衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號 

　　為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》)�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘?xì)則，認(rèn)真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時(shí)聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。

 　聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司  陳虎、劉勇

　　聯(lián)系電話：010-68792731

　　傳　　真：010-68792959

　　電子郵箱：ygspjc@moh。gov。cn 

二○一一年九月二十一日  

醫(yī)院評審暫行辦法 

第一章  總  則

　　第一條  為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié))會、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。

　　第二條  醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。

　　評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

　　第三條  各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。

　　第四條  醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

　　第五條  各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。

　　省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。

　　第六條  醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。

　　周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

　　第七條  通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。

第二章  評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

　　第八條  衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

　　第九條  各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

　　第十條  上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

　　第十二條  省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié))會、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)��！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實(shí)際制訂實(shí)施細(xì)則。

第三章  評審申請與受理

　　第十五條   醫(yī)院評審周期為4年。

　　第十六條  衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計(jì)劃，并報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案。

　　評審計(jì)劃包括：

　�。ㄒ�)本年度參加評審的醫(yī)院名冊；

　�。ǘ�)本年度評審工作的時(shí)間安排；

　　（三)年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

　�。ㄋ�)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

　　第十七條  醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

　�。ㄒ�)醫(yī)院評審申請書；

　　（二)醫(yī)院自評報(bào)告；

　�。ㄈ�)評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

　�。ㄋ�)評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

　�。ㄎ�)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

　　醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作。

　　第十八條  衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

　�。ㄒ�)申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

　�。ǘ�)申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

　　第十九條  衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ�，明確評審時(shí)間和日程安排。

　　第二十條  醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

　　第二十一條  新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

　　醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章  評審的實(shí)施

　　第二十二條  衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿�專家組建評審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作。

　　第二十三條  評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

　　第二十四條  醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)等方面的綜合評審。

　　第二十五條  書面評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

　�。ㄒ�)評審申請材料；

　�。ǘ�)不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

　　（三)接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的�？圃u價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結(jié)果；

　�。ㄋ�)接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況；

　�。ㄎ�)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

　　第二十六條  醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

　�。ㄒ�)各年度出院患者病案首頁等診療信息；

　�。ǘ�)醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

　　（三)利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)等方法評價(jià)醫(yī)院績效；

　�。ㄋ�)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

　　第二十七條  現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容包括：

　�。ㄒ�)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

　　（二)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

　�。ㄈ�)醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；

　�。ㄋ�)與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

　�。ㄎ�)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

　　第二十八條  社會評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

　�。ㄒ�)地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

　�。ǘ�)衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

　　（三)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

　　第二十九條  評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評審報(bào)告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

　　評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

　�。ㄒ�)評審工作概況；

　　（二)書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)及社會評價(jià)結(jié)果；

　�。ㄈ�)被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

　　（四)被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

　�。ㄎ�)應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

　　（六)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

　　第三十條  評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。

　　評審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。 

　　第三十一條  評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

　　第三十二條  衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

　　評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門備案。

　　第三十三條  評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。

　　第三十五條　甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

　　等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

　　第三十六條  衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。

　　第三十七條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

　　第三十八條  醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

　　再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

　　第三十九條  衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

　　衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

　　第四十條  衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

　　第四十一條  衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

　　第四十二條  醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

　�。ㄒ�)因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅)等事項(xiàng)改變而變更登記的；

　　（二)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章  監(jiān)督管理

　　第四十三條  衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

　　第四十四條  衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

　　第四十五條  衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第四十六條  評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第四十七條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

　�。ㄒ�)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

　�。ǘ�)違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

　�。ㄈ�)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

　　第四十八條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

　　（一)提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

　�。ǘ�)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

　�。ㄈ�)借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

　　（四)存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

　　（五)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

　　第四十九條  醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

　　（一)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

　　（二)經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；

　�。ㄈ�)拒不配合評審工作的；

　�。ㄋ�)拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

　�。ㄎ�)未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請?jiān)u審的；

　�。�六)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

　　第五十條  醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

　　第五十三條　本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十四條　本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號)與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。