巢衛(wèi)〔2012〕159號(hào)
關(guān)于印發(fā)《巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)
實(shí)施方案》的通知
各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：
為深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，貫徹國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的精神，根據(jù)《合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)施方案》要求，加快轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，特制定《巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
二〇一二年五月十日
巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)施方案
根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
家庭醫(yī)生服務(wù)是在全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上開展的以全科醫(yī)生為核心，以全科團(tuán)隊(duì)協(xié)同服務(wù)為支撐，以居民健康為中心，家庭為單位，全科醫(yī)生與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供安全、有效、連續(xù)、綜合、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過開展家庭醫(yī)生服務(wù)，突出全科醫(yī)生健康管理的責(zé)任和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，逐步實(shí)現(xiàn)“家庭醫(yī)生為主體，團(tuán)隊(duì)合作”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式；以家庭醫(yī)生與居民簽約的形式提供免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民醫(yī)療、個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)。2012年5月全面啟動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)；2012年底，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋。
二、工作原則
（一)充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生服務(wù)概念。
（二)突出重點(diǎn)。根據(jù)服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。
（三)自愿簽約。本著尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》，按照約定內(nèi)容開展家庭醫(yī)生服務(wù)。
（四)規(guī)范服務(wù)。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版)》、衛(wèi)生部門各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)服務(wù)規(guī)范和診療常規(guī)的要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
三、服務(wù)內(nèi)容與要求
（一)嚴(yán)格家庭醫(yī)生準(zhǔn)入條件
取得注冊(cè)全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富，掌握醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的全科醫(yī)生承擔(dān)家庭醫(yī)生職責(zé)。
（二)規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)形式和服務(wù)范圍
一個(gè)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)組成若干家庭醫(yī)生小組，每組人員以家庭醫(yī)生為主體，社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生（或醫(yī)技)人員為支持。全科團(tuán)隊(duì)長負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生小組的管理和協(xié)調(diào)�，F(xiàn)階段轄區(qū)居民在團(tuán)隊(duì)內(nèi)自由選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)居民在機(jī)構(gòu)內(nèi)自由選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
每個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上不超過600戶居民家庭或2000名居民。簽約以長期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診以及轄區(qū)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)居民為主要服務(wù)對(duì)象。在初期階段，服務(wù)范圍是轄區(qū)患有慢性疾病人群，規(guī)范管理的高血壓、糖尿病人群，接受醫(yī)療保健服務(wù)的老年人、兒童、婦女以及殘疾人家庭或居民等，逐步覆蓋至社區(qū)全人群。
（三)開展多層面家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容
1、簽約免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目
家庭成員建立健康檔案；每年一次重點(diǎn)人群健康體檢；個(gè)人健康狀況評(píng)估及制定個(gè)性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開展健康教育講座；高血壓、2型糖尿病患者提供主動(dòng)健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年不少于4次面對(duì)面的健康管理服務(wù)；對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)健康管理；對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種和健康保健服務(wù)；65歲以上老人每年提供1次健康管理；接受家庭成員電話咨詢、進(jìn)行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。
2、選擇性個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目
按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展門診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；對(duì)殘疾人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)空巢和行動(dòng)不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；家庭成員進(jìn)行個(gè)性化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，開展個(gè)性化中醫(yī)養(yǎng)生保��；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。
3、約定服務(wù)項(xiàng)目
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)簽約居民有特需服務(wù)可通過雙方約定提供有償服務(wù)，家庭醫(yī)生與居民約定有償服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間、內(nèi)容和服務(wù)收費(fèi)。
四、監(jiān)督考核
（一)市衛(wèi)生局根據(jù)合肥市衛(wèi)生局制定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和滿意度考核指標(biāo)，對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督、管理和考核，并將考核結(jié)果納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效考核。
（二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督和管理，每月4日之前上報(bào)上月《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)月報(bào)表》（見附件5)。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作情況納入團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生人員的績效考核。
五、保障措施
（一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織
各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要高度重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展，將其看作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的重要途徑。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立家庭醫(yī)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，中心主任親自抓，分管副主任具體抓，認(rèn)真組織落實(shí)，確保此項(xiàng)工作的順利實(shí)施。
（二)深入發(fā)動(dòng)，廣泛宣傳
以家庭醫(yī)生服務(wù)為契機(jī)，啟動(dòng)“家庭醫(yī)生行動(dòng)計(jì)劃”系列宣傳，采取市、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生“三位一體”的宣傳形式，發(fā)放“家庭醫(yī)生行動(dòng)計(jì)劃”系列宣傳冊(cè)。各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將根據(jù)自身特點(diǎn)增加宣傳冊(cè)內(nèi)容。宣傳冊(cè)做到每戶一冊(cè)，人人知曉。隨著家庭醫(yī)生服務(wù)的推進(jìn)，要進(jìn)行深層次、多方位的連續(xù)性報(bào)道。利用各種媒體和方式大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生服務(wù)工作。
（三)加大投入，提供保障
各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，在條件成熟的服務(wù)區(qū)域、服務(wù)人口，優(yōu)先開展此項(xiàng)工作；加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可行的激勵(lì)措施，為工作的順利推進(jìn)創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。
（四)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高能力
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行多層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等培訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的培訓(xùn)，改善醫(yī)生的服務(wù)方式，利用規(guī)范的診療活動(dòng)和耐心的服務(wù)態(tài)度，提高居民的信任度。
附件：1.巢湖市家庭醫(yī)生服務(wù)致轄區(qū)居民一封信
2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書
3.巢湖市家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容
4.巢湖市家庭醫(yī)生服務(wù)工作制度
5.家庭醫(yī)生服務(wù)人員工作職責(zé)
6.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)月報(bào)表
7.家庭醫(yī)生服務(wù)簽約家庭登記一覽表
8.巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)時(shí)間和電話一覽表
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