疾病名稱(英文) | recto-vaginal fistula |
拚音 | ZHICHANGYINDAOLOU |
別名 | 糞瘺,中醫(yī):陰吹,交腸, |
西醫(yī)疾病分類代碼 | 肛腸科疾病 |
中醫(yī)疾病分類代碼 | |
西醫(yī)病名定義 | 直腸陰道瘺又稱糞瘺,是指陰道與腸道之間形成的異常通道。根據(jù)發(fā)病的時(shí)間,可分為先天性直腸陰道瘺和后天性直腸陰道瘺。根據(jù)發(fā)病的部位可分為高位直腸陰道瘺和低位直腸陰道瘺。先天性直腸陰道瘺有一部份患者在新生兒時(shí)期即能被發(fā)現(xiàn),有一部分是常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),而后天性直腸陰道瘺則可發(fā)生于任何年齡之婦女。 |
中醫(yī)釋名 | 以直腸與陰道間有瘺道相通,出現(xiàn)糞便從陰道排出為主要表現(xiàn)的疹病類疾病。 |
西醫(yī)病因 | 產(chǎn)傷是造成直腸陰道瘺的主要原因。如因頭盆不稱、中骨盆及出口狹窄而致第二產(chǎn)程延長(zhǎng),胎頭壓迫陰道壁時(shí)間過長(zhǎng)而引起局部組織缺血、壞死,壞死組織脫落則形成瘺孔,致陰道直腸間形成通道。此外,會(huì)陰Ⅲ度裂傷縫合手術(shù)失敗;行會(huì)陰切開術(shù)縫合深層組織時(shí),縫線誤穿透直腸壁而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)拆除;晚期外陰或陰道癌腫的侵蝕;婦科放射治療損傷外陰、陰道;騎跨傷等均可造成直腸陰道瘺。滯產(chǎn)引起的糞瘺有時(shí)可并發(fā)尿瘺。 |
中醫(yī)病因 | 糞瘺多因產(chǎn)傷、婦科手術(shù)、瘡瘍等所致。 |
季節(jié) | |
地區(qū) | |
人群 | |
強(qiáng)度與傳播 | |
發(fā)病率 | |
發(fā)病機(jī)理 | |
中醫(yī)病機(jī) | 本病的形成,多由于濕熱下注所引起。初期多為實(shí)證,若遷延日久,損傷正氣,則以虛證表現(xiàn)為主。 |
病理 | |
病理生理 | |
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
中醫(yī)診斷 | 直腸陰道瘺臨床上分為二型。由于身體強(qiáng)健,濕熱偏盛,下注大腸、陰道而引起的,屬于實(shí)證。而遷延年久,損傷正氣者,則屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。 1.濕熱下注: 證候:大便從陰道內(nèi)流出,或陰道內(nèi)經(jīng)常出氣,猶如矢氣。或陰道內(nèi)流分泌物,伴口干,發(fā)熱,小便黃赤,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。 2.陰虛內(nèi)熱: 證候:大便從陰道內(nèi)流出,或陰道內(nèi)經(jīng)常出氣,猶如矢氣,伴見潮熱,盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。 |
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 以下幾項(xiàng),只要其中一項(xiàng)成立,即可確診。 1.癥狀:糞便從陰道內(nèi)流出。 2.檢查:在陰道窺器下可看到瘺孔,或見到一處小的鮮紅的肉芽組織,用子宮探子檢查瘺口,另一手指伸入肛門時(shí),指端可觸及探子頭。 3.造影劑X片檢查:或美蘭檢查可顯示瘺管,明確診斷,并提示瘺管的位置。 |
西醫(yī)診斷依據(jù) | 直腸陰道瘺癥狀較單純而典型,故一般診斷較容易。大的瘺孔可在陰道窺器暴露下直視或經(jīng)陰道直腸指檢時(shí)觸及,從而明確瘺孔的部位及大小。瘺孔較小時(shí)不易清晰看到或僅見陰道后壁處有鮮紅肉芽組織,經(jīng)該處用探針探查,同時(shí)另一手手指伸入肛門,若手指與探針相遇,即可明確診斷;蛴靡粔K無菌紗布填入陰道內(nèi),用導(dǎo)尿管自肛門內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液,若紗布及瘺孔部位被藍(lán)色所染,便可確診。 |
發(fā)病 | |
病史 | 1.先天性直腸陰道瘺:父母有近親結(jié)婚史或妊娠期有致畸物質(zhì)接觸史,如過量放射線、農(nóng)藥、化肥、大量吸煙、酗酒等。 2.后天性直腸陰道瘺:有分娩傷史,婦科手術(shù)損傷史,炎癥性腸炎病史,局部藥物腐蝕史,直腸癌病史等。 |
癥狀 | |
體征 | (一)癥狀 1.先天性直腸陰道瘺:大便從陰道內(nèi)流出,或平素?zé)o任何不適,直到2、3歲或成人后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2.后天性直腸陰道瘺:由于局部分泌物的刺激,可發(fā)生慢性外陰炎,有瘙癢滲液和皮疹。有的病人從陰道內(nèi)流出糞便。 (二)體征 1,先天性直腸陰道瘺:可見患兒糞便從陰道內(nèi)排出,用陰道窺器檢查可發(fā)現(xiàn)瘺孔,也可在指診時(shí)觸及,用子宮探子檢查瘺口,另一手指伸入肛門內(nèi),指端可觸及探子頭。 2.后天性直腸陰道瘺:瘺孔較大而低位,可見大便從陰道排出,檢查時(shí),大瘺孔可在陰道窺器暴露下看到,或指診觸及;瘺孔較小,或可見到一處小的鮮紅的肉芽組織。用子宮探子探查瘺口,另一手指伸入肛門時(shí),指端可觸及探子頭。 |
體檢 | 在陰道窺器下可看到瘺孔,或見到一處小的鮮紅的肉芽組織,用子宮探子檢查瘺口,另一手指伸入肛門時(shí),指端可觸及探子頭。 |
電診斷 | |
影像診斷 | 造影劑X片檢查:從陰道內(nèi)注入造影劑,然后攝正、側(cè)位片,以顯示瘺管,并提示瘺管的位置。 |
實(shí)驗(yàn)室診斷 | 在陰道窺器下檢查,如可疑有直腸陰道瘺,則先在直腸內(nèi)相應(yīng)部位放一干凈紗條,在可疑部位涂上美蘭,如紗條上有美蘭可確診。 |
血液 | |
尿 | |
糞便 | |
腦脊液 | |
其他診斷 | |
免疫學(xué) | |
組織學(xué)檢驗(yàn) | |
西醫(yī)鑒別診斷 | 1.與直腸前壁癌壞死穿通直腸陰道隔膜相鑒別:直腸癌有便血,體重減輕及大便次數(shù)增多,排便不盡感,便意頻繁,里急后重等癥狀,肛門指診可觸及包塊,病理檢查可確診。 2.與克隆氏病的穿孔期相鑒別:克隆氏病有腹痛,腹瀉,腹部包塊病史,內(nèi)窺鏡檢查可見直腸粘膜充血,水腫,潰瘍, 腸腔狹窄,假性息肉形成以及卵石狀的粘膜相。病理檢查可確診。 3.與慢性陰道炎相鑒別:瘺口較小之后天性直腸陰道瘺和慢性陰道炎,均可表現(xiàn)為從陰道內(nèi)流出分泌物?赏ㄟ^陰道窺器檢查,如發(fā)現(xiàn)小孔,用探針能探到直腸內(nèi),可以鑒別;蛲ㄟ^美蘭染色檢查、造影劑攝片檢查來鑒別。 4.與子宮頸癌穿孔期相鑒別:兩者均表現(xiàn)為直腸陰道隔膜上瘺道,和陰道內(nèi)流出膿性分泌物。但子宮頸癌通過婦檢,可發(fā)現(xiàn)有包塊,做病檢可明確診斷。 |
中醫(yī)類證鑒別 | 肛瘺:瘺管外口在肛周而不在陰道內(nèi)。 |
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
預(yù)后 | |
并發(fā)癥 | |
西醫(yī)治療 | 一、保守治療: 1.初期直腸陰道瘺的治療。 (1)排空大便,坐浴,將肛周洗干凈。 (2)用1‰新潔爾滅消毒陰部,肛周及直腸、肛管和陰道。 (3)將新鮮創(chuàng)面進(jìn)行修整,切除多余組織,使引流通暢,以利創(chuàng)面的愈合。 (4)將陰道和直腸內(nèi)兩側(cè)瘺道上均敷上0.1%雷夫諾爾沙條即可。 (5)每日早晚各換藥一次,如大便則坐浴后加換一次。 (6)注意局部清潔衛(wèi)生,以防感染。 (7)治療期間禁止性生活。 (8)抗菌治療可選用:黃連素2片,每日三次,或口服氟哌酸膠囊2粒,每日3次,或者給予靜點(diǎn)5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml,加入慶大霉素16萬單位,或者加入氨芐青霉素注射液6g。也可采用肌肉注射慶大霉素8萬單位,每日兩次。 (9)待創(chuàng)面分泌物減少后,停止用0.1%雷夫諾爾紗條換藥,而改用凡士林紗條,以促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。 2.陳舊性直腸陰道瘺的治療。除清創(chuàng)方法不同外。其余均可沿用上法。 3.清創(chuàng)法:將陳舊性瘺道管壁用特制的挫型探針挫去肉芽組織,暴露新鮮創(chuàng)面,以利愈合。銼形探針制作:選用1.5mm直徑的銀質(zhì)探針拉直后放于鋪有厚布的平板上。用剃須刀片在銀探針上斜切出片刺,消毒備用。 二、手術(shù)治療:術(shù)前宜積極控制外陰、陰道炎癥;瘺孔周圍疤痕多而硬者,可用腎上腺皮質(zhì)激素、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等促使瘢痕軟化;術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備,手術(shù)宜在月經(jīng)凈后3-5d進(jìn)行。術(shù)后可給予無渣半流飲食,但無需用藥物控制大便。如術(shù)后4-5d仍未解大便,可服緩瀉劑使糞便軟化易于排出。術(shù)后應(yīng)保持局部清潔,預(yù)防感染。 (一)直腸陰道瘺經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù): 1.適應(yīng)證:瘺孔直徑在1cm以內(nèi)又屬于低位者。 2.術(shù)前準(zhǔn)備。(1)腸道準(zhǔn)備:術(shù)前口服甲硝唑及氟哌酸2天。(2)飲食:術(shù)前2天進(jìn)流質(zhì)。(3)沖洗陰道:術(shù)前2天,每日用5%甲硝唑液沖洗陰道1~2次。(4)術(shù)前日晚及手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸各一次。(5)術(shù)區(qū)備皮。(6)普魯卡因皮試。(7)術(shù)前1小時(shí)肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g,或給其它鎮(zhèn)靜劑。 3.麻醉:骶麻或鞍麻。小兒用氯胺酮復(fù)合麻醉。 4.體位:截石位輔以頭低臀高位。 5.手術(shù)操作步驟:①用0.5%碘伏消毒肛周及會(huì)陰部皮膚,常規(guī)手術(shù)野鋪無菌巾,用絲線將小陰唇分別縫合固定于大陰唇皮膚上,以暴露手術(shù)視野。1‰新潔爾滅棉球消毒陰道、直腸下段及肛管。②用探針探查陰道外口,瘺管及直腸內(nèi)口,用消毒敷料置于瘺口上方的直腸內(nèi),以防直腸上段的有菌物下流污染手術(shù)區(qū)。③將瘺孔周圍之陰道粘膜層環(huán)狀切開。④鈍性游離切口周緣之陰道粘膜層1~2.5cm。⑤將瘺管提起,銳性剝離至直腸壁肌層。⑥用000鉻制腸線做荷包縫合,緊線時(shí)將瘺管拉向腸腔,使陰道這一面完全封閉,縫線時(shí)注意不要穿透直腸粘膜層。⑦用0號(hào)絲線在上一荷包外圍再做一荷包縫合。⑧00鉻制腸線間斷縫合陰道粘膜組織。⑨1‰新潔爾滅敷料外蓋創(chuàng)面,插入導(dǎo)尿管并予以保留,取出直腸內(nèi)紗布。 6.術(shù)后處理(1)飲食:禁食1天,流質(zhì)2天,半流質(zhì)1天,少渣軟食2天,以后改普食。(2)大便:口服鴉片酊4天,控制5~6天不排便。排便前一晚可口服潤(rùn)腸劑,或沿肛門后緣插入粗導(dǎo)尿管并注入油劑,使糞便軟化易于排出。(3)保持導(dǎo)尿管通暢:使用無色貯尿瓶,便于觀察尿量及性狀,4~6日拔除。保持外陰部干燥清潔。同時(shí)肛門內(nèi)留置排氣管。(4)每日用1‰新潔爾滅棉球擦洗外陰部,1‰新潔爾滅敷料外蓋創(chuàng)面。(5)抗生素應(yīng)用,口服或注射抗生素,以防局部感染。(6)術(shù)后二個(gè)月禁止性生活。 (二)直腸陰道瘺經(jīng)直腸修補(bǔ)術(shù): 1.適應(yīng)證:先天性直腸陰道瘺及感染性直腸陰道瘺。 2.術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉:與經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)相同。 3.體位:倒置位。 4.手術(shù)操作步驟:①用0.5%碘伏消毒肛周及會(huì)陰部皮膚,手術(shù)野鋪無菌巾,用1‰新潔爾滅棉球消毒陰道、直腸下段及肛管。②在直腸前壁、瘺口周圍的粘膜下浸潤(rùn)注射含腎上腎素0.2~0.5mg的生理鹽水4~8ml,以減少術(shù)中出血。③在內(nèi)口上緣作一弧弓向上的弧形切線,僅切開粘膜,切口兩端下彎至齒線上,兩端點(diǎn)之間的距離約占肛管周徑的三分之一。在內(nèi)口下緣再作一弧弓向上的弧形切口,兩端點(diǎn)與上一弧形切口端點(diǎn)相連,將兩弧形切口之間的粘膜剝離,并將內(nèi)瘺口切除,從而形成一半月形切口。④鈍性游離切口上方粘膜層2~3cm。⑤用000鉻制腸線雙層縫合內(nèi)口上下緣內(nèi)括約肌,縫線要錯(cuò)開位置。⑥將上下方切緣用00鉻制腸線對(duì)位間斷縫合粘膜組織。⑦油紗布填塞肛門,壓迫止血,外用敷料包扎固定。 5.術(shù)后處理(1)飲食:禁食1天,流質(zhì)2天,半流質(zhì)1天,少渣軟食2天,以后改普食。(2)大便:口服鴉片酊4天,控制5~6天不排便。排便前一晚可口服潤(rùn)腸劑,或沿肛門后緣插入粗導(dǎo)尿管并注入油劑,使糞便軟化易于排出。(3)保持外陰部干燥清潔。肛門內(nèi)留置排氣管。(4)每日用1‰新潔爾滅棉球擦洗肛管,1‰新潔爾滅敷料外蓋創(chuàng)面,并納入洗必泰栓一枚。(5)抗生素:口服或注射抗生素,以防止局部感染。(6)術(shù)后二個(gè)月內(nèi)禁止性生活。 |
中醫(yī)治療 | 直腸陰道瘺的治療,必須兼顧整體與局部,方能奏效。濕熱下注者,可清熱利濕;而陰虛內(nèi)熱者,治以養(yǎng)陰清熱利濕方能起效,必要時(shí)可結(jié)合外治法。 一、內(nèi)治擬辨證選方: 1.濕熱下注: 治法:清熱利濕。方劑:龍膽瀉肝湯加減。藥物組成:龍膽草6克,柴胡6克,澤瀉12克,車前子9克,木通9克,生地黃9克,當(dāng)歸尾3克,梔子9克,黃芩9克,甘草6克,桃仁8克。 2.陰虛內(nèi)熱: 治法:養(yǎng)陰清熱利濕。方劑:青蒿鱉甲湯加減。藥物組成:青蒿6克,鱉甲15克,細(xì)生地12克,知母6克,丹皮9克,黃連4克,苡仁20克。 二、外治法: 1.1%芒硝水棉球消毒會(huì)陰部,肛周皮膚,沖洗陰道粘膜。 2.在瘺道兩側(cè)均敷上三黃膏紗條,以清熱解毒。每日2次,大便后坐浴加換1次。如被小便污染,也應(yīng)換藥。 3.瘺道分泌物減少后,改用生肌散換藥,直至痊愈。 三、手術(shù)治療(直腸陰道瘺掛線法): 1.適應(yīng)證:低位直腸陰道瘺,不能配合手術(shù)及換藥者。 2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)普魯卡因皮試。(2)術(shù)前日晚及手術(shù)日晨,清潔灌腸和陰道沖洗各一次。(3)局麻無需禁食,手術(shù)日晨食流食。行氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉術(shù)晨禁食禁水。 3.麻醉:局部浸潤(rùn)麻醉或氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉。 4.體位:截石位。 5.手術(shù)操作步驟:①用1‰新潔爾滅棉球消毒手術(shù)野,鋪巾,用l‰新潔爾滅棉球消毒會(huì)陰部及直腸下端、肛管部。②用探針探查陰道外口,瘺管及直腸內(nèi)口。③指擴(kuò)肛門,使肛門擴(kuò)約肌松馳,用拉鉤擴(kuò)肛以暴露內(nèi)口。用銼型探針在瘺管中來回抽動(dòng),使膿腐組織被帶出瘺管外,使管壁四周均被銼成新鮮創(chuàng)面。雙氧水沖洗瘺管。④探針尾端系絲線,絲線系細(xì)橡筋線,從陰道外口探入,從肛門內(nèi)口探出,抽出探針,將橡筋線帶入瘺管。切開將被橡筋線勒割的內(nèi)外口之間的皮膚。⑤收緊橡筋線兩端并用絲線結(jié)扎。 6.術(shù)后處理:(1)飲食;流食一天后改普食。(2)大便:24小時(shí)后可大便,平素保持大便正常。(3)換藥:大便后用清熱解毒中藥坐浴,每日1次,用1‰新潔爾滅棉球清潔肛門及會(huì)陰部,外蓋敷料。(4)緊線:一般需要第二次緊線,每次緊線間隔5天,橡筋圈多在14~18天脫落。如橡筋圈松動(dòng)則可緊線。(5)口服穿心蓮片:每次5片,一日3~4次;蜻x用銀黃片,每次2片,每日3~4次。以清熱解毒,防止傷口感染。 四、專方驗(yàn)方: 1.膏發(fā)煎:豬膏半斤,亂發(fā)如雞子大三枚。前二味,和膏中煎之,發(fā)膏煎成,分再服。(《金匱要略方論》) 2.若氣血大虛,中氣下陷者,宜十全大補(bǔ)湯加升麻、柴胡以升提之。(《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣。前陰諸證門》) 3.橘半桂苓枳姜湯:法半夏15克、小枳實(shí)10克、橘皮18克、桂枝10克、茯苓塊18克、生姜3片。(《溫病條辨·卷三》) 4.五苓散加牛膝、海金砂、木通、通草。(《壽世保元·卷七·婦人雜病》) |
中藥 | 1.銀黃片:每次2片,每日3~4次。本方清熱解毒,用于濕熱下注型。 2.千里光片:每次3~5片,一日3次。本方清熱解毒,用于濕熱下注型。 3.穿心蓮片:每次5片,一日3~4次。本方清熱解毒,用于濕熱下注型。 4.連翹敗毒丸:一次9克,一日2次。本方清熱解毒,消腫止痛。可用于濕熱下注型。 |
針灸 | |
推拿按摩 | |
中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
護(hù)理 | |
康復(fù) | |
預(yù)防 | 本病重在預(yù)防。正確處理異常分娩,正確助產(chǎn),避免會(huì)陰重度裂傷;縫合會(huì)陰切開傷口或會(huì)陰深撕裂傷口時(shí),注意縫線勿穿透直腸粘膜,一旦發(fā)現(xiàn)縫線穿透直腸壁應(yīng)立即拆除,重新縫合;行婦科手術(shù)縫合盆底腹膜時(shí)亦應(yīng)注意勿穿透腸壁;婦科放射治療時(shí)注意保護(hù)陰道直腸壁,積極處理直腸反應(yīng)等,均是預(yù)防陰道直腸瘺的重要措施。 |
歷史考證 | 《陳素庵婦科補(bǔ)解》所說:"妊娠陰吹之病,子宮內(nèi)聒聒有聲,如矢氣憂;虺喟帶下,或先有濁氣臭液出流陰戶,然后有聲,此系足少陰,原陰二經(jīng)血虛所致。"又如《雜病廣要·交腸》所論:"交腸一證,乃屎出前陰,溺出后孔之候。……若屎出前陰者,乃腸膀并破之候,非腸寄則屎從何竇而出,膀胱不破則屎從何竇而入,要必腸穿膀破,而后尿溺得以易位出也。亦必其腸膀損處,其竇粘連,而后得出入之不爽也。若非貼連,則腸雖破穿而屎出,亦不過流于腸外幕原夾層之中,縱使膀胱亦損,而其竇不相連接,亦不得出于前陰也。"這些論述均極似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的直腸陰道瘺,或并發(fā)膀胱陰道瘺。 |