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初學(xué)教室:[轉(zhuǎn)帖]命門之實(shí)質(zhì)

[轉(zhuǎn)帖]命門之實(shí)質(zhì)

命門之實(shí)質(zhì)   
雒貴平
  
命門一詞,在中醫(yī)文獻(xiàn)里頻繁出現(xiàn),并且爭(zhēng)論頗多,令人莫衷一是;又其生理功能非常重要,直接關(guān)乎生命機(jī)體的生死,所以搞清楚這個(gè)概念及實(shí)質(zhì),很是必要,也是中西醫(yī)結(jié)合道路上邁出的重要一步。

為了論述的簡便,下面先簡單引用《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材中關(guān)于命門的論述:
命門一次始見于《內(nèi)經(jīng)》,謂“命門者目也!薄鹅`樞 . 根結(jié)》詳閱上下文,據(jù)意并非《難經(jīng)》所指命門。由于《難經(jīng)》為《內(nèi)經(jīng)》之后的正宗經(jīng)典,所以下面所論述之命門,皆以《難經(jīng)》及后賢所論為準(zhǔn)的。
一、命門的位置:
1、 左腎右命門說:《難經(jīng).三十六難》說“腎兩者,非皆腎也。其左者為腎,右者為命門”。遵此說者,有晉.王叔和《脈經(jīng)》,宋.陳無擇《三因方》,嚴(yán)用和《濟(jì)生方》,明.李梃《醫(yī)學(xué)入門》等。為主流派。
  
2、 兩腎總號(hào)命門說:明.虞摶否定上說,明確提出“兩腎總號(hào)為命門”,謂“夫兩腎固為真元之根本,性命之所關(guān),雖為水臟,而實(shí)為相火寓乎其中,寓意當(dāng)以兩腎總號(hào)命門”《醫(yī)學(xué)正傳》。明.張景岳認(rèn)為:“腎兩者,坎外之偶也;命門一者,坎中之奇也。以一統(tǒng)兩,兩而包一。是命門總乎兩腎,而兩腎皆屬于命門。故命門者,為水火之府,為陰陽之宅,為精氣之海,為生死之竇”。(《類經(jīng)附翼.求正錄》)這一學(xué)說認(rèn)為兩腎俱為命門,并非在腎之外另有一個(gè)命門。
3、 兩腎之間為命門說:俱以命門獨(dú)立于兩腎之外,位于兩腎之間:“此處兩腎所寄,左邊一腎屬陰水,右邊一腎屬陽水,各開一寸五分,中間是命門所居之官,其右旁即相火也,其左旁即天一真水也。” (《醫(yī)貫》)。支持者有陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》,林佩琴《類證治裁》,張路玉的《本經(jīng)逢原》,黃宮繡《本草求真》等。
4、命門為腎間動(dòng)氣說:明·孫一奎認(rèn)為:“命門乃兩腎中間之動(dòng)氣,非水非火,乃造化之樞紐,陰陽之根蒂,即先天之太極,五行以此而生,臟腑以繼而生。若謂屬水屬火屬臟屬腑,乃是有形之物,則外當(dāng)有經(jīng)絡(luò)動(dòng)脈而形于診,《靈》、《素》亦必著之于經(jīng)也”。(《醫(yī)旨緒余》)。其說認(rèn)為命門存在于兩腎之間,但其間非水非火,而只是存在一種原氣發(fā)動(dòng)之機(jī),同時(shí)認(rèn)為命門不是具有形質(zhì)的臟器。此說是發(fā)展了《難經(jīng)》而來:《難經(jīng)·八難》“諸十二經(jīng)脈者,皆系于生氣之原。所謂生氣之原者,謂十二經(jīng)之根本也。謂腎間動(dòng)氣也;此五臟天腑之本,十二經(jīng)脈之根,呼吸之門,三焦之原。一名守邪之神,故氣者,人之根本也”!峨y經(jīng)·三十六難》“命門者,諸神精之所舍,原氣之所系也”。兩難論述了命門乃腎間動(dòng)氣之觀點(diǎn)。
  
二、命門的功能
  
1、命門為原氣所系,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力:《難經(jīng)·三十六難》和《難經(jīng)·八難》(原文見上)認(rèn)為命門是人體賴以生存的根本動(dòng)力,缺此而生命不復(fù)存在。
2、命門藏精舍神,與生殖功能有密切關(guān)系:“命門者,精神之所舍也,男子以藏精,女子以系胞,其氣與腎通”。(《難經(jīng)·三十九難》)陳修園明確指出:“凡稱之曰門,皆指出入之處而言也。況身形未生之初,父母交會(huì)之際,男子施由此門處,女子受由此門入,乃胎元既定,復(fù)由此門而生。故于八門即飛門、戶門、吸門、賁門、幽門、闌門、魄門等七沖門(加上溺竅空門)之外,重之曰命門也”。(《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》)。說明命門是生命開始之門,男子以貯藏精氣,女子以聯(lián)系子宮。

3、命門為水火之宅,包括腎陰、腎陽的功能:“命門為元?dú)庵鹬,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣,非此不能發(fā)”。(《景岳全書·傳忠錄·命門余義》)“命門之火,謂之元?dú),命門之水,謂之元精”(《類經(jīng)附翼·求正錄》)可見張景岳認(rèn)為命門的功能包括了腎陰腎陽兩方面的作用,并且又不止于這兩方面的作用,是含有更廣闊、更重要的功能的。
4、命門內(nèi)寓真火,為人身陽氣之根本:“命門者,先天之火也,······心得命門而神明有主。如可以應(yīng)物:肝得命門而謀慮,膽得命門而決斷,胃得命門而受納,脾得命門而傳輸,肺得命門而治節(jié),大腸得命門而傳導(dǎo),小腸得命門而布化,腎得命門而作強(qiáng),三焦得命門而決瀆,膀胱得命門而收藏,無不借命門之火而溫養(yǎng)也”。(《石室秘錄》)認(rèn)為命火是各臟腑功能活動(dòng)的根本。

縱觀以上教材中古代各個(gè)醫(yī)家對(duì)命門的認(rèn)識(shí):從形態(tài)言,有有形與無形之爭(zhēng);從部位言有右腎與兩腎及兩腎之間之辯;從功能言,有主火與非火之爭(zhēng)。但對(duì)命門的主要生理功能,以及命門的生理功能與腎息息相通的認(rèn)識(shí)是一致的。
  
本人通過認(rèn)真學(xué)習(xí)西醫(yī)中有關(guān)腎與腎上腺的解剖和生理功能方面的知識(shí),對(duì)命門和腎臟有一新的認(rèn)識(shí):
  
一、解剖方面:
古代對(duì)腎的描述比較粗淺,《醫(yī)宗金鑒》引張介賓語說:“腎有兩枚,形如豇豆,相并而曲,附于脊之兩旁,相去各一寸五分,外有黃脂包裹,各有帶二條”,F(xiàn)代解剖認(rèn)為:腎為成對(duì)的實(shí)質(zhì)性器官,形似“豇豆”,可分為上下兩端,前后兩面和內(nèi)外側(cè)兩緣:位于腹腔的后上部,脊柱的兩旁,前面有腹膜遮蓋。左腎上端平第十一胸椎下緣;下端平第二腰椎下緣;右腎比左腎低半個(gè)椎體。腎實(shí)質(zhì)分為兩部,周圍部稱為皮質(zhì),深部為髓質(zhì)。腎的表面有三層被膜,由內(nèi)向外依次是纖維囊、脂肪囊、腎筋膜:

纖維囊:為腎的固有膜,覆蓋于腎實(shí)質(zhì)的表面,由致密結(jié)締組織及少量彈力纖維構(gòu)成。正常狀態(tài)下易于剝離。此層是真正緊貼于腎表面的。此點(diǎn)很重要。  
脂肪囊:位于纖維囊的外面,為腎周圍的囊狀脂肪層,包裹腎和腎上腺(此是差別處)。對(duì)腎有保護(hù)作用。  
腎筋膜:包于脂肪囊外面,分為前后兩層。在腎上腺上方和腎的外側(cè)緣,前后兩層互相愈合,形成一個(gè)向內(nèi)側(cè)和下方開放的囊。由腎筋膜發(fā)出結(jié)締組織小束穿過脂肪囊與腎纖維囊相連,具有固定腎的作用。(〈解剖學(xué)〉P104-105)   

腎和腎上腺被兩層被膜包在一起,比肝和膽還鄰近,但是否為二呢?看看他們的血管,神經(jīng)系統(tǒng)方面:  

腎與腎上腺的動(dòng)靜脈起止線:腎上腺有三條動(dòng)脈供應(yīng)血液:中動(dòng)脈左右各一,起自主動(dòng)脈腹部側(cè)壁,向外側(cè)行分布到左右腎上腺;上腎上腺動(dòng)脈來自膈動(dòng)脈的分支:下腎上腺動(dòng)脈來自腎動(dòng)脈根部的分支。腎上腺靜脈右側(cè)的注入下腔靜脈,左側(cè)的注入左腎靜脈。
腎動(dòng)脈較粗大,左右各一,起自主動(dòng)脈腹部的側(cè)壁,橫行向外側(cè)到腎門分為4~5支進(jìn)入腎內(nèi)。腎靜脈從腎門橫行向內(nèi)側(cè)注入下腔靜脈。左腎靜略長,并且更匯集了左腎上腺靜脈和左睪丸靜脈。  
在神經(jīng)的分布方面:一般認(rèn)為腎上腺?zèng)]有副交感神經(jīng)支配,而且到達(dá)腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)纖維為交感神經(jīng)的節(jié)前纖維(短而快)。腎臟卻直接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配。
從上看出,供應(yīng)和支配腎及腎上腺的血管和神經(jīng)各不相同,有自己獨(dú)立的系統(tǒng)。
另外,腎上腺盡管也分為外層的皮質(zhì)和內(nèi)層的髓質(zhì),但結(jié)構(gòu)完全不同于腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì);且腎臟呈紅色,腎上腺呈黃色。從細(xì)微結(jié)構(gòu)和顏色上二者也不同。  
所以,雖然腎和腎上腺被兩層被膜包在一起,但從解剖學(xué)上來說,是完全獨(dú)立的兩個(gè)臟器。只是它們相鄰很近,某些構(gòu)造相同,沒有引起古代醫(yī)學(xué)家的足夠重視罷了。
二、生理功能方面:
中醫(yī)認(rèn)為腎臟藏精,主水液,主納氣,主閉藏,其氣與冬氣相應(yīng)。西醫(yī)認(rèn)為腎臟的基本生理功能是生成尿液,從尿中排出各種需要清除的水溶性物質(zhì)。通過這一作用,達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體的水和滲透壓平衡、電解質(zhì)和酸堿平衡的作用,有效地維持了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟另外還有一些分泌功能,如產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素、腎素、前列腺素和高活性的維生素D3等。
而腎上腺分皮質(zhì)和髓質(zhì)。皮質(zhì)按結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)分三層:球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。  
球狀帶主要分泌醛固酮和脫氧皮質(zhì)酮。前者稱為鹽皮質(zhì)激素,主要作用是調(diào)節(jié)體內(nèi)水鹽代謝,保鈉排鉀,維持有效地血容量。

束狀帶最厚,主要分泌皮質(zhì)醇,對(duì)糖代謝有較強(qiáng)地作用:主要是分解蛋白質(zhì),增加肝糖元貯備,同時(shí)抑制葡萄糖的消耗,使血糖升高,使脂肪向心性分布。另外,能使紅細(xì)胞、血小板和中性粒細(xì)胞數(shù)目增多,但淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目減少;保持血管的緊張性;在“應(yīng)激反應(yīng)”中,既在各種有害的刺激作用下如感染,饑餓,中毒等,常引起機(jī)體發(fā)生同一樣式的非特異性的全身反應(yīng),這時(shí)下丘腦--腺垂體--腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)機(jī)能活動(dòng)增加,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和糖皮質(zhì)激素的分泌量大大增加,以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)這些有害刺激的耐受力。此外,超生理劑量的糖皮質(zhì)激素有抗炎癥、抗過敏、抗休克和抗毒素的作用。糖皮質(zhì)激素分泌還有晝夜規(guī)律(隨ACTH變化,晨高夜低,體現(xiàn)了早為陽,晚為陰的觀點(diǎn))。
網(wǎng)狀帶分泌皮質(zhì)醇和一定量的性激素,主要為雄激素,也有少量雌激素,男女都一樣。  
  腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)一樣,直接受交感神經(jīng)膽堿能節(jié)前纖維支配,而膽堿能纖維與髓質(zhì)中嗜鉻細(xì)胞接觸,形成“突觸”。嗜鉻細(xì)胞分泌和貯存兩種兒茶酚胺激素:腎上腺素去甲腎上腺素。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)髓質(zhì)內(nèi)去甲腎上腺素轉(zhuǎn)變?yōu)槟I上腺素。髓質(zhì)與交感神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成交感神經(jīng)--腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),或稱交感--腎上腺系統(tǒng),該系統(tǒng)在“應(yīng)急反應(yīng)”中發(fā)揮主要作用:當(dāng)機(jī)體遭遇到特殊緊急情況時(shí),如畏懼、失血等,這一系統(tǒng)立即被調(diào)動(dòng)起來,腎髓激素分泌量大大增加,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,反應(yīng)靈敏,血液重新分配,內(nèi)臟血管收縮,肌肉血流增多,心跳加快加強(qiáng),心輸出量增加,呼吸加深加快,每分通氣量增多等等?傊,使機(jī)體得以同環(huán)境作“斗爭(zhēng)”。
  
以上從生理功能方面可以看出:腎臟和腎上腺的功能根本不同,腎上腺的功能是腎臟無法替代的;摘除了腎上腺,生命即將終結(jié)。所以,它對(duì)生命機(jī)體是無比重要的。

現(xiàn)在從以上中西兩方面的關(guān)于命門和腎上腺的論述,可以肯定的說:腎上腺即命門。
  
首先,從解剖位置上看,古今基本相同。古代醫(yī)家雖然有認(rèn)為命門在兩腎中間者;有認(rèn)為右腎為命門,左腎為腎者;有認(rèn)為兩腎皆為命門者;有認(rèn)為兩腎之間動(dòng)氣不已而屬無形者;但都沒有離開腎臟而立論。腎上腺和腎只隔著一層纖維膜,又被兩層被膜包裹在一起,本來就是和腎在一起。古圣從臨床實(shí)踐和氣功證驗(yàn)出發(fā),推導(dǎo)到有這一獨(dú)立臟器;但由于古代對(duì)人體解剖方面的束縛,使古人在解剖位置上出現(xiàn)了紛爭(zhēng),不足為怪;再者,這也并未妨礙到臨床的治療效果,F(xiàn)在勿須再爭(zhēng)辯:命門存在于兩腎之上,左右都有,屬有形的獨(dú)立臟器。
其次,從生理功能上來看:1.腎上腺所分泌的鹽皮質(zhì)激素,具有保鈉排鉀的作用,能維持有效的血容量;病理狀態(tài)下分泌過量,則出現(xiàn)水腫,這與中醫(yī)陰盛水腫一理,應(yīng)視為元陰(元精);2.腎上腺所分泌的糖皮質(zhì)激素,對(duì)糖代謝起重要作用,又具有“應(yīng)激反應(yīng)功能”,還在一日中呈現(xiàn)有規(guī)律的晨高夜低現(xiàn)像,又有明顯的季節(jié)性,相當(dāng)于中醫(yī)描述的元陽(元?dú)?方面的功能。這點(diǎn)同于張景岳的觀點(diǎn)。但筆者認(rèn)為命門之元陽與元陰不同于腎之腎陽腎陰,以待后論。3.腎上腺還主要分泌一定量的性激素。這與命門的“男子以藏精,女子以系胞,藏精舍神”的觀點(diǎn)一致;蛟S,這就是真正的先天之精,也即天癸的組成成份?上КF(xiàn)在缺少這方面的研究及論述。4.腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。二者進(jìn)入血液,加強(qiáng)心血管活動(dòng),使血壓升高。這種直接對(duì)心臟和血管的控制(心臟和血管的重要性不言而喻),不都證明是為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力嗎?不都證明是人體生命活動(dòng)的陽氣根本所在嗎?“謂腎間動(dòng)氣也。此五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根,呼吸之門,三焦之原。一名守邪之神。故氣者人之根本也!薄峨y經(jīng)·八難》是最好的論述。所以用“應(yīng)急學(xué)說”來解釋是很正確的。另外交感神經(jīng)遍布全身。而其興奮時(shí)末梢釋放的遞質(zhì)為腎上腺素(從何而來?),其表現(xiàn)為陽性,非陰性,更證明了是人身陽氣之根本。
再次,命門其氣與腎通,那么腎上腺與腎具有這種關(guān)系嗎?有:
第一.    鹽皮質(zhì)激素醛固酮的分泌受腎臟分泌的腎素的影響,即:腎素--血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)(詳見《生理學(xué)》P269-270)。腎素由腎臟近球細(xì)胞分泌,能水解血漿中存在的血管緊張素原,使之生成活性較強(qiáng)的血管緊張素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ,主要刺激醛固酮的合成與分泌。血管緊張素的生成不僅有賴于腎素的作用,而且腎素釋放量的多少是決定血漿中血管緊張素濃度的關(guān)鍵。每當(dāng)腎素、血管緊張素在血中濃度增加時(shí),醛固酮在血中的濃度也相應(yīng)增加。三者在血漿中的水平保持一致。因此,把腎素--血管緊張素--醛固酮看作是一個(gè)作用相連接的功能系統(tǒng)。
  
第二.    腎血流有自身調(diào)節(jié),即在一定血壓變化范圍內(nèi)(80--180mmhg)腎血流保持不變。但在應(yīng)急狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮時(shí),腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多,均可使腎素分泌增多。而腎素的增多同時(shí)反過來又影響醛固酮的分泌增多。

以上兩點(diǎn)足可以說明腎與腎上腺的功能互相影響。再加上二者同時(shí)在生殖功能方面的作用,完全證明了命門與腎其氣相通,也即腎上腺與腎其氣相同。
由于每臟都有陰陽,但就其每一臟腑功能而言,有偏于陽和偏于陰的差別。因此,就命門和腎臟的功能言,筆者認(rèn)為命門為陽,腎臟為陰。命門主一身之陽氣,為火臟;腎臟主一身之水液,為水臟。
最后,關(guān)于命門的脈診問題值得商榷。自古以來,一直認(rèn)為命門當(dāng)在右尺診之。細(xì)觀解剖,右腎上腺的靜脈直接進(jìn)入上腔靜脈;而左側(cè)的靜脈卻匯入左腎靜脈,有被腎統(tǒng)之嫌;余無所見。再者右腎比左腎低了半個(gè)椎體。在中醫(yī)認(rèn)為:“左為陰,右為陽”,“陰升陽降”,上述解剖上的差別是否為此理論的印證,還得繼續(xù)研究。果真是這樣的話,再加上命門為火臟,腎臟為水臟,那么脈診時(shí)理應(yīng)命門主要在右尺診之。但是,右尺還具有腎陽的功能;左尺在體現(xiàn)腎陰的功能時(shí),還體現(xiàn)了命門元陰的功能。如此,既分開又綜合的理解,才不致于被脈診的理論所束縛。
上述己見,不知正確與否,還望同仁指正為盼!如果達(dá)到拋磚引玉的效果,則不甚欣慰。
  
2006年5月20日


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