我們上次課主要講的是桂枝湯加減運(yùn)用的舉例。我們大體回憶一下，我們講了哪些方證呢？
我們首先談到了桂枝加葛根湯的適應(yīng)證，它是治療中風(fēng)，尤其是風(fēng)邪在太陽(yáng)經(jīng)脈，太陽(yáng)經(jīng)氣不利的證候。它的臨床表現(xiàn)就由太陽(yáng)病的一般情況下的頭項(xiàng)痛，發(fā)展成了項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，整個(gè)后頭部、后項(xiàng)部連及后背，經(jīng)脈肌肉拘緊不柔和。這種證候一般是由于寒邪傷經(jīng)脈所造成的。但是我們?cè)谥v這條原文的時(shí)候，它說(shuō)“反汗出惡風(fēng)”，這里用一個(gè)“反”字，就是說(shuō)和常規(guī)的寒邪傷人經(jīng)脈不一樣，這主要是風(fēng)邪傷人經(jīng)脈，所以我們可以診斷為風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，治療用桂枝湯解肌袪風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加上葛根這個(gè)藥，一可以助桂枝湯解表，二可以疏通經(jīng)脈，袪除經(jīng)脈中的邪氣，三可以升津液、起陰氣來(lái)滋潤(rùn)經(jīng)脈，以緩解經(jīng)脈的拘攣。這就是桂枝加葛根湯的適應(yīng)證。我們今天廣泛的用它來(lái)治病毒感染引起的，以項(xiàng)背肌肉痙攣為主的一些疾病。在內(nèi)科雜病方面治療頸肩肌肉緊張綜合癥，治療頸椎病等等，都是可以加減應(yīng)用的。但是使用的時(shí)候，這張方子畢竟是一個(gè)偏于溫的一個(gè)方子，如果有里熱的，用的時(shí)候，桂枝的量不要太大。
第二個(gè)方子，我們講的是桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證。桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證在《傷寒論》中有兩條，一條是指的素有喘病的人新感中風(fēng)以后，由于太陽(yáng)表氣不和，影響了肺氣的宣發(fā)、肅降失調(diào)，而引發(fā)了原有的喘病的發(fā)作，在這種情況下，我們應(yīng)當(dāng)以治新感為主。這叫急者先治。治新感為主，用桂枝湯解肌袪風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加上厚樸杏子，兼以寬胸、利氣、宣肺、定喘，比不加厚樸、杏子要好。因此說(shuō)“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳�！惫鹬雍駱阈幼訙硗庖粋�(gè)適應(yīng)證是新感由于誤下以后導(dǎo)致邪氣陷于胸中，使胸中氣機(jī)不利、肺氣不利，出現(xiàn)了微喘，這就是新感新喘。用桂枝湯來(lái)治新感，同時(shí)加厚樸、杏子來(lái)治療肺氣不利的新喘，在這種情況下，用桂枝加厚樸杏子湯，新感和新喘都可以得到治療，因此他說(shuō)桂枝加厚樸杏子湯主之。
隨后我們談到的桂枝湯的第三個(gè)加減方，就是桂枝加附子湯。桂枝加附子湯的適應(yīng)證，是治療太陽(yáng)病汗不得法，導(dǎo)致了汗出淋漓不止，進(jìn)而造成了陰陽(yáng)兩傷，所以它是治療陰陽(yáng)兩傷表未解的證候。陰陽(yáng)兩傷表現(xiàn)了小便難、四肢微急、難以屈伸，上次課我們已經(jīng)作過(guò)過(guò)分析，小便難，既可以是陰液被傷，化源不足，也可以是陽(yáng)氣被傷，氣化失司。四肢微急、難以屈伸既可以是陰液不足，經(jīng)脈失濡，也可以是陽(yáng)氣虛衰，經(jīng)脈失溫。這樣一個(gè)陰陽(yáng)兩傷，表未解的證候，仲景采取的是用桂枝湯解肌袪風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加一味附子固陽(yáng)以攝陰，他沒(méi)有用滋陰的、補(bǔ)水的那些藥物。這是一種什么樣的思路呢？我們用后世的一句話來(lái)說(shuō)明，那就是“有形的陰液不能速生，無(wú)形的陽(yáng)氣所當(dāng)急固”，這就是桂枝加附子湯它的組方的意義。
所以在學(xué)這個(gè)方子組方意義的時(shí)候，我們就要特別注意，特別重視學(xué)習(xí)張仲景的注意固護(hù)陽(yáng)氣的這種思路。隨后，桂枝湯的加減方，我們談到了桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯。桂枝湯去掉芍藥以后，我們?cè)谥v桂枝湯方義的時(shí)候，談到桂枝湯是由兩種藥物組成的，一組是辛甘化陽(yáng)的藥物，一組是酸甘化陰的藥物。把芍藥去掉以后就等于只剩下了辛甘化陽(yáng)的藥物，這樣它就有溫振胸陽(yáng)、溫補(bǔ)心陽(yáng)的效果。它的適應(yīng)證是太陽(yáng)病誤下以后，邪陷胸中，胸中陽(yáng)氣不振，出現(xiàn)了胸悶，出現(xiàn)了脈數(shù)而無(wú)力，用桂枝去芍藥，這個(gè)純辛甘化陽(yáng)的方劑來(lái)溫振胸陽(yáng)、袪邪達(dá)表。胸陽(yáng)不振，心陽(yáng)不振，如果再兼有腎陽(yáng)不足的話，會(huì)見(jiàn)到脈微，會(huì)見(jiàn)到腎陽(yáng)不足，表陽(yáng)虛衰，然后溫煦失司的惡寒，在這種情況下再加附子溫腎陽(yáng)以固表陽(yáng)，這就是桂枝去芍藥加附子湯。
桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，今天在內(nèi)科雜病方面的臨床治療上，經(jīng)常用于胸陽(yáng)不足，心陽(yáng)不振的某些心臟病的病人，比方說(shuō)冠心病的病人，如果他心陽(yáng)不足的話，他常常表現(xiàn)在夜間心絞痛，胸悶發(fā)作比較重。天氣寒冷以后，心絞痛、胸悶發(fā)作比較常見(jiàn)，再加上舌淡，這種情況下，我們常�？梢杂玫焦鹬θド炙帨凸鹬θド炙幖痈阶訙�。
桂枝湯的加減方舉例的最后一個(gè)是桂枝新加湯，它是治療病后營(yíng)氣不足，肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)的身疼痛的。它的脈像，脈沉遲，脈沉主病在里，脈遲主營(yíng)血不足。為什么說(shuō)脈遲主營(yíng)血不足，我們后世的遲脈是主陽(yáng)虛，主有寒的，這是根據(jù)張仲景原文所說(shuō)的，“尺中遲者”，這是營(yíng)氣不足，血少故爾。所以這里的脈沉主病在里，脈遲主營(yíng)血不足，因此這個(gè)身疼痛是營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛，而桂枝新加湯這張方子是在桂枝湯中加重芍藥的量，增強(qiáng)了它養(yǎng)血、解痙、治身痛的效果，增加生姜的用量是引藥達(dá)表，再加用人參，是益氣生津，來(lái)補(bǔ)氣血之不足，這就是新加湯。好，上次課講的桂枝湯的加減方的舉例，我們重點(diǎn)就復(fù)習(xí)這么多。
以上我們講了桂枝湯的適應(yīng)證，講了桂枝湯的適用禁忌證，講了桂枝湯的加減運(yùn)用舉例，這樣的話，我們就在中風(fēng)這個(gè)題目之下，把有關(guān)桂枝湯的這個(gè)方子的一些問(wèn)題都談完了。
下面我們就講太陽(yáng)病的第二個(gè)類(lèi)型，太陽(yáng)傷寒。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，我們?cè)谇懊娴?條曾經(jīng)遇到過(guò)，那就是“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。”
當(dāng)時(shí)我們談到，太陽(yáng)傷寒證的基本病機(jī)是寒邪閉表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，我們今天接著繼續(xù)講太陽(yáng)傷寒的這種臨床表現(xiàn)和它的具體治療用方。
請(qǐng)打開(kāi)講義第26頁(yè)，原文第35條，“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”在第35條，寫(xiě)了8個(gè)癥狀，后世醫(yī)家把它叫做“麻黃八證”。
這8個(gè)癥狀，如果我們仔細(xì)分析的話，實(shí)際上只有三組。
第一組是發(fā)熱、惡寒，這是表證的共同特征。無(wú)論是第3條，還是第35條，都談到了太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，有發(fā)熱惡寒這樣的特征。對(duì)于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證來(lái)說(shuō)，惡寒這個(gè)特征最先出現(xiàn)，而且怕冷最重，所以第3條才說(shuō)“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”。為什么惡寒最先出現(xiàn)而且最重呢？這是因?yàn)楹疄殛幮�，最易傷人�?yáng)氣，陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，所以惡寒最先出現(xiàn)而且比較重。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證最先出現(xiàn)的癥狀就是特別明顯的怕冷。對(duì)于太陽(yáng)傷寒證來(lái)說(shuō)，它的發(fā)熱的病機(jī)是寒邪閉表以后，陽(yáng)氣郁積到一定程度，寒閉陽(yáng)郁，才見(jiàn)發(fā)熱。所以對(duì)于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證來(lái)說(shuō)，發(fā)熱這個(gè)證候是后出現(xiàn)，因此第3條才有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”。有的病人找你看病的時(shí)候，已經(jīng)有了發(fā)熱了，有的病人找你看病的時(shí)候，還沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱。也就是說(shuō)，陽(yáng)氣郁積的程度要達(dá)到發(fā)熱這樣的癥狀需要一定的時(shí)間。平素陽(yáng)氣比較旺盛的，體質(zhì)比較壯實(shí)的，陽(yáng)氣抗邪的反應(yīng)能力好，所以郁積的比較快，它可能發(fā)熱就出現(xiàn)得比較早；平素陽(yáng)氣稍稍不足一些的，抗邪的反應(yīng)能力差一些的，他可能發(fā)熱出現(xiàn)得比較晚。
但是對(duì)于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證來(lái)說(shuō)，它畢竟是表證，盡管發(fā)熱的出現(xiàn)有遲有早，最終都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的，如果自始自終不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的話，那就不診斷為太陽(yáng)傷寒，而可以考慮為少陰傷寒了。對(duì)于少陰傷寒來(lái)說(shuō)，它的脈絕對(duì)不是浮的，而應(yīng)當(dāng)是沉的，這是第一組癥狀，是發(fā)熱惡寒。
第二組癥狀，是諸痛。在第3條說(shuō)是體痛，那是籠統(tǒng)的說(shuō)，第35條就說(shuō)得更明確一些，“頭痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，包括了全身肌肉的，全身關(guān)節(jié)的，也包括了太陽(yáng)經(jīng)循行部位的，頭項(xiàng)部和腰部。這么多疼痛，它的病機(jī)是什么？這主要是和寒邪有關(guān)，因?yàn)楹魇找�，寒主痛，寒傷肌表以后，使肌膚氣血澀滯，筋脈拘攣。氣血澀滯，不通則痛，筋脈拘攣，他也會(huì)疼痛，因此出現(xiàn)了從肌肉到骨節(jié)到太陽(yáng)經(jīng)循行部位的、這么多疼痛的癥狀。所以全身的疼痛，也是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的一組特征性的癥狀。
我們說(shuō)太陽(yáng)中風(fēng)證“自汗出”的病機(jī)，是我們必須要掌握的，而太陽(yáng)傷寒證“身疼痛”的癥狀，也是必須要掌握的。
在《《傷寒論》中》，治療身疼痛為主癥的方子，主要有三個(gè)，一個(gè)是新加湯，一個(gè)是麻黃湯，還有一個(gè)是少陰病篇的附子湯。
新加湯所治療的身疼痛，是氣血不足，肌膚失養(yǎng)；麻黃湯所治療的身疼痛，是寒邪閉表，使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣，它們的病機(jī)是不同的；至于附子湯所治療的身疼痛，我們到太陰病篇的時(shí)候，再具體和大家談。
麻黃八證的第三組癥狀是無(wú)汗而喘，無(wú)汗是寒邪在表，腠理閉塞的一種表現(xiàn)。太陽(yáng)陽(yáng)氣的功能第一個(gè)是溫煦肌表，第二個(gè)是管理汗孔開(kāi)闔，調(diào)節(jié)體溫，外來(lái)的邪氣傷了太陽(yáng)的陽(yáng)氣之后，如果汗孔開(kāi)而不闔的，那就是自汗出，那就是太陽(yáng)中風(fēng)證，外來(lái)的邪氣傷了肌表以后，如果汗孔闔而不開(kāi)，腠理閉塞，汗孔閉郁，那就是太陽(yáng)傷寒，因此就出現(xiàn)了無(wú)汗。所以無(wú)汗是寒邪閉表，腠理閉塞所造成的。由于無(wú)汗表閉，就導(dǎo)致了肺氣不能宣發(fā)，肺氣不能肅降。
其實(shí)全身的皮膚，全身的汗孔和肺氣的宣發(fā)肅降功能有密切的關(guān)系。國(guó)外有過(guò)這樣的報(bào)導(dǎo)，生產(chǎn)指甲油的工廠的工人開(kāi)玩笑，就把指甲油給另外一個(gè)伙伴涂滿了全身，沒(méi)想到那個(gè)伙伴就窒息而死。醫(yī)院作鑒定的時(shí)候，他對(duì)指甲油并不是因?yàn)檫^(guò)敏，而是引起的呼吸功能的衰竭，而認(rèn)為是指甲油那個(gè)東西把全身的汗孔堵死了，使皮膚的呼吸功能喪失了，才導(dǎo)致窒息而死。又過(guò)了一些年，又有一個(gè)報(bào)導(dǎo)，是個(gè)油漆廠，兩個(gè)人開(kāi)玩笑，這個(gè)朋友給那個(gè)朋友全身涂滿了油漆，結(jié)果他也窒息而死。這雖然是極個(gè)別的例子，也許這兩個(gè)人的皮膚的呼吸功能對(duì)肺的這種呼吸功能，它們之間的聯(lián)系就特別的密切，或者說(shuō)這兩個(gè)有什么特別特殊的體質(zhì)，但是可以提示，皮膚汗孔的這種呼吸功能和肺的宣發(fā)肅降功能，或者說(shuō)和肺的呼吸功能有密切的關(guān)系。那么當(dāng)寒邪閉表，人的毛孔閉塞的時(shí)候，必然也影響肺氣的宣發(fā)、肅降的失調(diào)，肺氣就上逆而作喘。所以無(wú)汗而喘的這個(gè)而是一個(gè)什么連詞呢，是一個(gè)表因果的連詞，因?yàn)闊o(wú)汗而導(dǎo)致的喘。也就是說(shuō)無(wú)汗是喘的原因，喘是無(wú)汗的結(jié)果。在治療這種喘的時(shí)候，發(fā)汗開(kāi)腠理，是治療這種喘的關(guān)鍵。
上述這麻黃八證，我們實(shí)際上把它歸納了了三組癥狀。
第一組是表證共同的特征，惡寒，發(fā)熱；第二組是諸多的疼痛的臨床表現(xiàn)，這提示了寒邪在表的特征；第三組癥狀是無(wú)汗而喘。因此我們可以得出一個(gè)辨證的結(jié)論是寒邪閉表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，法隨證出，我們辨證有了結(jié)論了，就可立法了。既然是寒邪閉表，我們就應(yīng)當(dāng)發(fā)汗散寒，宣肺平喘，因?yàn)樗袩o(wú)汗而喘這樣的臨床表現(xiàn)，發(fā)汗散寒，宣肺平喘，這就是麻黃湯的治法。
麻黃湯這張方子，在學(xué)中藥的時(shí)候，講到麻黃，桂枝，杏仁，都可能會(huì)提到麻黃湯。我們?cè)谥v方劑的時(shí)候，講方劑的配伍君臣佐使的時(shí)候，也都可以拿麻黃湯來(lái)做例子，所以它的方義，它的藥物組成，大家都已經(jīng)嫻熟于胸中，我在這里不再多進(jìn)行它的方義的分析。這張方子，從今天的角度來(lái)看在臨床上用得不多。北京地區(qū)典型的麻黃湯的病癥，遇到的機(jī)會(huì)很少。
十幾年前，有同學(xué)就給我說(shuō)，西藥淘汰得很快，它的療效不好就都淘汰了，你看這個(gè)中醫(yī)中藥呢，它就不是很快的發(fā)展，麻黃湯這張方子，有了1800年的歷史了，現(xiàn)在在臨床上說(shuō)，他跟老師看了那么多病，沒(méi)見(jiàn)一個(gè)老師用過(guò)。根據(jù)用進(jìn)廢退的原則，麻黃湯不用了，那就應(yīng)當(dāng)淘汰�？墒�，講中藥開(kāi)始講麻黃就要講它，講方劑解表劑也要講它麻黃，講《傷寒論》要講它，講《內(nèi)科》還要講它，中醫(yī)這個(gè)東西太陳舊。有同學(xué)提出了這樣的觀點(diǎn)，我當(dāng)時(shí)也有同感，我說(shuō)，是啊，科技是在發(fā)展的，有些東西不用的就可以不講。
有一年江西中醫(yī)學(xué)院的萬(wàn)友生老師，到北京中醫(yī)大學(xué)做講座。他講麻黃劑的臨床應(yīng)用。我就很專(zhuān)注的聽(tīng)，他也提出來(lái)這么一個(gè)問(wèn)題，說(shuō)有同學(xué)說(shuō)，麻黃湯臨床應(yīng)用很少，就應(yīng)該淘汰它，不用再講了。接著萬(wàn)友生老師說(shuō)，結(jié)果事實(shí)并不是這樣。說(shuō)有一年江西有一個(gè)礦區(qū)，流感流行。這批流感流行厲害，有一多半的工人不能上工，嚴(yán)重影響了礦的生產(chǎn)狀況，有江西中醫(yī)學(xué)院分配到那里的兩個(gè)老畢業(yè)生先用西藥，抗感冒藥沒(méi)有效果，然后用銀翹散、桑菊飯，用完了之后這些病人的癥狀都加重，也沒(méi)有效果。他們兩個(gè)就想，我們?cè)趺纯丛趺聪駛�(gè)麻黃湯證，惡寒、發(fā)熱，全身疼痛，鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱們這個(gè)地方，能用麻黃湯嗎？上學(xué)的時(shí)候沒(méi)見(jiàn)老師用過(guò)麻黃湯。其中一個(gè)大夫他不敢給別人用，他說(shuō)開(kāi)了一付麻黃湯，煮完了之后給他老婆吃，他老婆正發(fā)著高燒。他說(shuō)，我先在我老婆身上試試，萬(wàn)一要有什么問(wèn)題的話……，這種奉獻(xiàn)精神很值得我們學(xué)習(xí)，萬(wàn)一有什么問(wèn)題的話，咱們?cè)僬f(shuō)。麻黃用了10克，桂枝用了10克，然后甘草用了5克，杏仁用了9克左右，就是這么一個(gè)方子。沒(méi)想到他老婆吃完一付，汗出熱退，脈靜身涼，全身不疼了。他特別高興，因?yàn)檎麄�(gè)礦區(qū)這次得流感的人相當(dāng)相當(dāng)多，全吃麻黃湯，就在他的醫(yī)務(wù)室里面煮完了之后，每人就給一瓶，每人就給一瓶，很快這個(gè)流感就得到了控制，這兩個(gè)學(xué)生就把這組病例的觀察報(bào)告，寫(xiě)了篇文章寄回江西中醫(yī)院。那時(shí)正是文化大革命，許多雜志都�？�，他們學(xué)校的內(nèi)部刊物上發(fā)表過(guò)。
萬(wàn)友生老師在給我們講這件事情的時(shí)候，使我很受啟發(fā)。我后來(lái)把萬(wàn)老師講課的內(nèi)容作了記錄，又整理成文章，發(fā)表在我們北京中醫(yī)學(xué)院的學(xué)報(bào)上。有一年我到黑龍江去講課，那是在聽(tīng)萬(wàn)老師的課之前。在那里講課時(shí)，我說(shuō)麻黃湯這張方子，在北京用得很少，所以北京中醫(yī)學(xué)院有些同學(xué)提出來(lái)，這個(gè)方子可以淘汰，我不知道黑龍江地區(qū)用得多不多。下課以后，因?yàn)槁?tīng)課的學(xué)員大多數(shù)是臨床醫(yī)生，這些臨床醫(yī)生幾乎都是師帶徒出身，而且有多年臨床，我記得在那里講課的時(shí)m.payment-defi.com/job/候，學(xué)員多比我年齡大，我想是70年代還是80年代，他們?cè)诋?dāng)?shù)囟际敲t(yī)了。為什么黑龍江省衛(wèi)生廳組織這次學(xué)習(xí)班？就是他們?cè)跁x升主治醫(yī)師的時(shí)候，都被卡下來(lái)了，因?yàn)闀x主治醫(yī)師要參加考試，考試考的是統(tǒng)編的教材，他們跟老師學(xué)習(xí)的時(shí)候，背的是《醫(yī)宗金鑒》，因此他們臨床療效很好，晉升主治醫(yī)師就是晉升不了。省衛(wèi)生廳決心要把這批人，進(jìn)行一種培訓(xùn)，然后讓他們?cè)诳贾髦吾t(yī)師的時(shí)候，能夠通過(guò)。在講《傷寒論》的時(shí)候，就把我給找去了，我給他們上課。我頭一天上課的時(shí)候，教室是平房，外面就有好多人，我說(shuō)這些人來(lái)干什么來(lái)了，是找北京遠(yuǎn)來(lái)的和尚看病來(lái)了呢，還是怎么回事呢。原來(lái)一下課，那些人都是找我們學(xué)員的，那些病人好像一天都離不開(kāi)這些學(xué)員，這些學(xué)員在當(dāng)?shù)囟际敲t(yī)，所以我在給他們上課的時(shí)候，就作了許多許多的交流，也使我很長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)。下課以后，這幫同學(xué)說(shuō)，郝老師，我們這個(gè)地方，麻黃湯用的機(jī)會(huì)有很多很多。
比方說(shuō)小兒肺炎，那個(gè)地方幾十年前，二十年前的氣溫，比現(xiàn)在似乎還要低一些，現(xiàn)在黑龍江有時(shí)候氣溫也很高，那時(shí)候氣溫很低，小兒肺炎特別多，死于小兒肺炎的也是很多，可是在中醫(yī)診所，我們常常及早治療，截?cái)嗖〕�，使這個(gè)病不進(jìn)一步發(fā)展了。我說(shuō)，你們?cè)趺唇財(cái)嗖〕�，小兒肺炎的早期，先有寒�?zhàn)，后有高熱，然后無(wú)汗而喘，這正是麻黃湯證，所以我們一用麻黃湯，汗一出就行了。我說(shuō)你們用麻黃湯，麻黃用多少，我們對(duì)小孩最少都用15克，他們那里的1錢(qián)等于5克，所以我們用3錢(qián)的話就等于15克，我們最少都用15克，麻黃15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，這是最少最少的，兒童用量，至于成年人，我們20克、30克都用過(guò)。上次我不是給大家說(shuō)過(guò)嗎，我給他們開(kāi)藥方之后，他們笑話我，你們南方大夫不敢開(kāi)藥，我說(shuō)我不是南方大夫，我是北京的。他們說(shuō)，北京就是南方。在他們那，北京都成了南方了。我說(shuō)那你們?cè)趺撮_(kāi)藥，我們從來(lái)沒(méi)有什么3克呀，6克呀，9克呀，我們最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我們開(kāi)白茅根以100克，200克，300克，500克來(lái)計(jì)算，黃耆也是這樣，50克，100克，150克，你上我們藥房去看看吧。然后他們就帶我去藥房看，有的藥還沒(méi)有拿走，放在那柜臺(tái)，我一看，我傻眼了，這么大包子的一包藥，7包藥摞起來(lái)這么高，我就問(wèn)那藥房的師傅，我說(shuō)你們這是給人吃的嗎？藥房的師傅很不高興，我們這就是人的醫(yī)院，不是獸醫(yī)院，因?yàn)樗苊靼�，我在北京只是�?jiàn)到過(guò)獸醫(yī)院，給馬吃的藥是這么大的包子。我說(shuō)你們這個(gè)藥怎么煮？拿鍋煮。我說(shuō)沒(méi)這么大的砂鍋，拿大鋁鍋，他們用大鋁鍋、大蒸鍋來(lái)煮藥，這藥量就是這么大。在那邊，麻黃湯是常用的一張方子。因此我現(xiàn)在舉南方的、江西的例子可以用麻黃湯，我又舉東北的例子麻黃湯更常用，所以這個(gè)方子不能淘汰。
臨床上典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證還是存在的，你要遇到這種證候，就用麻黃湯，沒(méi)有問(wèn)題，至于用量問(wèn)題，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蚯闆r，根據(jù)這個(gè)人的具體體質(zhì)，但是我們應(yīng)當(dāng)把握一個(gè)要點(diǎn)，麻黃，《傷寒論》原文說(shuō)是三兩，桂枝是二兩，甘草是一兩，杏仁是70粒，麻黃、桂枝、甘草的劑量比例是3:2:1，大體把握這樣一個(gè)比例就行了。當(dāng)然我們?cè)谂R床用的時(shí)候，常常麻桂的量相等，但是麻黃和甘草的量你不能倒過(guò)來(lái)，你如果把麻黃、桂枝、甘草的劑量比例改成1:2:3，那就發(fā)不了汗，只是注意這么一個(gè)問(wèn)題.杏仁70粒去皮尖是多重，我們?cè)谒幏�，選上100粒杏仁，去掉皮尖，稱(chēng)重，實(shí)際上就是選200個(gè)中等大小的杏仁半粒，一個(gè)杏仁不是兩瓣嗎，選200個(gè)中等大小的杏仁半粒，一稱(chēng)是40克，那也就是說(shuō)10個(gè)杏仁是4克，70個(gè)杏仁是四七28克。不要忘了張仲景開(kāi)的這個(gè)量是幾次治療量，上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，那個(gè)時(shí)候他老師用新采的麻黃，它的辛溫燥烈的之性比較強(qiáng)烈，所以要先煮，去上沫，減少它辛溫燥烈的副作用，因?yàn)樾翜卦锪姨⒌脑挘菀讋?dòng)陽(yáng)氣，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥。把其他的藥再放進(jìn)去，煮取二升半，你看你二升半怎么吃，溫服八合，一次只吃八合，漢代的一合等于20毫升，漢代的一升等于200毫升，一次吃八合的話就是160毫升，和我們今天喝藥的量是差不多的。大家有功夫去天安門(mén)廣場(chǎng)的東側(cè)歷史博物館看看，歷史博物館有許多漢代的銅合、銅升、銅斗，甚至還有一個(gè)大斛，合、升、斗、斛，這都是漢代的容量，你看那個(gè)合小到什么程度呀，小到?jīng)]法讓手拿，所以它有一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的把，我第一次去看的時(shí)候，我只是以為那是漢代的一個(gè)勺，后來(lái)才發(fā)現(xiàn)它旁邊寫(xiě)著，這是漢代的合，因?yàn)樗×耍?0毫升是多么少呀，它沒(méi)法拿，所以它要有一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的把，像我們今天的小勺一樣。漢代的升，就是這么小，也就是盛200毫升，等我以后會(huì)專(zhuān)門(mén)講一次漢代的度量衡制和中國(guó)古方的劑量換算的問(wèn)題。接著看方后，“覆取微似汗”，覆就是蓋被子，盡管麻黃湯，它是個(gè)純辛溫的發(fā)汗的方劑，但是在發(fā)汗的要求上，還是要發(fā)小汗，發(fā)微汗。因?yàn)槁辄S湯發(fā)汗力比較強(qiáng)，不需要配合喝熱稀粥，“不須啜粥”，底下還有句話，“余如桂枝法將息”，剩下的，就像桂枝湯方后所要求的那樣進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，甚至包括飲食的禁忌和護(hù)理。麻黃湯的適應(yīng)證，第一個(gè)是治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，第3條我們以前講過(guò)，第35條我們剛剛講過(guò)，下面51、52條， 51條，“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，52條是，“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，這兩條強(qiáng)調(diào)一個(gè)什么問(wèn)題？你要用麻黃湯的話，你辨證是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，你要決定用麻黃湯的話，一定要確實(shí)審查他的脈一定是浮的，脈不浮，不能用麻黃湯，這兩條的意思就是這樣，強(qiáng)調(diào)了用麻黃湯必須脈浮，因?yàn)槊}浮提示了正氣能夠抗邪于表，氣血能夠浮盛于外，它提示了里氣不虛。因?yàn)樘?yáng)傷寒表實(shí)證本身有發(fā)熱，發(fā)熱心率就快，所以他本身脈是快的，所以浮數(shù)，這個(gè)“數(shù)”不是里有熱的“數(shù)”，而是病本身有發(fā)熱，它就脈數(shù)，脈快點(diǎn)沒(méi)有關(guān)系，只要是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，脈浮的你就可以用麻黃湯。
51條，52條就強(qiáng)調(diào)了脈浮，實(shí)際上第37條也強(qiáng)調(diào)了要用麻黃湯的話，脈也一定是浮的�！�太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也；設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯”，太陽(yáng)病的自然病程是7天，這像我們前邊曾經(jīng)提到的，“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”。但是那是一般情況，也有一些情況比較特殊，也有一些人，由于體質(zhì)因素，比較例外，這一條就是。仲景看到的這個(gè)病人，一個(gè)太陽(yáng)病，10天已經(jīng)過(guò)去了。10天過(guò)去，可能會(huì)有什么樣的結(jié)果？一種是病將要自己好了，將要自己好，他的臨床表現(xiàn)是脈浮細(xì)而嗜臥。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，脈是浮緊的，現(xiàn)在由緊而變細(xì)，提示了什么？提示了邪氣退，由緊而變細(xì)，也就是說(shuō)由大而變小，這是個(gè)動(dòng)態(tài)觀察的脈像，由緊而變細(xì)，由大而變小，細(xì)者小也，細(xì)脈是一種小脈，這提示了邪氣退�！�黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脈像曾經(jīng)有這樣的兩句話，說(shuō)“大則病進(jìn)，小則平”，是說(shuō)在一個(gè)病的發(fā)展過(guò)程中，脈由大而變小，由浮緊，變得沒(méi)那么緊了，這提示了邪氣衰退，所以不要一看到脈，怎么現(xiàn)在沒(méi)有那么多力量了，這提示了邪氣衰退。
“大則病進(jìn)，小則平”，在臨床上很有意義，我年輕的時(shí)候作大夫是體會(huì)不到的。有一年，有一個(gè)腫瘤晚期的病人，家屬說(shuō)，郝大夫，你來(lái)給我們看看，我們這個(gè)病人還能活多少天，因?yàn)槎贾肋@個(gè)病人要死，說(shuō)如果說(shuō)他還有一兩周的話，我們?cè)谕獾氐挠H戚朋友可以回去，到時(shí)我們?cè)賮?lái)，他們工作都很忙，外地的親戚朋友都來(lái)了北京。我摸了摸脈，脈很有力量，我說(shuō)，這么有力量的脈，能死人嗎？我說(shuō)恐怕沒(méi)什么事吧，你們都回去吧。這是我頭一天晚上我看的。第二天一大早，我的電話就響了，家屬打來(lái)電話說(shuō)，郝大夫，我們病人剛才死了。哎呀，我這下好沒(méi)面子，我說(shuō)你們這些親戚怎么樣？他說(shuō)他們親戚還沒(méi)來(lái)得及買(mǎi)票呢，當(dāng)然也就沒(méi)有回去了。那一次給我很深很深的印像，就覺(jué)得很沒(méi)面子，我說(shuō)我讓你們親戚都回去，我就心想我昨天摸的這個(gè)脈怎么那么有力量，第二天早晨病人就沒(méi)了呢？我突然意識(shí)到這就是“大則病進(jìn)”。本來(lái)他是一個(gè)腫瘤晚期的病人，極度消瘦，脈像應(yīng)當(dāng)很弱，可是他的脈很有力量，這提示了什么呢，提示了邪氣盛。所以這就是“大則病進(jìn)”。
一個(gè)知識(shí)份子，一個(gè)經(jīng)常沒(méi)有更多體力活動(dòng)的人，他的脈應(yīng)當(dāng)小，如果你摸他有脈，突然很大，和他的工作的經(jīng)歷，和他的身體素質(zhì)不相符的話，就要提高警惕了。有一年我和一個(gè)老師去北郊，給一個(gè)兄弟院校上課，坐到車(chē)上，她就坐我旁邊。她說(shuō)，郝老師，這些日子我老覺(jué)得特別特別的累，你摸摸脈看能不能知道是什么��？我一摸她的脈，又大又有力，還快，我說(shuō)你血壓高吧？她說(shuō)不高。我說(shuō)你有糖尿病吧？她說(shuō)沒(méi)有。我說(shuō)你甲狀腺機(jī)能有亢進(jìn)嗎？她說(shuō)沒(méi)有。我說(shuō)要不您系統(tǒng)查一查身體，這是5月份的事情。她說(shuō)咱們3月份剛做了體檢，我沒(méi)有任何問(wèn)題。我說(shuō)那您注意不要太勞累。我就覺(jué)得她作為一個(gè)女同志，當(dāng)老師，不應(yīng)當(dāng)有這么大的脈，我就擔(dān)心她身體有什么問(wèn)題，當(dāng)時(shí)我沒(méi)有更多的經(jīng)驗(yàn)，我又不能再說(shuō)什么。6月7月，放暑假以后，我就到外地去了。暑假回來(lái)，有個(gè)老師告訴我，某某老師住院了。是肝癌，我一下就想到，我5月份摸她的脈為什么那么大，實(shí)際上這種大脈已經(jīng)提示了她體內(nèi)有一種代謝旺盛的病灶，只不過(guò)我沒(méi)有更多的經(jīng)驗(yàn)，我不敢給她斷定，我只是讓她注意一下健康。后來(lái)這個(gè)老師很快地就去世了，這又給我留下一個(gè)很深刻的印像。
又有一年，我外地的一個(gè)同學(xué)來(lái)北京，他先在外地給我電話，說(shuō)我這些日子躺在床上，就覺(jué)得我的心臟咚咚地跳，我的體內(nèi)就好像有一個(gè)代謝旺盛的病灶在活動(dòng)，他一打這個(gè)電話，我說(shuō)你還有什么不舒服，他說(shuō)我累，我說(shuō)還有什么不舒服，他說(shuō)原來(lái)我很胖，現(xiàn)在一摸，肉都沒(méi)有了，體重兩個(gè)月掉了10公斤，20斤。我說(shuō)你趕快來(lái)北京，查的結(jié)果也是肝癌。當(dāng)然我們用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，他活了一年零兩個(gè)月。他一來(lái)的時(shí)候，他本來(lái)是個(gè)知識(shí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)份子，我的同學(xué)，那應(yīng)當(dāng)身體比較弱，脈應(yīng)當(dāng)比較細(xì)，一摸脈，脈那么大，結(jié)合前面那個(gè)經(jīng)驗(yàn)，“大則病進(jìn)”，我就擔(dān)心，結(jié)果一系統(tǒng)檢查，查到了這么個(gè)結(jié)果。所以我們?cè)谶@里脈由浮緊，浮而有力，變得浮細(xì)了，這倒是一件好事，這提示了邪氣退，嗜臥，沒(méi)有那種煩熱，只不過(guò)大邪已退，正氣未復(fù)，所以病人就躺在那里安靜的休息，這提示了“外已解也”，這提示了表邪已經(jīng)解除了，“設(shè)胸滿脅痛者”，如果太陽(yáng)病過(guò)了10多天以后，出現(xiàn)了胸悶脅痛，胸脅是少陽(yáng)經(jīng)所過(guò)的部位，那提示邪已經(jīng)傳入少陽(yáng)。
胸滿脅痛是少陽(yáng)經(jīng)受邪，少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，當(dāng)然有是證就用是方，就給他用小柴胡湯。第三個(gè)，“脈但浮者，與麻黃湯”。太陽(yáng)病，過(guò)了10多天，脈仍然只是浮緊的，但浮是浮緊的，那說(shuō)明證候沒(méi)有變，盡管病程時(shí)間比較長(zhǎng)了，那仍然用麻黃湯，有是證就用是方，仍然用麻黃湯。所以51、52、和37條，它所強(qiáng)調(diào)的是，你要用麻黃湯的話，在麻黃湯這些主證都具備的前提下，一定是脈浮的，可以是浮數(shù)，這是麻黃湯的第一個(gè)適應(yīng)證。
麻黃湯的第二個(gè)適應(yīng)證，是太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，第36條，打開(kāi)講義第29頁(yè)，看原文36條，“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯�！碧�(yáng)病，當(dāng)然是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證了，以方測(cè)證，因?yàn)樗昧寺辄S湯。這個(gè)陽(yáng)明病是什么？有的注家說(shuō)，是陽(yáng)明里實(shí)證，如果太陽(yáng)表證兼有陽(yáng)明里熱，兼有陽(yáng)明里實(shí)，按照慣例，張仲景是用麻黃湯還是用桂枝湯，記得嗎？我們?cè)谥v桂枝湯適應(yīng)證的時(shí)候，曾經(jīng)提到，表證兼有里熱，表證兼有里實(shí)的，不管這個(gè)表證是有汗，還是無(wú)汗，在解表的時(shí)候要用桂枝湯，而不用麻黃湯，為什么呢，麻黃湯是個(gè)純辛溫的發(fā)法方子，在發(fā)汗的過(guò)程中，容易傷津液，容易助里熱，容易促進(jìn)里燥實(shí)的形成，所以太陽(yáng)兼里熱，兼里實(shí)，要發(fā)汗的話，仲景是不用麻黃湯而用桂枝湯�？墒沁@一條，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，仲景卻用了麻黃湯，那就提示這個(gè)陽(yáng)明病，不是里熱，不是里實(shí)，那是什么呢？我們下次課再講。
