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郝萬(wàn)山教授講傷寒論教程:14

太陽(yáng)傷寒與麻黃湯的適應(yīng)癥 我們上次課主要講的是桂枝湯加減運(yùn)用的舉例。我們大體回憶一下,我們講了哪些方證呢?   我們首先談到了桂枝加葛根湯的適應(yīng)證,它是治療中風(fēng),尤其是風(fēng)邪在太陽(yáng)經(jīng)脈,太陽(yáng)經(jīng)氣不利的證候。它的臨床表現(xiàn)就由太陽(yáng)病的一般情況下的頭項(xiàng)痛,發(fā)展成…

太陽(yáng)傷寒麻黃湯的適應(yīng)癥

我們上次課主要講的是桂枝湯加減運(yùn)用的舉例。我們大體回憶一下,我們講了哪些方證呢?

我們首先談到了桂枝加葛根湯的適應(yīng)證,它是治療中風(fēng),尤其是風(fēng)邪在太陽(yáng)經(jīng)脈,太陽(yáng)經(jīng)氣不利的證候。它的臨床表現(xiàn)就由太陽(yáng)病的一般情況下的頭項(xiàng)痛,發(fā)展成了項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,整個(gè)后頭部、后項(xiàng)部連及后背,經(jīng)脈肌肉拘緊不柔和。這種證候一般是由于寒邪傷經(jīng)脈所造成的。但是我們?cè)谥v這條原文的時(shí)候,它說(shuō)“反汗出惡風(fēng)”,這里用一個(gè)“反”字,就是說(shuō)和常規(guī)的寒邪傷人經(jīng)脈不一樣,這主要是風(fēng)邪傷人經(jīng)脈,所以我們可以診斷為風(fēng)邪在經(jīng),太陽(yáng)經(jīng)氣不利,治療用桂枝湯解肌袪風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加上葛根這個(gè)藥,一可以助桂枝湯解表,二可以疏通經(jīng)脈,袪除經(jīng)脈中的邪氣,三可以升津液、起陰氣來(lái)滋潤(rùn)經(jīng)脈,以緩解經(jīng)脈的拘攣。這就是桂枝加葛根湯的適應(yīng)證。我們今天廣泛的用它來(lái)治病毒感染引起的,以項(xiàng)背肌肉痙攣為主的一些疾病。在內(nèi)科雜病方面治療頸肩肌肉緊張綜合癥,治療頸椎病等等,都是可以加減應(yīng)用的。但是使用的時(shí)候,這張方子畢竟是一個(gè)偏于溫的一個(gè)方子,如果有里熱的,用的時(shí)候,桂枝的量不要太大。

第二個(gè)方子,我們講的是桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證。桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證在《傷寒論》中有兩條,一條是指的素有喘病的人新感中風(fēng)以后,由于太陽(yáng)表氣不和,影響了肺氣的宣發(fā)、肅降失調(diào),而引發(fā)了原有的喘病的發(fā)作,在這種情況下,我們應(yīng)當(dāng)以治新感為主。這叫急者先治。治新感為主,用桂枝湯解肌袪風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加上厚樸杏子,兼以寬胸、利氣、宣肺、定喘,比不加厚樸、杏子要好。因此說(shuō)“喘家,作桂枝湯,加厚樸、杏子佳!惫鹬雍駱阈幼訙硗庖粋(gè)適應(yīng)證是新感由于誤下以后導(dǎo)致邪氣陷于胸中,使胸中氣機(jī)不利、肺氣不利,出現(xiàn)了微喘,這就是新感新喘。用桂枝湯來(lái)治新感,同時(shí)加厚樸、杏子來(lái)治療肺氣不利的新喘,在這種情況下,用桂枝加厚樸杏子湯,新感和新喘都可以得到治療,因此他說(shuō)桂枝加厚樸杏子湯主之。

隨后我們談到的桂枝湯的第三個(gè)加減方,就是桂枝加附子湯。桂枝加附子湯的適應(yīng)證,是治療太陽(yáng)病汗不得法,導(dǎo)致了汗出淋漓不止,進(jìn)而造成了陰陽(yáng)兩傷,所以它是治療陰陽(yáng)兩傷表未解的證候。陰陽(yáng)兩傷表現(xiàn)了小便難、四肢微急、難以屈伸,上次課我們已經(jīng)作過(guò)過(guò)分析,小便難,既可以是陰液被傷,化源不足,也可以是陽(yáng)氣被傷,氣化失司。四肢微急、難以屈伸既可以是陰液不足,經(jīng)脈失濡,也可以是陽(yáng)氣虛衰,經(jīng)脈失溫。這樣一個(gè)陰陽(yáng)兩傷,表未解的證候,仲景采取的是用桂枝湯解肌袪風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加一味附子固陽(yáng)以攝陰,他沒(méi)有用滋陰的、補(bǔ)水的那些藥物。這是一種什么樣的思路呢?我們用后世的一句話來(lái)說(shuō)明,那就是“有形的陰液不能速生,無(wú)形的陽(yáng)氣所當(dāng)急固”,這就是桂枝加附子湯它的組方的意義。

所以在學(xué)這個(gè)方子組方意義的時(shí)候,我們就要特別注意,特別重視學(xué)習(xí)張仲景的注意固護(hù)陽(yáng)氣的這種思路。隨后,桂枝湯的加減方,我們談到了桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯。桂枝湯去掉芍藥以后,我們?cè)谥v桂枝湯方義的時(shí)候,談到桂枝湯是由兩種藥物組成的,一組是辛甘化陽(yáng)的藥物,一組是酸甘化陰的藥物。把芍藥去掉以后就等于只剩下了辛甘化陽(yáng)的藥物,這樣它就有溫振胸陽(yáng)、溫補(bǔ)心陽(yáng)的效果。它的適應(yīng)證是太陽(yáng)病誤下以后,邪陷胸中,胸中陽(yáng)氣不振,出現(xiàn)了胸悶,出現(xiàn)了脈數(shù)而無(wú)力,用桂枝去芍藥,這個(gè)純辛甘化陽(yáng)的方劑來(lái)溫振胸陽(yáng)、袪邪達(dá)表。胸陽(yáng)不振,心陽(yáng)不振,如果再兼有腎陽(yáng)不足的話,會(huì)見(jiàn)到脈微,會(huì)見(jiàn)到腎陽(yáng)不足,表陽(yáng)虛衰,然后溫煦失司的惡寒,在這種情況下再加附子溫腎陽(yáng)以固表陽(yáng),這就是桂枝去芍藥加附子湯。

桂枝去芍藥湯桂枝去芍藥加附子湯,今天在內(nèi)科雜病方面的臨床治療上,經(jīng)常用于胸陽(yáng)不足,心陽(yáng)不振的某些心臟病的病人,比方說(shuō)冠心病的病人,如果他心陽(yáng)不足的話,他常常表現(xiàn)在夜間心絞痛,胸悶發(fā)作比較重。天氣寒冷以后,心絞痛、胸悶發(fā)作比較常見(jiàn),再加上舌淡,這種情況下,我們常?梢杂玫焦鹬θド炙帨凸鹬θド炙幖痈阶訙。

桂枝湯的加減方舉例的最后一個(gè)是桂枝新加湯,它是治療病后營(yíng)氣不足,肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)的身疼痛的。它的脈像,脈沉遲,脈沉主病在里,脈遲主營(yíng)血不足。為什么說(shuō)脈遲主營(yíng)血不足,我們后世的遲脈是主陽(yáng)虛,主有寒的,這是根據(jù)張仲景原文所說(shuō)的,“尺中遲者”,這是營(yíng)氣不足,血少故爾。所以這里的脈沉主病在里,脈遲主營(yíng)血不足,因此這個(gè)身疼痛是營(yíng)血不足,肌膚失養(yǎng),不榮則痛,失養(yǎng)則痛,虛則痛,而桂枝新加湯這張方子是在桂枝湯中加重芍藥的量,增強(qiáng)了它養(yǎng)血、解痙、治身痛的效果,增加生的用量是引藥達(dá)表,再加用人參,是益氣生津,來(lái)補(bǔ)氣血之不足,這就是新加湯。好,上次課講的桂枝湯的加減方的舉例,我們重點(diǎn)就復(fù)習(xí)這么多。

以上我們講了桂枝湯的適應(yīng)證,講了桂枝湯的適用禁忌證,講了桂枝湯的加減運(yùn)用舉例,這樣的話,我們就在中風(fēng)這個(gè)題目之下,把有關(guān)桂枝湯的這個(gè)方子的一些問(wèn)題都談完了。

下面我們就講太陽(yáng)病的第二個(gè)類(lèi)型,太陽(yáng)傷寒。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,我們?cè)谇懊娴?條曾經(jīng)遇到過(guò),那就是“太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名為傷寒。”

當(dāng)時(shí)我們談到,太陽(yáng)傷寒證的基本病機(jī)是寒邪閉表,衛(wèi)閉營(yíng)郁,我們今天接著繼續(xù)講太陽(yáng)傷寒的這種臨床表現(xiàn)和它的具體治療用方。

請(qǐng)打開(kāi)講義第26頁(yè),原文第35條,“太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無(wú)汗而喘者,麻黃湯主之。”在第35條,寫(xiě)了8個(gè)癥狀,后世醫(yī)家把它叫做“麻黃八證”。

這8個(gè)癥狀,如果我們仔細(xì)分析的話,實(shí)際上只有三組。

第一組是發(fā)熱、惡寒,這是表證的共同特征。無(wú)論是第3條,還是第35條,都談到了太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,有發(fā)熱惡寒這樣的特征。對(duì)于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證來(lái)說(shuō),惡寒這個(gè)特征最先出現(xiàn),而且怕冷最重,所以第3條才說(shuō)“或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒”。為什么惡寒最先出現(xiàn)而且最重呢?這是因?yàn)楹疄殛幮,最易傷人?yáng)氣,陽(yáng)氣被傷,溫煦失司,所以惡寒最先出現(xiàn)而且比較重。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證最先出現(xiàn)的癥狀就是特別明顯的怕冷。對(duì)于太陽(yáng)傷寒證來(lái)說(shuō),它的發(fā)熱的病機(jī)是寒邪閉表以后,陽(yáng)氣郁積到一定程度,寒閉陽(yáng)郁,才見(jiàn)發(fā)熱。所以對(duì)于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證來(lái)說(shuō),發(fā)熱這個(gè)證候是后出現(xiàn),因此第3條才有“或已發(fā)熱,或未發(fā)熱”。有的病人找你看病的時(shí)候,已經(jīng)有了發(fā)熱了,有的病人找你看病的時(shí)候,還沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱。也就是說(shuō),陽(yáng)氣郁積的程度要達(dá)到發(fā)熱這樣的癥狀需要一定的時(shí)間。平素陽(yáng)氣比較旺盛的,體質(zhì)比較壯實(shí)的,陽(yáng)氣抗邪的反應(yīng)能力好,所以郁積的比較快,它可能發(fā)熱就出現(xiàn)得比較早;平素陽(yáng)氣稍稍不足一些的,抗邪的反應(yīng)能力差一些的,他可能發(fā)熱出現(xiàn)得比較晚。

但是對(duì)于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證來(lái)說(shuō),它畢竟是表證,盡管發(fā)熱的出現(xiàn)有遲有早,最終都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的,如果自始自終不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的話,那就不診斷為太陽(yáng)傷寒,而可以考慮為少陰傷寒了。對(duì)于少陰傷寒來(lái)說(shuō),它的脈絕對(duì)不是浮的,而應(yīng)當(dāng)是沉的,這是第一組癥狀,是發(fā)熱惡寒。

第二組癥狀,是諸痛。在第3條說(shuō)是體痛,那是籠統(tǒng)的說(shuō),第35條就說(shuō)得更明確一些,“頭痛,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛”,包括了全身肌肉的,全身關(guān)節(jié)的,也包括了太陽(yáng)經(jīng)循行部位的,頭項(xiàng)部和腰部。這么多疼痛,它的病機(jī)是什么?這主要是和寒邪有關(guān),因?yàn)楹魇找,寒主痛,寒傷肌表以后,使肌膚氣血澀滯,筋脈拘攣。氣血澀滯,不通則痛,筋脈拘攣,他也會(huì)疼痛,因此出現(xiàn)了從肌肉到骨節(jié)到太陽(yáng)經(jīng)循行部位的、這么多疼痛的癥狀。所以全身的疼痛,也是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的一組特征性的癥狀。

我們說(shuō)太陽(yáng)中風(fēng)證“自汗”的病機(jī),是我們必須要掌握的,而太陽(yáng)傷寒證“身疼痛”的癥狀,也是必須要掌握的。

在《《傷寒論》中》,治療身疼痛為主癥的方子,主要有三個(gè),一個(gè)是新加湯,一個(gè)是麻黃湯,還有一個(gè)是少陰病篇的附子湯。

新加湯所治療的身疼痛,是氣血不足,肌膚失養(yǎng);麻黃湯所治療的身疼痛,是寒邪閉表,使肌膚的氣血澀滯,筋脈拘攣,它們的病機(jī)是不同的;至于附子湯所治療的身疼痛,我們到太陰病篇的時(shí)候,再具體和大家談。

麻黃八證的第三組癥狀是無(wú)汗而喘,無(wú)汗是寒邪在表,腠理閉塞的一種表現(xiàn)。太陽(yáng)陽(yáng)氣的功能第一個(gè)是溫煦肌表,第二個(gè)是管理汗孔開(kāi)闔,調(diào)節(jié)體溫,外來(lái)的邪氣傷了太陽(yáng)的陽(yáng)氣之后,如果汗孔開(kāi)而不闔的,那就是自汗出,那就是太陽(yáng)中風(fēng)證,外來(lái)的邪氣傷了肌表以后,如果汗孔闔而不開(kāi),腠理閉塞,汗孔閉郁,那就是太陽(yáng)傷寒,因此就出現(xiàn)了無(wú)汗。所以無(wú)汗是寒邪閉表,腠理閉塞所造成的。由于無(wú)汗表閉,就導(dǎo)致了肺氣不能宣發(fā),肺氣不能肅降。

其實(shí)全身的皮膚,全身的汗孔和肺氣的宣發(fā)肅降功能有密切的關(guān)系。國(guó)外有過(guò)這樣的報(bào)導(dǎo),生產(chǎn)指甲油的工廠的工人開(kāi)玩笑,就把指甲油給另外一個(gè)伙伴涂滿了全身,沒(méi)想到那個(gè)伙伴就窒息而死。醫(yī)院作鑒定的時(shí)候,他對(duì)指甲油并不是因?yàn)檫^(guò)敏,而是引起的呼吸功能的衰竭,而認(rèn)為是指甲油那個(gè)東西把全身的汗孔堵死了,使皮膚的呼吸功能喪失了,才導(dǎo)致窒息而死。又過(guò)了一些年,又有一個(gè)報(bào)導(dǎo),是個(gè)油漆廠,兩個(gè)人開(kāi)玩笑,這個(gè)朋友給那個(gè)朋友全身涂滿了油漆,結(jié)果他也窒息而死。這雖然是極個(gè)別的例子,也許這兩個(gè)人的皮膚的呼吸功能對(duì)肺的這種呼吸功能,它們之間的聯(lián)系就特別的密切,或者說(shuō)這兩個(gè)有什么特別特殊的體質(zhì),但是可以提示,皮膚汗孔的這種呼吸功能和肺的宣發(fā)肅降功能,或者說(shuō)和肺的呼吸功能有密切的關(guān)系。那么當(dāng)寒邪閉表,人的毛孔閉塞的時(shí)候,必然也影響肺氣的宣發(fā)、肅降的失調(diào),肺氣就上逆而作喘。所以無(wú)汗而喘的這個(gè)而是一個(gè)什么連詞呢,是一個(gè)表因果的連詞,因?yàn)闊o(wú)汗而導(dǎo)致的喘。也就是說(shuō)無(wú)汗是喘的原因,喘是無(wú)汗的結(jié)果。在治療這種喘的時(shí)候,發(fā)汗開(kāi)腠理,是治療這種喘的關(guān)鍵。

上述這麻黃八證,我們實(shí)際上把它歸納了了三組癥狀。
第一組是表證共同的特征,惡寒,發(fā)熱;第二組是諸多的疼痛的臨床表現(xiàn),這提示了寒邪在表的特征;第三組癥狀是無(wú)汗而喘。因此我們可以得出一個(gè)辨證的結(jié)論是寒邪閉表,衛(wèi)閉營(yíng)郁,法隨證出,我們辨證有了結(jié)論了,就可立法了。既然是寒邪閉表,我們就應(yīng)當(dāng)發(fā)汗散寒,宣肺平喘,因?yàn)樗袩o(wú)汗而喘這樣的臨床表現(xiàn),發(fā)汗散寒,宣肺平喘,這就是麻黃湯的治法。

麻黃湯這張方子,在學(xué)中藥的時(shí)候,講到麻黃,桂枝,杏仁,都可能會(huì)提到麻黃湯。我們?cè)谥v方劑的時(shí)候,講方劑的配伍君臣佐使的時(shí)候,也都可以拿麻黃湯來(lái)做例子,所以它的方義,它的藥物組成,大家都已經(jīng)嫻熟于胸中,我在這里不再多進(jìn)行它的方義的分析。這張方子,從今天的角度來(lái)看在臨床上用得不多。北京地區(qū)典型的麻黃湯的病癥,遇到的機(jī)會(huì)很少。

十幾年前,有同學(xué)就給我說(shuō),西藥淘汰得很快,它的療效不好就都淘汰了,你看這個(gè)中醫(yī)中藥呢,它就不是很快的發(fā)展,麻黃湯這張方子,有了1800年的歷史了,現(xiàn)在在臨床上說(shuō),他跟老師看了那么多病,沒(méi)見(jiàn)一個(gè)老師用過(guò)。根據(jù)用進(jìn)廢退的原則,麻黃湯不用了,那就應(yīng)當(dāng)淘汰?墒,講中藥開(kāi)始講麻黃就要講它,講方劑解表劑也要講它麻黃,講《傷寒論》要講它,講《內(nèi)科》還要講它,中醫(yī)這個(gè)東西太陳舊。有同學(xué)提出了這樣的觀點(diǎn),我當(dāng)時(shí)也有同感,我說(shuō),是啊,科技是在發(fā)展的,有些東西不用的就可以不講。

有一年江西中醫(yī)學(xué)院的萬(wàn)友生老師,到北京中醫(yī)大學(xué)做講座。他講麻黃劑的臨床應(yīng)用。我就很專(zhuān)注的聽(tīng),他也提出來(lái)這么一個(gè)問(wèn)題,說(shuō)有同學(xué)說(shuō),麻黃湯臨床應(yīng)用很少,就應(yīng)該淘汰它,不用再講了。接著萬(wàn)友生老師說(shuō),結(jié)果事實(shí)并不是這樣。說(shuō)有一年江西有一個(gè)礦區(qū),流感流行。這批流感流行厲害,有一多半的工人不能上工,嚴(yán)重影響了礦的生產(chǎn)狀況,有江西中醫(yī)學(xué)院分配到那里的兩個(gè)老畢業(yè)生先用西藥,抗感冒藥沒(méi)有效果,然后用銀翹散、桑菊飯,用完了之后這些病人的癥狀都加重,也沒(méi)有效果。他們兩個(gè)就想,我們?cè)趺纯丛趺聪駛(gè)麻黃湯證,惡寒、發(fā)熱,全身疼痛,鼻流清鼻涕,可是在南方江西咱們這個(gè)地方,能用麻黃湯嗎?上學(xué)的時(shí)候沒(méi)見(jiàn)老師用過(guò)麻黃湯。其中一個(gè)大夫他不敢給別人用,他說(shuō)開(kāi)了一付麻黃湯,煮完了之后給他老婆吃,他老婆正發(fā)著高燒。他說(shuō),我先在我老婆身上試試,萬(wàn)一要有什么問(wèn)題的話……,這種奉獻(xiàn)精神很值得我們學(xué)習(xí),萬(wàn)一有什么問(wèn)題的話,咱們?cè)僬f(shuō)。麻黃用了10克,桂枝用了10克,然后甘草用了5克,杏仁用了9克左右,就是這么一個(gè)方子。沒(méi)想到他老婆吃完一付,汗出熱退,脈靜身涼,全身不疼了。他特別高興,因?yàn)檎麄(gè)礦區(qū)這次得流感的人相當(dāng)相當(dāng)多,全吃麻黃湯,就在他的醫(yī)務(wù)室里面煮完了之后,每人就給一瓶,每人就給一瓶,很快這個(gè)流感就得到了控制,這兩個(gè)學(xué)生就把這組病例的觀察報(bào)告,寫(xiě)了篇文章寄回江西中醫(yī)院。那時(shí)正是文化大革命,許多雜志都?,他們學(xué)校的內(nèi)部刊物上發(fā)表過(guò)。

萬(wàn)友生老師在給我們講這件事情的時(shí)候,使我很受啟發(fā)。我后來(lái)把萬(wàn)老師講課的內(nèi)容作了記錄,又整理成文章,發(fā)表在我們北京中醫(yī)學(xué)院的學(xué)報(bào)上。有一年我到黑龍江去講課,那是在聽(tīng)萬(wàn)老師的課之前。在那里講課時(shí),我說(shuō)麻黃湯這張方子,在北京用得很少,所以北京中醫(yī)學(xué)院有些同學(xué)提出來(lái),這個(gè)方子可以淘汰,我不知道黑龍江地區(qū)用得多不多。下課以后,因?yàn)槁?tīng)課的學(xué)員大多數(shù)是臨床醫(yī)生,這些臨床醫(yī)生幾乎都是師帶徒出身,而且有多年臨床,我記得在那里講課的時(shí)m.payment-defi.com/job/候,學(xué)員多比我年齡大,我想是70年代還是80年代,他們?cè)诋?dāng)?shù)囟际敲t(yī)了。為什么黑龍江省衛(wèi)生廳組織這次學(xué)習(xí)班?就是他們?cè)跁x升主治醫(yī)師的時(shí)候,都被卡下來(lái)了,因?yàn)闀x主治醫(yī)師要參加考試,考試考的是統(tǒng)編的教材,他們跟老師學(xué)習(xí)的時(shí)候,背的是《醫(yī)宗金鑒》,因此他們臨床療效很好,晉升主治醫(yī)師就是晉升不了。省衛(wèi)生廳決心要把這批人,進(jìn)行一種培訓(xùn),然后讓他們?cè)诳贾髦吾t(yī)師的時(shí)候,能夠通過(guò)。在講《傷寒論》的時(shí)候,就把我給找去了,我給他們上課。我頭一天上課的時(shí)候,教室是平房,外面就有好多人,我說(shuō)這些人來(lái)干什么來(lái)了,是找北京遠(yuǎn)來(lái)的和尚看病來(lái)了呢,還是怎么回事呢。原來(lái)一下課,那些人都是找我們學(xué)員的,那些病人好像一天都離不開(kāi)這些學(xué)員,這些學(xué)員在當(dāng)?shù)囟际敲t(yī),所以我在給他們上課的時(shí)候,就作了許多許多的交流,也使我很長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)。下課以后,這幫同學(xué)說(shuō),郝老師,我們這個(gè)地方,麻黃湯用的機(jī)會(huì)有很多很多。

比方說(shuō)小兒肺炎,那個(gè)地方幾十年前,二十年前的氣溫,比現(xiàn)在似乎還要低一些,現(xiàn)在黑龍江有時(shí)候氣溫也很高,那時(shí)候氣溫很低,小兒肺炎特別多,死于小兒肺炎的也是很多,可是在中醫(yī)診所,我們常常及早治療,截?cái)嗖〕,使這個(gè)病不進(jìn)一步發(fā)展了。我說(shuō),你們?cè)趺唇財(cái)嗖〕,小兒肺炎的早期,先有寒?zhàn),后有高熱,然后無(wú)汗而喘,這正是麻黃湯證,所以我們一用麻黃湯,汗一出就行了。我說(shuō)你們用麻黃湯,麻黃用多少,我們對(duì)小孩最少都用15克,他們那里的1錢(qián)等于5克,所以我們用3錢(qián)的話就等于15克,我們最少都用15克,麻黃15克,桂枝10克,甘草5到6克,杏仁10克,這是最少最少的,兒童用量,至于成年人,我們20克、30克都用過(guò)。上次我不是給大家說(shuō)過(guò)嗎,我給他們開(kāi)藥方之后,他們笑話我,你們南方大夫不敢開(kāi)藥,我說(shuō)我不是南方大夫,我是北京的。他們說(shuō),北京就是南方。在他們那,北京都成了南方了。我說(shuō)那你們?cè)趺撮_(kāi)藥,我們從來(lái)沒(méi)有什么3克呀,6克呀,9克呀,我們最少10克,15克,20克,25克,30克,你看我們開(kāi)白茅根以100克,200克,300克,500克來(lái)計(jì)算,黃耆也是這樣,50克,100克,150克,你上我們藥房去看看吧。然后他們就帶我去藥房看,有的藥還沒(méi)有拿走,放在那柜臺(tái),我一看,我傻眼了,這么大包子的一包藥,7包藥摞起來(lái)這么高,我就問(wèn)那藥房的師傅,我說(shuō)你們這是給人吃的嗎?藥房的師傅很不高興,我們這就是人的醫(yī)院,不是獸醫(yī)院,因?yàn)樗苊靼,我在北京只是?jiàn)到過(guò)獸醫(yī)院,給馬吃的藥是這么大的包子。我說(shuō)你們這個(gè)藥怎么煮?拿鍋煮。我說(shuō)沒(méi)這么大的砂鍋,拿大鋁鍋,他們用大鋁鍋、大蒸鍋來(lái)煮藥,這藥量就是這么大。在那邊,麻黃湯是常用的一張方子。因此我現(xiàn)在舉南方的、江西的例子可以用麻黃湯,我又舉東北的例子麻黃湯更常用,所以這個(gè)方子不能淘汰。

臨床上典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證還是存在的,你要遇到這種證候,就用麻黃湯,沒(méi)有問(wèn)題,至于用量問(wèn)題,要根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蚯闆r,根據(jù)這個(gè)人的具體體質(zhì),但是我們應(yīng)當(dāng)把握一個(gè)要點(diǎn),麻黃,《傷寒論》原文說(shuō)是三兩,桂枝是二兩,甘草是一兩,杏仁是70粒,麻黃、桂枝、甘草的劑量比例是3:2:1,大體把握這樣一個(gè)比例就行了。當(dāng)然我們?cè)谂R床用的時(shí)候,常常麻桂的量相等,但是麻黃和甘草的量你不能倒過(guò)來(lái),你如果把麻黃、桂枝、甘草的劑量比例改成1:2:3,那就發(fā)不了汗,只是注意這么一個(gè)問(wèn)題.杏仁70粒去皮尖是多重,我們?cè)谒幏,選上100粒杏仁,去掉皮尖,稱(chēng)重,實(shí)際上就是選200個(gè)中等大小的杏仁半粒,一個(gè)杏仁不是兩瓣嗎,選200個(gè)中等大小的杏仁半粒,一稱(chēng)是40克,那也就是說(shuō)10個(gè)杏仁是4克,70個(gè)杏仁是四七28克。不要忘了張仲景開(kāi)的這個(gè)量是幾次治療量,上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,那個(gè)時(shí)候他老師用新采的麻黃,它的辛溫燥烈的之性比較強(qiáng)烈,所以要先煮,去上沫,減少它辛溫燥烈的副作用,因?yàn)樾翜卦锪姨⒌脑挘菀讋?dòng)陽(yáng)氣,吃完了心率容易快,容易心慌心跳,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥。把其他的藥再放進(jìn)去,煮取二升半,你看你二升半怎么吃,溫服八合,一次只吃八合,漢代的一合等于20毫升,漢代的一升等于200毫升,一次吃八合的話就是160毫升,和我們今天喝藥的量是差不多的。大家有功夫去天安門(mén)廣場(chǎng)的東側(cè)歷史博物館看看,歷史博物館有許多漢代的銅合、銅升、銅斗,甚至還有一個(gè)大斛,合、升、斗、斛,這都是漢代的容量,你看那個(gè)合小到什么程度呀,小到?jīng)]法讓手拿,所以它有一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的把,我第一次去看的時(shí)候,我只是以為那是漢代的一個(gè)勺,后來(lái)才發(fā)現(xiàn)它旁邊寫(xiě)著,這是漢代的合,因?yàn)樗×耍?0毫升是多么少呀,它沒(méi)法拿,所以它要有一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的把,像我們今天的小勺一樣。漢代的升,就是這么小,也就是盛200毫升,等我以后會(huì)專(zhuān)門(mén)講一次漢代的度量衡制和中國(guó)古方的劑量換算的問(wèn)題。接著看方后,“覆取微似汗”,覆就是蓋被子,盡管麻黃湯,它是個(gè)純辛溫的發(fā)汗的方劑,但是在發(fā)汗的要求上,還是要發(fā)小汗,發(fā)微汗。因?yàn)槁辄S湯發(fā)汗力比較強(qiáng),不需要配合喝熱稀粥,“不須啜粥”,底下還有句話,“余如桂枝法將息”,剩下的,就像桂枝湯方后所要求的那樣進(jìn)行調(diào)養(yǎng),甚至包括飲食的禁忌和護(hù)理。麻黃湯的適應(yīng)證,第一個(gè)是治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,第3條我們以前講過(guò),第35條我們剛剛講過(guò),下面51、52條, 51條,“脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯”,52條是,“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯”,這兩條強(qiáng)調(diào)一個(gè)什么問(wèn)題?你要用麻黃湯的話,你辨證是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,你要決定用麻黃湯的話,一定要確實(shí)審查他的脈一定是浮的,脈不浮,不能用麻黃湯,這兩條的意思就是這樣,強(qiáng)調(diào)了用麻黃湯必須脈浮,因?yàn)槊}浮提示了正氣能夠抗邪于表,氣血能夠浮盛于外,它提示了里氣不虛。因?yàn)樘?yáng)傷寒表實(shí)證本身有發(fā)熱,發(fā)熱心率就快,所以他本身脈是快的,所以浮數(shù),這個(gè)“數(shù)”不是里有熱的“數(shù)”,而是病本身有發(fā)熱,它就脈數(shù),脈快點(diǎn)沒(méi)有關(guān)系,只要是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,脈浮的你就可以用麻黃湯。

51條,52條就強(qiáng)調(diào)了脈浮,實(shí)際上第37條也強(qiáng)調(diào)了要用麻黃湯的話,脈也一定是浮的!太陽(yáng)病,十日以去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也;設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯”,太陽(yáng)病的自然病程是7天,這像我們前邊曾經(jīng)提到的,“太陽(yáng)病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也”。但是那是一般情況,也有一些情況比較特殊,也有一些人,由于體質(zhì)因素,比較例外,這一條就是。仲景看到的這個(gè)病人,一個(gè)太陽(yáng)病,10天已經(jīng)過(guò)去了。10天過(guò)去,可能會(huì)有什么樣的結(jié)果?一種是病將要自己好了,將要自己好,他的臨床表現(xiàn)是脈浮細(xì)而嗜臥。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,脈是浮緊的,現(xiàn)在由緊而變細(xì),提示了什么?提示了邪氣退,由緊而變細(xì),也就是說(shuō)由大而變小,這是個(gè)動(dòng)態(tài)觀察的脈像,由緊而變細(xì),由大而變小,細(xì)者小也,細(xì)脈是一種小脈,這提示了邪氣退!黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脈像曾經(jīng)有這樣的兩句話,說(shuō)“大則病進(jìn),小則平”,是說(shuō)在一個(gè)病的發(fā)展過(guò)程中,脈由大而變小,由浮緊,變得沒(méi)那么緊了,這提示了邪氣衰退,所以不要一看到脈,怎么現(xiàn)在沒(méi)有那么多力量了,這提示了邪氣衰退。

“大則病進(jìn),小則平”,在臨床上很有意義,我年輕的時(shí)候作大夫是體會(huì)不到的。有一年,有一個(gè)腫瘤晚期的病人,家屬說(shuō),郝大夫,你來(lái)給我們看看,我們這個(gè)病人還能活多少天,因?yàn)槎贾肋@個(gè)病人要死,說(shuō)如果說(shuō)他還有一兩周的話,我們?cè)谕獾氐挠H戚朋友可以回去,到時(shí)我們?cè)賮?lái),他們工作都很忙,外地的親戚朋友都來(lái)了北京。我摸了摸脈,脈很有力量,我說(shuō),這么有力量的脈,能死人嗎?我說(shuō)恐怕沒(méi)什么事吧,你們都回去吧。這是我頭一天晚上我看的。第二天一大早,我的電話就響了,家屬打來(lái)電話說(shuō),郝大夫,我們病人剛才死了。哎呀,我這下好沒(méi)面子,我說(shuō)你們這些親戚怎么樣?他說(shuō)他們親戚還沒(méi)來(lái)得及買(mǎi)票呢,當(dāng)然也就沒(méi)有回去了。那一次給我很深很深的印像,就覺(jué)得很沒(méi)面子,我說(shuō)我讓你們親戚都回去,我就心想我昨天摸的這個(gè)脈怎么那么有力量,第二天早晨病人就沒(méi)了呢?我突然意識(shí)到這就是“大則病進(jìn)”。本來(lái)他是一個(gè)腫瘤晚期的病人,極度消瘦,脈像應(yīng)當(dāng)很弱,可是他的脈很有力量,這提示了什么呢,提示了邪氣盛。所以這就是“大則病進(jìn)”。

一個(gè)知識(shí)份子,一個(gè)經(jīng)常沒(méi)有更多體力活動(dòng)的人,他的脈應(yīng)當(dāng)小,如果你摸他有脈,突然很大,和他的工作的經(jīng)歷,和他的身體素質(zhì)不相符的話,就要提高警惕了。有一年我和一個(gè)老師去北郊,給一個(gè)兄弟院校上課,坐到車(chē)上,她就坐我旁邊。她說(shuō),郝老師,這些日子我老覺(jué)得特別特別的累,你摸摸脈看能不能知道是什么?我一摸她的脈,又大又有力,還快,我說(shuō)你血壓高吧?她說(shuō)不高。我說(shuō)你有糖尿病吧?她說(shuō)沒(méi)有。我說(shuō)你甲狀腺機(jī)能有亢進(jìn)嗎?她說(shuō)沒(méi)有。我說(shuō)要不您系統(tǒng)查一查身體,這是5月份的事情。她說(shuō)咱們3月份剛做了體檢,我沒(méi)有任何問(wèn)題。我說(shuō)那您注意不要太勞累。我就覺(jué)得她作為一個(gè)女同志,當(dāng)老師,不應(yīng)當(dāng)有這么大的脈,我就擔(dān)心她身體有什么問(wèn)題,當(dāng)時(shí)我沒(méi)有更多的經(jīng)驗(yàn),我又不能再說(shuō)什么。6月7月,放暑假以后,我就到外地去了。暑假回來(lái),有個(gè)老師告訴我,某某老師住院了。是肝癌,我一下就想到,我5月份摸她的脈為什么那么大,實(shí)際上這種大脈已經(jīng)提示了她體內(nèi)有一種代謝旺盛的病灶,只不過(guò)我沒(méi)有更多的經(jīng)驗(yàn),我不敢給她斷定,我只是讓她注意一下健康。后來(lái)這個(gè)老師很快地就去世了,這又給我留下一個(gè)很深刻的印像。

又有一年,我外地的一個(gè)同學(xué)來(lái)北京,他先在外地給我電話,說(shuō)我這些日子躺在床上,就覺(jué)得我的心臟咚咚地跳,我的體內(nèi)就好像有一個(gè)代謝旺盛的病灶在活動(dòng),他一打這個(gè)電話,我說(shuō)你還有什么不舒服,他說(shuō)我累,我說(shuō)還有什么不舒服,他說(shuō)原來(lái)我很胖,現(xiàn)在一摸,肉都沒(méi)有了,體重兩個(gè)月掉了10公斤,20斤。我說(shuō)你趕快來(lái)北京,查的結(jié)果也是肝癌。當(dāng)然我們用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法,他活了一年零兩個(gè)月。他一來(lái)的時(shí)候,他本來(lái)是個(gè)知識(shí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)份子,我的同學(xué),那應(yīng)當(dāng)身體比較弱,脈應(yīng)當(dāng)比較細(xì),一摸脈,脈那么大,結(jié)合前面那個(gè)經(jīng)驗(yàn),“大則病進(jìn)”,我就擔(dān)心,結(jié)果一系統(tǒng)檢查,查到了這么個(gè)結(jié)果。所以我們?cè)谶@里脈由浮緊,浮而有力,變得浮細(xì)了,這倒是一件好事,這提示了邪氣退,嗜臥,沒(méi)有那種煩熱,只不過(guò)大邪已退,正氣未復(fù),所以病人就躺在那里安靜的休息,這提示了“外已解也”,這提示了表邪已經(jīng)解除了,“設(shè)胸滿脅痛者”,如果太陽(yáng)病過(guò)了10多天以后,出現(xiàn)了胸悶脅痛,胸脅是少陽(yáng)經(jīng)所過(guò)的部位,那提示邪已經(jīng)傳入少陽(yáng)。

胸滿脅痛是少陽(yáng)經(jīng)受邪,少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不利的表現(xiàn),當(dāng)然有是證就用是方,就給他用小柴胡湯。第三個(gè),“脈但浮者,與麻黃湯”。太陽(yáng)病,過(guò)了10多天,脈仍然只是浮緊的,但浮是浮緊的,那說(shuō)明證候沒(méi)有變,盡管病程時(shí)間比較長(zhǎng)了,那仍然用麻黃湯,有是證就用是方,仍然用麻黃湯。所以51、52、和37條,它所強(qiáng)調(diào)的是,你要用麻黃湯的話,在麻黃湯這些主證都具備的前提下,一定是脈浮的,可以是浮數(shù),這是麻黃湯的第一個(gè)適應(yīng)證。

麻黃湯的第二個(gè)適應(yīng)證,是太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,喘而胸滿者,第36條,打開(kāi)講義第29頁(yè),看原文36條,“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯!碧(yáng)病,當(dāng)然是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證了,以方測(cè)證,因?yàn)樗昧寺辄S湯。這個(gè)陽(yáng)明病是什么?有的注家說(shuō),是陽(yáng)明里實(shí)證,如果太陽(yáng)表證兼有陽(yáng)明里熱,兼有陽(yáng)明里實(shí),按照慣例,張仲景是用麻黃湯還是用桂枝湯,記得嗎?我們?cè)谥v桂枝湯適應(yīng)證的時(shí)候,曾經(jīng)提到,表證兼有里熱,表證兼有里實(shí)的,不管這個(gè)表證是有汗,還是無(wú)汗,在解表的時(shí)候要用桂枝湯,而不用麻黃湯,為什么呢,麻黃湯是個(gè)純辛溫的發(fā)法方子,在發(fā)汗的過(guò)程中,容易傷津液,容易助里熱,容易促進(jìn)里燥實(shí)的形成,所以太陽(yáng)兼里熱,兼里實(shí),要發(fā)汗的話,仲景是不用麻黃湯而用桂枝湯?墒沁@一條,太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,仲景卻用了麻黃湯,那就提示這個(gè)陽(yáng)明病,不是里熱,不是里實(shí),那是什么呢?我們下次課再講。


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