ChE作為診斷依據(jù).但臨床上發(fā)現(xiàn).ChE的變化并不完全與AOPP程度相平行，其確切的機制仍在探索之中.有學(xué)者認為[19]其原因可能是：①在AOPP早期.某些患者ChE活性總體受抑制較嚴重，但出現(xiàn)臨床癥狀的某些組織ChE受抑制尚不嚴重，導(dǎo)致出現(xiàn)ChE活性下降較嚴重而臨床中毒程度較輕的現(xiàn)象，另一些患者則剛好相反；②AOPP的臨床表現(xiàn)是膽堿能神經(jīng)和神經(jīng).肌肉接頭等組織的ChE受抑制所致.而ChE活性的檢測不一定能及時地反映該組織(或器官)ChE被抑制的程度；③個體的差異；④臨床上各種檢驗的正常參考值是通過對大批量人群的檢測而取得，允許正常參考值在一定范圍內(nèi)波動.但是，相對于某一個人來說，這正常值未必正常，可能與許多人固有的ChE水平有關(guān).張在其等[2°]對全血、血漿、紅細胞ChE和在中毒后的不同時間進行測定，研究表明：①全血、紅細胞ChE變化與AOPP臨床中毒程度及其病情變化呈密切正相關(guān)；②血漿ChE受抑制后恢復(fù)較快，且易受體液影響，變異系數(shù)大，與AOPP臨床中毒程度及其病情變化相關(guān)性��；③AOPP患者從接觸有機磷農(nóng)藥到入院所經(jīng)歷的時間是不同的，所以入院后即刻所測定的全血、血漿、紅細胞ChE在同一中毒程度中的個體差異很大.而測定中毒后某同一時刻血ChE，則其個體差異較小.更能反映AOPP病情變化情況.此外，AOPP呼吸衰竭與全ChE活力具有相關(guān)性，無論哪種呼吸衰竭的發(fā)生都與中毒嚴重性密切相關(guān).呼吸衰竭發(fā)生時AOPP患者有89.3%的ChE<2°%。
2.2心肌酶譜的變化及臨床意義
正常情況下，血清心肌酶主要存在于心、腦、肝及骨骼肌中.當(dāng)這些臟器受損時，血清心肌酶即出現(xiàn)升高.當(dāng)發(fā)生AOPP時，由于有機磷農(nóng)藥是親神經(jīng)毒劑，可直接引起心、腦、肝、腎等重要臟器的損害，極易發(fā)生多器官功能衰竭.有研究表明[2223]，AOPP患者發(fā)病2d內(nèi)血清心肌酶明顯升高，之后逐漸下降，1周后恢復(fù)正常；血清心肌酶升高程度與有機磷農(nóng)藥的毒性強度、中毒劑量和中毒程度呈正相關(guān)；伴有ECG異常的AOPP患者的血清心肌酶含量高于ECG正常者，而且死亡患者的血清心肌酶含量明顯高于存活患者的血清心肌酶含量.肌酸激酶同功酶（CK一MB)在中毒當(dāng)天即在較高水平，提示該酶在AOPP引起心肌損害的早期診斷中具有重要意義.由于肌鈣蛋白.I(cTnl)僅存在于心肌中，且其相對分子質(zhì)量比CK.MB要小，故心肌受損時更易從心肌細胞彌散出來，是用于急性心肌梗死臨床診斷較敏感和特異的指標.由于cTnl持續(xù)時間長，故也可了解有機磷農(nóng)藥中毒的預(yù)后.朱耀華等[24]研究發(fā)現(xiàn)，AOPP患者CTnl第3d血內(nèi)水平仍然很高，可見在有機磷農(nóng)藥中毒時cTnl水平升高持續(xù)時間也較長，而CK一MB則在3d恢復(fù)正常.cTnl升高與中毒程度呈正相關(guān)，并隨病情緩解呈恢復(fù)趨勢，TnI可作為有機磷農(nóng)藥中毒心肌損傷的一種特異性標志物.
2.3血清淀粉酶（AMYJ的變化及臨床意義)
據(jù)報道，AOPP患者AMY活性值動態(tài)變化規(guī)律為重度中毒組顯著高于中度中毒組，死亡組48h內(nèi)顯著高于重度中毒組，其機制可能是中毒后腸道平滑肌痙攣，其胰腺管進入十二指腸部也處于痙攣狀態(tài)造成不同程度的胰管梗阻，加之乙酰膽堿（Ach)堆積，迷走神經(jīng)興奮使胰液分泌亢進，胰管及其分支內(nèi)壓力增高導(dǎo)致胰腺泡及胰小管破裂，胰酶溢出，發(fā)生胰腺急性出血壞死.48h動態(tài)監(jiān)測AMY不僅可判斷病情輕重，而且對預(yù)測存活率有重要指導(dǎo)意義.張秀文等的研究亦顯示，AOPP患者與正常對照組AMY有明顯的差異，病情越重，AMY升高率越明顯，其預(yù)后越差.但對AOPP患者AMY升高的原因有不同的觀點，認為可能是唾液腺分泌增強所致.
2.4肝功能的改變及臨床意義
臨床上常用的肝功能指標丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST)、總膽紅素、總蛋白和白蛋白，其中以ALT和AST敏感性較高.AOPP患者出現(xiàn)肝細胞性黃疸者，提示肝功能損傷重，預(yù)后差.血清前白蛋白是由肝細胞合成的，在發(fā)生肝實質(zhì)損害時，血清前白蛋白水平可迅速下降，且與肝細胞損害程度一致，往往在肝損害的早期就開始下降.據(jù)觀察，AOPP血清前白蛋白其敏感性高于ALT和AST.肝損害一般在中毒后即出現(xiàn)，1周左右達高峰，多在2周內(nèi)恢復(fù)而呈一過性損害.轉(zhuǎn)鐵蛋白是由肝細胞產(chǎn)生的，是一種負急性時相反應(yīng)蛋白，在各種急性和慢性感染、組織損傷、心肌梗死等多種疾病時其含量降低.有關(guān)研究顯示，AOPP患者血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低于正常對照組.其機制可能為：有機磷農(nóng)藥導(dǎo)致機體肝、心、腎、肺、骨骼肌等多種組織器官的損傷，特別是肝細胞的損傷，使轉(zhuǎn)鐵蛋白合成減少，這可能是其降低的主要原因；另外，AOPP時，機體蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，合成轉(zhuǎn)鐵蛋白的原料減少，可能也是轉(zhuǎn)鐵蛋白降低的一個原因.AOPP后血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平于中毒第3d左右降低，并維持低水平至中毒第12d左右，且這種降低與血清ChE活性無關(guān)，而與中毒程度相關(guān)，中毒愈重，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白下降愈明顯，提示組織損傷愈重.
2.5細胞免疫功能改變及臨床意義-醫(yī) 學(xué)全,在線m.payment-defi.com.搜集.整理
AOPP可引起機體多臟器損害以及多種生理、生化指標的改變，既可引起體液免疫功能（IgA)的改變，亦可引起細胞免疫功能受損.李強等研究結(jié)果顯示，中毒后2d內(nèi)淋巴細胞亞群均處于最低水平，隨時間推移或治療好轉(zhuǎn)逐漸回升，2周后各指標基本恢復(fù)至接近正常水平；輕、中、重度各中毒組受損程度以及受損后所持續(xù)的時間長短與中毒劑量明顯相關(guān).
2.6P2.微球蛋白（P2.MG)和尿N.乙酰一D—氨基葡萄糖苷酶（NAG)的變化及臨床意義
楊桂玲等報道，在60例A0PP患者血、尿&一MG測定結(jié)果中顯示中毒程度越重，&一MG含量升高越顯著.對15例已治愈患者的血、尿&一MG含量再次進行檢測，血、尿&一MG含量有非常顯著的降低.血清&一MG的變化能準確反映腎小球濾過率，尿中&一MG的變化能反映腎小管損害情況，故血或尿中&一MG變化是觀察腎小球濾過率及腎小管功能早期損害的敏感指標.AOPP患者腎功能損害的另一靈敏指標是NAG，于中毒后第3d增高，中毒愈重，NAG活力增高愈明顯。
2.7C.反應(yīng)蛋白（CRP)的變化及臨床意義
CRP是一種由肝臟合成的血漿蛋白，屬急性時相反應(yīng)物質(zhì).據(jù)報道，中毒第1d，中、重度中毒患者血液CRP水平迅速升高，且重度中毒患者CRP水平明顯高于中度中毒患者.中度中毒患者于中毒第7dCRP水平較第1、3d已明顯降低（接近正常水平)，而重度中毒患者第7d則較1、3d顯著升高，呈明顯上升趨勢，考慮可能與血液中WBC、N的增高和機體的免疫反應(yīng)有關(guān).重度中毒患者，由于中毒嚴重，體內(nèi)病理變化復(fù)雜，�？稍斐啥嗥鞴俳M織損傷及多種并發(fā)癥，CRP的增高可能與病情的加重和并發(fā)感染有關(guān).CRP可相應(yīng)隨病情好轉(zhuǎn)而下降.
2.8血漿一氧化氮（NO)水平和腫瘤壞死因子（TNF—ct)的變化及臨床意義
Ach作為固有型NO合酶（cNOS)的激活劑，其過量存在可能會引起NO合成增加.有關(guān)研究結(jié)果表明，各中毒組血漿NO水平均有不同程度的增高，且NO升高幅度與中毒程度、ChE活性的降低呈相關(guān)關(guān)系，中毒越重，ChE活性下降越顯著，其NO水平升高幅度越大.此外，還有AOPP患者血漿NO水平和TNF一a相關(guān)性的報道，血漿中TNF.a和NO水平均呈正相關(guān)，病情越重，TNF.a和NO水平越高，TNF—a對血管內(nèi)皮細胞的損傷可能為AOPP患者血漿NO大量生成的原因之一.
2.9血細胞的測定及臨床意義
2.9.1血小板的變化及意義有機磷化合物作為一種強烈的應(yīng)激原進入機體，可造成機體的一系列應(yīng)激反應(yīng).貯備的血小板進入循環(huán)使巨核細胞增生，血中血小板計數(shù)（PLT)和血小板比容（PCT)急性增高等.研究結(jié)果表明，隨中毒嚴重程度的增高，血小板參數(shù)異常人數(shù)百分率也隨之增高.AOPP患者血小板平均容積(MPV)較對照組明顯減小，血小板體積分布寬度（PDW)明顯增大，且隨中毒程度加重變化更顯著.AOPP患者血小板參數(shù)的變化是毒物刺激機體產(chǎn)生的繼發(fā)性改變，血小板增多本身一般對預(yù)后不具有重要影響，只與中毒程度和病程有關(guān).
2.9.2紅細胞參數(shù)的測定及臨床意義AOPP患者RBC、Hb(血紅蛋白)和紅細胞比容（HCT)的升高可隨中毒的嚴重程度而增高.有機磷農(nóng)藥進入機體，可引起機體發(fā)生毒草堿樣和煙堿樣癥狀，造成腺體分泌增加、血液濃縮和缺氧改變，使RBC代償性增高和刺激骨髓造血增強，Hb和HCT升高；中毒第3d，各中毒組較第1dRBC、HGB和HCT均有不同程度的下降，中毒越重，下降越顯著；中毒第7d，由于中毒程度不同而呈不同的變化趨勢，輕、中度中毒組基本恢復(fù)正常，而重度中毒組表現(xiàn)為進一步下降.這些改變可能與機體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān).口服中毒患者，毒物經(jīng)胃腸道吸收，肝腸循環(huán)造成機體的持續(xù)應(yīng)激反應(yīng)，長時間應(yīng)激可引起低色素性貧血，RBC壽命縮短，其機制可能與單核巨噬系統(tǒng)對RBC的破壞加速有關(guān).中毒第1d輕、中度中毒組平均紅細胞體積（MCV)均顯著升高，第3、7d基本恢復(fù)正常，而重度中毒組從中毒第1d?第14dMCV逐漸增高，考慮可能與毒物對胃腸黏膜的刺激而影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和患者進食不足有關(guān)，此原因可造成RBC生成原料缺乏，而使過多大體積的網(wǎng)織RBC和部分由于鐵缺乏而引起的小RBC釋放入血.所以，輕度中毒第7d，中度中毒第3、7d和重度中毒第3、7、14d紅細胞體積分布寬度（RDw)也相應(yīng)增高，提示RBC的體積明顯的不均一性，且RDW的升高與中毒的嚴重程度有明顯的一致性.
2.9.3中性粒細胞形態(tài)的改變及臨床意義所有AOPP患者中性粒細胞均有不同程度的中毒改變，細胞大小不一，同一患者相差可達1倍以上，中性粒細胞中均有毒性顆粒出現(xiàn)，且中毒越嚴重、病程越長，毒性指數(shù)就越高，中毒顆粒在細胞中的分布亦越多，預(yù)后越差；胞核有多種形態(tài)的核突出現(xiàn)，與正常對照組比較有顯著性差異，且病情越重，差異越顯著.
2.10甲狀腺激素水平的變化及臨床意義
研究結(jié)果表明，AOPP患者血清三碘甲腺原氨酸（L)顯著降低，rT1顯著升高，且重度有機磷農(nóng)藥中毒患者較輕、中度農(nóng)藥中毒患者的血清B降低更為明顯；輕、中度中毒患者血清甲狀腺素（了4)較正常對照組降低，無顯著性差異，但重度中毒者血清L與輕、中度中毒相比較有顯著性差異，動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，中毒治愈后甲狀腺激素回升；促甲狀腺激素（H)與對照組比較差異無顯著性.提示測定血清甲狀腺激素有助于中毒程度的判斷，并可在一定程度上判斷有機磷農(nóng)藥中毒的預(yù)后.AOPP后出現(xiàn)這種低了104)綜合征，其機制目前不十分清楚，可能為：①AOPP后，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇分泌增加，抑制了5脫碘酶，使外周組織了4轉(zhuǎn)化L減少，同時應(yīng)激使了1在組織中利用增加，進一步使了1下降；②有機磷農(nóng)藥中毒時除對ChE抑制的毒理外，對體內(nèi)很多酶系統(tǒng)部有一定影響，當(dāng)5脫碘酶活性明顯受抑制時，生成減少，轉(zhuǎn)化障礙，可造成血中L下降，rT1增加.這可能是低了1綜合征發(fā)生的主要原因，并可解釋AOPP時發(fā)生了]顯著降低、rT]顯著增高、了4降低不明顯的現(xiàn)象；③重度有機磷中毒時由于肺水腫、呼吸抑制等常見.低氧血癥常存在，周圍組織中了4向的活化途徑在缺氧情況下可轉(zhuǎn)變?yōu)橄騬T]的非活化途徑，使進一步降低，rT1增加；同時缺氧、應(yīng)激和甲狀腺組織的灌注不足，阻礙甲狀腺激素合成與釋放，導(dǎo)致了重度有機磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)低T1、T4綜合征的發(fā)生.中毒后患者血清TSH無明顯變化，說明甲狀腺激素變化的原因可能不在于丘腦或垂體的損害.
綜上所述，在AOPP的診斷和治療上，有很多可供參考的實驗室檢查指標.有關(guān)真性ChE的特性、ChE的功能、中毒酶的“老化”時間、新生酶的部位和所需時間等，均是較為深入而多為尚未定論的問題.全血和紅細胞ChE可能更能反映AOPP臨床中毒程度及病情變化.心肌酶、AMY、肝功能、腎功能、細胞免疫功能、CRP、血漿NO、血細胞參數(shù)和甲狀腺激素水平等的變化，都從不同側(cè)面反映了AOPP的程度和預(yù)后，大多數(shù)的改變都呈一過性，可隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，對AOPP的診斷和治療有指導(dǎo)作用.但是，還有相當(dāng)一部分實驗室檢查參數(shù)的改變其意義和機制仍未完全明了，進一步的探討對AOPP臨床治療具有重要意義。
作者：張呈祥，侯明，鮑海詠，劉梅，吳海濤，宋玉，汪浩杰(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，青海西寧810008)
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