主筆□魯 伊
亞洲是乙肝病毒肆虐的重災(zāi)區(qū)，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亞洲。而根據(jù)1992年全國乙肝血清
流行病學調(diào)查的結(jié)果，中國的乙肝病毒攜帶者近1.3億人，平均每10個人中有一個，感染率更高達57.6%。
地球上，對人類健康威脅最大的病毒是什么？
你的腦中，或許馬上會閃現(xiàn)出
艾滋病毒、禽流感病毒、SARS病毒、
脊髓灰質(zhì)炎病毒、埃博拉病毒、
馬爾堡病毒等種種答案。但實際上，正確答案，卻是乙肝病毒。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織截止到2005年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球乙型肝炎病毒感染者總數(shù)超過20億，其中3.5億人會成為慢性乙肝患者。亞洲是乙肝病毒肆虐的重災(zāi)區(qū)，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亞洲。而根據(jù)1992年全國乙肝血清流行病學調(diào)查的結(jié)果，中國的乙肝病毒攜帶者近1.3億人，平均每10個人中有一個，感染率更高達57.6%。
如果說這個有15年歷史的調(diào)查結(jié)果已經(jīng)不能反映目前的發(fā)病趨勢，從中國疾病預防控制中心每月公布的傳染病疫情報告中，或許能瞥見問題一斑:2007年8月1日到8月31日，全國(不含臺、港、澳地區(qū))乙肝發(fā)病人數(shù)12.4674萬人，死亡80人，高居榜首。與此相對照，艾滋病，發(fā)病717例;禽流感，0例;SARS，0例;
脊髓灰質(zhì)炎，0例。
乙肝病毒不像艾滋病毒那樣，短短幾年中就會致人死亡。但是，這個沉默殺手的傷害力一點都不比那些臭名昭著的病毒弱。迄今為止，全世界沒有一種藥物可以根治乙肝。慢性乙肝病毒感染是導致原發(fā)性
肝癌——最難治療的一種癌癥，即使在美國，5年存活率仍不到10%——和
肝硬化的最主要原因。沒有適當?shù)闹委熁虮O(jiān)控，1/4的慢性乙肝患者會因這兩種疾病而死亡。
然而，乙肝病毒又是最容易預防的病毒之一。
與人們通常所誤解的不同，乙肝病毒的傳播，主要通過母嬰、血液和性交三種途徑，有人將這三個英文單詞的首字母連起來，形象稱其為“BBS傳播”(兩個B分別代表Birth和Blood，S代表Sex)�？刂坪眠@三個環(huán)節(jié)上的交叉?zhèn)魅�，就幾乎扼住乙肝病毒的喉嚨，而這場預防戰(zhàn)爭中最有力的武器，便是疫苗。
1967年，薩爾·克魯格曼(Saul Krugman)率領(lǐng)的研究小組歷史性地發(fā)現(xiàn)乙肝病毒(Hepatitis B Virus)后不久，以乙肝病毒感染者血清制成的第一代
乙肝疫苗就在實驗室中誕生了。從1986年開始，更安全、有效的新一代商業(yè)乙肝疫苗出現(xiàn)，制藥廠之間的互相競爭，使得疫苗的價格20年中迅速下降，從最開始時的150多美元一劑，降低到現(xiàn)在的幾塊錢人民幣一人份。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，未感染乙型肝炎病毒的人，按規(guī)程注射3針乙肝疫苗，95%以上可以獲得對乙肝病毒的終身免疫能力。那些第一輪注射無免疫應(yīng)答的人，再次注射后，44%到100%的人也可以獲得免疫力。
疫苗的注射時間，直接影響到它的效力。乙肝病毒有個很奇怪的特性:對于免疫力強的成年人，一次性大量接觸乙肝病毒，要么爆發(fā)來勢洶洶，但絕大多數(shù)會在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)并從此具有免疫力，要么并不發(fā)病而直接獲得免疫，很少轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H上更為危險的慢性乙肝。但是，對于免疫力較為低下的新生兒和兒童，就是另外一回事了。出生時感染乙肝病毒的孩子，90%會轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋位颊�，如果�?歲以前感染，這個比例會下降到30%。如果5歲后才接觸乙肝病毒，則只有6%的人會成為慢性乙肝病人。
因此，乙肝疫苗注射時間越早，作用就越好。如果可以在出生的24小時內(nèi)接種第一針乙肝疫苗，即使母親是乙肝病毒攜帶者，也能成功實現(xiàn)母嬰阻斷。而隨著時間流逝，預防會變得越來越困難。事實上，在世界衛(wèi)生組織公布的乙肝免疫指導大綱中，甚至建議在乙肝高流行率(大于8%)的國家中，沒有必要在普通成年人群中接種乙肝疫苗，因為這些人極可能已經(jīng)在成長過程中接觸過乙肝病毒而獲得免疫力或被感染——在這兩種情況下，乙肝疫苗都沒有作用。
乙肝病毒和疫苗的這些特性，注定了遏制乙肝流行的努力，從根本上必須也只能是一種國家行為。80年代早期，美國最先開展了面向新生兒和學齡兒童的乙肝疫苗國家免費接種行動。效果極其顯著:乙肝發(fā)病從80年代的每年平均26萬例減少為2004年的不到6萬例(其中未能為計劃免疫所覆蓋的亞裔新移民占絕大部分)。根據(jù)2002年發(fā)表在《
傳染病學報》(Journal of Infect Disease)上的一項抽樣調(diào)查結(jié)果，到1998年，美國乙肝病毒的新感染率，已經(jīng)降到每10萬人3例。
美國的成功經(jīng)驗，催生了世界衛(wèi)生組織的對抗乙肝全球戰(zhàn)略。1992年，世界衛(wèi)生組織推薦全球所有國家將乙肝疫苗納入國家計劃免疫的范疇內(nèi)。沙特阿拉伯是這一輪行動中的模本。在實行兒童乙肝計劃免疫項目后，僅用了8年時間，就將兒童的乙肝病毒感染率，從7%降到了0.5%。
1992年，中國開始將乙肝疫苗納入計劃免疫管理，要求所有新生兒接種乙肝疫苗，但是疫苗和接種費用由家長支付。2002年，乙肝疫苗被正式納入計劃免疫，疫苗免費，但家長仍需支付少量接種費。決定性時刻出現(xiàn)在2005年3月24日，國務(wù)院總理溫家寶頒布第434號國務(wù)院令，公布了《疫苗流通和預防接種管理條例》。其中最重要的一項內(nèi)容，就是對全國所有新生兒，實行全部免費的乙肝疫苗接種。
之所以經(jīng)歷如此曲折過程，衛(wèi)生部計劃免疫專家咨詢委員會委員刁連東在接受本刊記者采訪時指出，經(jīng)費，是一個很大的制約因素。他算過一筆賬，單
卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、
百白破疫苗、
麻疹疫苗和乙肝疫苗這五種疫苗，如果全部由國家財政負擔，每年至少是50個億的開支。但這遠遠不是最大的問題。更困難的，是計劃免疫所需要的人員培訓和相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。光是“冷鏈”——疫苗對溫度的要求相當苛刻，乙肝疫苗的生產(chǎn)、運輸和儲存，都需要在2到8攝氏度的環(huán)境中，這一環(huán)環(huán)相扣的物流系統(tǒng)，被稱為冷鏈——在邊遠地區(qū)，就是一個巨大的挑戰(zhàn)。
在這個問題上，衛(wèi)生部顯示出了難能可貴的開放姿態(tài)。無論是與國際扶輪組織的內(nèi)地貧困地區(qū)乙肝疫苗接種合作項目，還是與全球疫苗免疫聯(lián)盟(GAVI)和兒童疫苗基金在疫苗和注射器材采購上的合作，乃至最近的與肝炎防治基金會和斯坦福亞裔肝臟中心在青海開展的50萬兒童接種項目，引入的，并不僅是必須的資金，還有影響更為深遠、超越了乙肝這一話題范疇的人、經(jīng)驗、管理制度和公共衛(wèi)生理念。所有這一切，讓我們有理由期待，在美國和沙特出現(xiàn)過的奇跡，可以在中國重現(xiàn)。
9月10日，在武漢召開的中國科協(xié)年會上，履新不久的衛(wèi)生部長陳竺說，“中國要把乙肝大國的帽子扔到太平洋去”。一位與陳竺相識多年的流行病學家談及此事，面帶意味深長的微笑:“你什么時候見陳竺說過沒把握的話？”-
根治乙肝的青海實踐
2008年5月，青海將成為中國第一個14歲以下人群完全受乙肝疫苗保護的省份。
程林(化名)家的院子里，長著一棵大
李子樹。正是夏末秋初，樹上累累結(jié)滿了指頭大紅紅綠綠的果子。
這樹，是他2001年被診斷出患有乙肝后不久栽下的。輾轉(zhuǎn)傳來的偏方，說李子清肝養(yǎng)肝，能治肝硬化和
腹水。所謂有病亂投醫(yī)，總是寧可信其有——但好像和在西寧一家社區(qū)醫(yī)院抓來的中草藥一樣，并沒起到什么作用。幾年來，為治病，這個46歲的農(nóng)民，幾乎傾盡所有，病情終于還是發(fā)展到了肝硬化晚期這一步。
這一天，是縣上下來的衛(wèi)生隊給娃兒們打疫苗的日子，村里很多人都溜達到學校門口看熱鬧，然后溜達回來說新聞。程林也站在旁邊聽一耳朵。這疫苗，他知道。那年去西安看病時，大夫說過，打3針，就能預防他這個病�？墒琴F得很。如今，聽說是免費給娃兒們打——居然有這么好的事。雨后的陽光透過樹影照在程林臉上，映得那表情有點快樂的樣子，卻也帶著幾分凄涼:至少，他的病，不會再在自己后代身上延續(xù)吧……
9月10日，中國肝炎防治基金會支持青海50萬兒童乙肝疫苗免費接種項目(簡稱“青海項目”)在西寧正式展開。
這一項目，加上國家從2002年1月開始實行的新生兒乙肝疫苗計劃免疫，以及2006年中國肝炎防治基金會在海南州先期推行的兒童免費乙肝疫苗接種項目，將使青海省在2008年5月，全部3針接種工作完成之時，成為中國第一個14歲以下人群完全受乙肝疫苗保護的省份。
“我們是在見證流行病學上的一個歷史時刻。”蘇啟深，斯坦福大學亞裔肝臟中心執(zhí)行主任、青海項目的發(fā)起人之一，感慨地說。衛(wèi)生部疾病預防控制局副局長郝陽解釋，如果這一項目的實踐可以在全國推廣，只需要兩代人，中國就可以擺脫乙肝大國和肝癌大國的帽子，在2050年實現(xiàn)全國乙肝病毒攜帶率低于1%的目標。
一場演唱會帶來的100萬美元
青海項目之所以能付諸實踐，美國趙修平夫婦基金會慷慨捐贈的100萬美元，起到了關(guān)鍵作用�？烧l也不會想到，所有的一切，竟源自一場蔡琴演唱會。
這已經(jīng)是一個慣例了，每兩年，由美籍華人組成的慈善組織——美華防癌協(xié)會，邀請蔡琴到美國東部和西部開演唱會，為協(xié)會的防癌工作募集善款。2006年4月28日，就在和夫人一道聽演唱會時，趙修平遇上了此前在其他公益活動中見過幾面的蘇啟深。
趙修平畢業(yè)于臺灣交通大學，幾十年前到美國留學，在伯克利大學拿到博士學位后，正趕上IT熱潮在硅谷興起。他創(chuàng)辦了幾家頗為成功的公司，其中專門為其他半導體產(chǎn)品制造商提供設(shè)計工具和系統(tǒng)模塊的一家，在行業(yè)內(nèi)地位數(shù)一數(shù)二。在美國幾十年，他也接受了美國人的理念，“你的錢不是你自己的，而是委托你管理的，要好好把它們花出去”。演唱會上，蘇啟深向趙修平提起他所在的斯坦福亞裔肝臟中心正在青海省海南州推行為學齡兒童無償接種乙肝疫苗的項目，趙修平一聽，立時生了興趣。
蘇啟深是斯坦福大學醫(yī)學院臨床系教授，在臨床治療中，他發(fā)現(xiàn)，盡管亞裔美國人僅占美國人口總數(shù)4%，但在美國的125萬慢性乙肝病毒感染者中，亞裔卻占到了一半以上。亞裔男性的肝癌發(fā)病率，更比白種人高出9倍�！白鳛橐幻t(yī)生，我最清楚，乙肝到目前為止都沒有可以將其治愈的藥物，預防，是最有效最經(jīng)濟的解決乙肝辦法�！碧K啟深說。出于這一原因，1996年，身為亞裔的他創(chuàng)立了專門幫助亞裔人群了解、預防和對抗乙肝的非營利性公益組織——斯坦福大學亞裔肝臟中心(Asian Liver Center at Stanford University)。
從2001年開始，亞裔肝臟中心啟動了“
翡翠絲帶”運動，以一個形取中國字中的“人”、色取亞裔文化中象征好運長壽的翡翠的絲帶，作為活動標志，借助電視、電臺和公交車車身廣告的途徑，吸引公眾對亞裔乙肝和肝癌的關(guān)注。
隨著亞裔肝臟中心的影響逐漸增大，蘇啟深及同事的工作也得到了國內(nèi)醫(yī)學界的關(guān)注。1999年12月，在北京參加一個肝癌專題講座時，蘇啟深與中國肝炎防治基金會和
汕頭大學醫(yī)學中心建立了聯(lián)系。在一些更偏重于學術(shù)性的合作項目后，2006年，亞裔肝臟中心與肝炎防治基金會、青海省衛(wèi)生廳、香港擇善基金會以及上海頂尖堂合作，對海南藏族自治州的6.7萬名師生進行
乙肝健康教育，并為5.5658萬名學齡兒童免費注射了乙肝疫苗。在演唱會上遇到趙修平的時候，蘇啟深在為這一項目的即將啟動而興奮�！叭绻凶銐虻馁Y金，完全可以將這個項目推廣到整個青海省。”蘇啟深說�！斑@個，我們可以談�！壁w修平說。
看完蘇啟深準備的一大摞項目計劃書后，趙修平問，“要做這個事，你看，需要多少錢？”“50萬美元差不多夠了，當然越多越好�！薄拔医o你100萬美元。”
青海的天時地利人和
中國的乙肝病毒攜帶率，南高北低，與甲肝北高南低的趨勢正好相反。在此之外，西藏、青海、甘肅等邊遠地區(qū)，由于醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱，居民收入水平低，國家計劃免疫推行前自費接種疫苗的比例低，攜帶率常常高達17%至20%。而在浙江、廣東、廣西、海南這些東南沿海地區(qū)，乙肝病毒攜帶率也較高。
在眾多省份中，為什么單單選擇青海，作為開展這項有歷史意義的活動起點？中國肝炎防治基金會副理事長、曾擔任過衛(wèi)生部疾病控制司司長的王釗說，這是綜合了多種現(xiàn)實因素后做出的選擇，而青海地方政府的積極配合，也是促成此事的一個重要原因。
“乙肝疫苗接種的規(guī)律，是接種時年齡越小，獲得免疫的效果越好，最理想當然是在出生24小時內(nèi)就完成首針疫苗的接種。這種理念，我們從1992年把乙肝疫苗納入計劃免疫管理的時候就開始倡導�！蓖踽撜f。因此，在北京、上海、廣州這樣的大城市，以及東南沿海一些比較富余的省份，早在國家的免費計劃免疫實施前，許多家長就已經(jīng)給孩子注射過了乙肝疫苗。中國疾控中心免疫規(guī)劃中心主任梁曉峰透露了已經(jīng)完成尚未公布的第三次全國乙肝血清流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，在東部許多省份，5歲以上的兒童乙肝病毒攜帶率已經(jīng)降到了1%以下。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，只要按規(guī)程接種3針乙肝疫苗，就可獲得終身免疫，不推薦補打加強針。錢要花在刀刃上。在計劃免疫施行前疫苗接種率較低、乙肝發(fā)病率較高的省份，自然成了重心所在。
青海省在免疫工作上積極、開放的態(tài)度，無論是肝炎防治基金會的王釗和蘇崇鰲，還是亞裔肝臟中心的蘇啟深以及捐資人趙修平，都交口稱贊。中國疾控中心的梁曉峰，更是用上了“感動”這個詞�！扒嗪Ｊ≡诿庖吖ぷ魃希坝袃杉虑樽屛液芨袆��！绷簳苑逭f，“第一件是最早的麻疹疫苗強化免疫活動，完成的質(zhì)量相當高，有效控制了麻疹疫情的發(fā)生和流行。第二件，就是去年在黃南州與世界衛(wèi)生組織合作的提高乙肝疫苗首針及時接種率的項目，一下子把首針24小時接種率從16%提高到80%多。這非常不容易。”
緊鄰甘肅的黃南藏族自治州，州府是著名的歷史文化名城同仁。平均海拔3600米的土地上，主要是分布在黃河沿岸和隆務(wù)河沿岸的河谷山地。盡管風景優(yōu)美，居民的生活卻并不富裕，而南部畜牧業(yè)為主的經(jīng)濟形態(tài)，令人員的流動性很大，居住相對分散。所有這些，都是實行計劃免疫的巨大障礙。
“在醫(yī)院分娩占大多數(shù)的地方，計劃免疫的實行和管理并不困難，孩子生下來就可以把準備好的疫苗打上�！鼻嗪Ｊ〖部刂行呢撠熇滏湽芾淼囊幻ぷ魅藛T介紹說，“但在家庭分娩占多數(shù)的山區(qū)和牧區(qū)，要想在孩子出生24小時內(nèi)打上疫苗，那就困難多了�！�
據(jù)青海省衛(wèi)生廳的數(shù)據(jù)，2006年1月到6月，黃南州在醫(yī)院出生的新生兒數(shù)為1415人，在家出生的新生兒數(shù)卻是1898人。每在家中出生一個嬰兒，就意味著162個上門服務(wù)接種點中的一名衛(wèi)生員，得到消息后，馬上要背起裝滿冰塊的冷藏包，帶著疫苗，走上也許是幾個小時的山路，趕去為新生兒接種。
而這一次，在肝炎防治基金會和亞裔肝臟中心提供的價值70萬美元的疫苗和注射器之外，青海省政府也從財政中撥出200萬元，為西寧市所轄區(qū)縣的18萬學齡兒童免費提供疫苗注射，令項目覆蓋面遍及青海省所有14歲以下的兒童。
今年早些時候，美國前總統(tǒng)比爾·克林頓曾到哈fo大學演講。他說，人們?nèi)菀诪橐恍⿺?shù)字一些目標而激動，但是，更重要的是看到那些數(shù)字背后、透過數(shù)字呈現(xiàn)出來的根狀體系的逐步生長。青海乙肝疫苗項目惠及的，從表面看，似乎只是50萬離我們?nèi)绱诉b遠的青海兒童。以中國13億人口之多，攤薄了，對乙肝攜帶率的影響，或許并不顯著。然而，經(jīng)過它所反射出的公共衛(wèi)生理念的轉(zhuǎn)變，以及一個國家在建設(shè)更高效、更完善的公共衛(wèi)生體系上的努力，卻可能在很長一段時間里，改變我們每一個人的生活。
畢竟，在現(xiàn)代社會中，沒有人是一座孤島。-
一支疫苗的旅行
青海平安縣古城鄉(xiāng)中心學校的一間教室里，縣衛(wèi)生院的工作人員正在給一個班接種乙肝疫苗。站在排頭的男孩歪著腦袋，努力讀盒子上的小字:“CHO”，“重組”，“疫苗”，“華北制藥”，“石家莊”……
“哈，石家莊，我知道�！彼仡^對身后的女孩說，“我爸打工去過那里，是河北省的首都�！�
“去你的，什么首都，那是省會�！�
“反正挺遠的，我爸那年回來，坐火車得好幾天呢�！�
男孩并不知道，給他們接種的疫苗，其實經(jīng)歷了更迢遠、更復雜的時空旅行。
自從1798年，英國醫(yī)生琴納發(fā)明可以預防
天花的
牛痘疫苗以來，直到20世紀中期，所有的病毒疫苗，都是從被病毒感染的器官、動物組織或雞胚中提取的。這些含有滅活或未經(jīng)滅活的病毒的疫苗，在注射入人體后產(chǎn)生某些特定的抗體，中和或是預防病毒感染。其中一些含活病毒的疫苗還可以激發(fā)T細胞的免疫反應(yīng)，從而清除掉體內(nèi)已經(jīng)被感染的細胞。
盡管從20世紀初開始，科學家就在試圖找出對抗
病毒性肝炎的疫苗，但苦于找不到對應(yīng)的介質(zhì)，在幾十年中，這項工作一直停滯不前。直到60年代，在薩爾·克魯格曼詳細描述和定義了甲肝病毒和乙肝病毒特征的前后，另外的兩個研究小組也做出了實質(zhì)性的突破。
在一名患有
白血病和乙肝的澳大利亞原住民的血清中，巴魯克·布倫博格(Baruch Blumberg)分離出了一種特殊的抗原。此后發(fā)現(xiàn)，當病人急性或
慢性感染乙肝病毒后，血液中就會產(chǎn)生這種抗原，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生反應(yīng)。這就是俗稱“澳抗”的乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。與此同時，阿爾弗雷德·普林斯(A.M.Prince)率領(lǐng)的另一個研究小組，在研究輸血引起的乙型肝炎感染時，也發(fā)現(xiàn)了同一種抗原。
乙肝病毒表面抗原的發(fā)現(xiàn)，為尋找乙肝疫苗指出了一條新道路:如果從感染者的血清中分離出這種直徑約為22納米的表面抗原顆粒，用來人為刺激身體生成抗體，也許就可以用作疫苗，預防乙肝感染。薩爾·克魯格曼率領(lǐng)的研究小組制成了第一支實驗性疫苗。此后，對克魯格曼實驗室制備的血清疫苗進行分析后顯示，當每毫升血清中含有約1微克乙肝病毒表面抗原時，就可以產(chǎn)生預期的免疫反應(yīng)——這意味著，批量生產(chǎn)價格能為大眾承受的乙肝疫苗完全可能。接下來的工作，就只是如何提高乙肝病毒表面抗原的含量以及進一步提純的問題。1981年，第一支血清提取的商業(yè)化乙肝疫苗在美國上市。
血清苗濃度高，免疫效果好，但有兩個最大缺點。第一是成本高且不可避免會遭遇產(chǎn)量的瓶頸，第二則是使用感染者的血清制造，有滅活不徹底或被其他病毒污染的危險。一個革命性飛躍發(fā)生在約翰·安德斯(John Enders)發(fā)明了在實驗室中人工培養(yǎng)被病毒感染的人體細胞的方法之后。這樣，在疫苗制備過程中，可以對病毒滅活有更好的控制。但血清來源仍是問題，而污染的可能依然存在。
80年代初期生物工程技術(shù)的發(fā)展，提供了另一種安全、廉價和大批量生產(chǎn)的可能，那就是采用細胞重組法制備乙肝疫苗。最先出現(xiàn)的是重組酵母法，最常用的細胞，是用來發(fā)酵啤酒的啤酒酵母。因為這種酵母廣泛存在于自然界中，可能引起的過敏反應(yīng)較小。在美國市場上，獲得FDA許可的兩家乙肝疫苗制造商葛蘭素史克和默克公司，直到現(xiàn)在采取的仍是這種辦法。
在接受本刊記者采訪時，葛蘭素史克(中國)疫苗部技術(shù)人員介紹了重組酵母法乙肝疫苗的生產(chǎn)過程。第一步，是將乙肝病毒表面抗原基因克隆到質(zhì)粒中，然后轉(zhuǎn)到啤酒酵母細胞內(nèi)，進行表達。在細胞培養(yǎng)的過程中，乙肝病毒表面抗原蛋白不斷增多，達到一定濃度后，將酵母細胞破碎、收集并純化抗原蛋白，就獲得了最初的純品苗。
這些純品苗當然還不能直接注射到人體內(nèi)。按照規(guī)范，還需要“換鹽”，加入生理鹽水稀釋，“制苗”；加入
氫氧化鋁作為佐劑，使疫苗注射到體內(nèi)后可以緩慢釋放，“檢驗”；對半成品進行質(zhì)量檢查，“分裝”；將疫苗分裝到小瓶中，“燈檢”；在燈下檢查疫苗中是否有雜質(zhì)，“包裝”、“入庫”、“送檢”；將生產(chǎn)出的每一批疫苗樣本送藥品監(jiān)督管理局批簽發(fā)。
受限于價格和供應(yīng)量，進口疫苗并不能滿足國家計劃免疫的需求。而中國本土基因工程乙肝疫苗的制造，開始于90年代初。中國肝炎防治基金會秘書長蘇崇鰲介紹說，最早的兩條生產(chǎn)線，都引進自默克公司，一條在北京天壇生物，另一條在深圳康泰。這之后，上海生物技術(shù)研究所又從當時的史克必成公司引進了一支酵母基因工程乙肝疫苗分裝線。不過，在這次青海50萬學齡兒童無償注射乙肝疫苗活動中，集中采購的，卻是華北制藥金坦生物技術(shù)公司生產(chǎn)的重組CHO細胞乙肝疫苗。
CHO細胞，是中華倉鼠卵巢細胞(Chinese Hamster Ovary Cell)的英文縮寫。這種從中華倉鼠卵巢中提取培養(yǎng)的細胞系，與啤酒酵母一樣，同為基因工程制藥業(yè)中最常用的載體。
“因為是哺乳動物細胞系，由CHO細胞表達出來的乙肝病毒表面抗原，同啤酒酵母表達出來的抗原相比，是與人體蛋白更接近、更容易吸收的糖基化蛋白。”金坦公司負責疫苗業(yè)務(wù)的黃麗華總工程師說，“用CHO細胞表達已經(jīng)成為生物制藥業(yè)的主流。有資料顯示，目前美國的在研藥物中，有70%是用CHO細胞表達的�！�
不管是重組酵母疫苗還是CHO疫苗，生產(chǎn)出來并不是終結(jié)，它還必須安全有效地運送到最終用戶手上。作為一種生物制品，疫苗對溫度的要求極為敏感，不僅保存要在2到8攝氏度的環(huán)境中，連運輸也不例外。專業(yè)上，將這一環(huán)環(huán)相扣的過程，形象地稱為“冷鏈”(Cold Chain)。
計劃免疫專家刁連東在接受采訪時指出，冷鏈建設(shè)，其實是制約中國政府此前一直未能將乙肝疫苗納入計劃免疫范疇的主要原因。在世界衛(wèi)生組織公布的疫苗安全指導手冊中，乙肝疫苗對溫度要求的敏感度，排在第4位，僅在口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻疹疫苗和
百日咳腮腺炎疫苗之下�！白钆碌氖莾�。”黃麗華說，“一凍就完全失效，打上也沒用�！倍腋我呙缫趮雰撼錾�24小時內(nèi)注射第一針、間隔1個月和6個月后再注射第二、三針的要求，又額外增加了冷鏈管理的難度。一臺冰箱，在城市中，或許是司空見慣的尋常物，但在電力供應(yīng)都成問題的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，卻是了不起的稀罕物，更遑論偏僻的山村？
古城鄉(xiāng)衛(wèi)生院里，平安縣疾病預防控制中心計劃免疫科科長沈貞帶點炫耀的神氣指給人看疫苗接種室里的兩臺白色大冰箱。那或許是這個簡陋的鄉(xiāng)村醫(yī)院中最奢侈的電器。“盧森堡項目時配的�！睆�2001年起，盧森堡政府分兩期投入近160萬美元，援助青海省的冷鏈建設(shè)和安全注射培訓，除了冰箱，配套的冷鏈設(shè)備還包括疫苗運輸箱和冷藏背包——“在牧區(qū)，新生兒的計劃免疫，全得靠衛(wèi)生員背著背包一家一家的上門注射。”青海省疾控中心負責冷鏈管理的技術(shù)人員介紹說。在國際組織幫助下鋪就的完善冷鏈，成為青海省可能實施乙肝疫苗學齡兒童全面接種的現(xiàn)實基礎(chǔ)。
從石家莊開發(fā)區(qū)天山大街106號出發(fā)，裝在冷藏貨車中的32萬份疫苗，沿307國道一路西行。過太原，經(jīng)綏德，與古長城一路相望，直至吳忠。在那里，轉(zhuǎn)走109國道，過蘭州不久，就到了西寧。以西寧為中點，一組組的疫苗在冷藏箱中繼續(xù)自己的旅行:互助，平安，尖扎，同仁，澤庫，瑪沁，甘德，瑪多，玉樹，都蘭，格爾木，德令哈……在那里，它們將分散成更小的單位，拼成更大的一張網(wǎng)，將72萬平方公里的一塊土地，隔絕在乙肝病毒的威脅之外。
男孩不會想到這么多。針頭扎在左胳膊上——幾年之后，他會從生理課本上學到，這個地方叫做上臂三角肌——他很大聲叫了一聲“哎喲”，然后發(fā)現(xiàn)有點虛張聲勢，不好意思笑了。走向設(shè)在教室后部的觀察點時，他跟身后的女孩扮了個鬼臉：“一點都不痛，我逗你玩呢�！�-
薩爾-克魯格曼：毀譽集一身的乙肝疫苗之父
在美國醫(yī)學院的必修課中，薩爾·克魯格曼(Saul Krugman)這個名字至少會出現(xiàn)兩次:一次作為乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)者和乙肝疫苗的發(fā)明者，在病毒學或流行病學課上被追思緬懷;另一次，則是作為有爭議的醫(yī)學實驗的主要負責人，在醫(yī)學倫理課上被激烈討論。
薩爾·克魯格曼1911年出生于紐約布朗克斯，父母是“十月革命”前后涌入美國的俄國移民。因為家境貧寒，克魯格曼的求學之路相當曲折，直到1939年才在弗吉尼亞醫(yī)學院拿到醫(yī)學學位。1941年，克魯格曼加入空軍，成為南太平洋戰(zhàn)區(qū)的一名隨機外科醫(yī)生，直到1946年2月才回到紐約。從貝爾維尤醫(yī)院一名不拿薪水的實習醫(yī)生做起，到1960年，因為出眾的業(yè)務(wù)水平，他已經(jīng)成為這家醫(yī)院的兒科主任，并擔任紐約大學醫(yī)學院的教授和系主任。
為薩爾·克魯格曼帶來最大榮譽和最大爭議的，是他從50年代中期開始的一系列與傳染病有關(guān)的工作。建成于30年代的楊柳溪州立學院是一所專門收容精神病人的精神病院。由于經(jīng)費削減、收容者眾多、管理不善，這里的條件極其惡劣，成為麻疹和肝炎等眾多惡性傳染病的淵藪。時任議員的羅伯特·肯尼迪在一次演講中，曾將這里比成“蛇窟”。
為了解決楊柳溪州立學院傳染病泛濫的問題，院方找到薩爾·克魯格曼和他的好朋友羅伯特·瓦爾德(Robert Ward)。之后不久，瓊·吉列思(Joan Giles)也加入這一隊伍。在進行了細心的臨床和流行病學研究后，薩爾·克魯格曼和他的同事發(fā)現(xiàn)，新入院的精神病人一入院，很快就會感染上肝炎，除非是此前就已經(jīng)感染過。而且，雖然看起來都是一樣的肝病，事實上，它們卻是由兩種不同的病毒所引起。以前人們以為的“復發(fā)”，其實是再次感染了不同的病毒�？唆敻衤鼘⑦@一發(fā)現(xiàn)寫成論文，發(fā)表在1967年5月的《美國醫(yī)學聯(lián)合會雜志》上，這就是病毒學歷史上具有里程碑意義的《傳染性肝炎:兩種臨床上、流行病學上和免疫學上都截然不同的感染》。
薩爾·克魯格曼繼續(xù)尋找可能治療或預防這兩種不同肝炎，尤其是潛伏期更長、長期預后不佳的后一種肝炎——今天我們所稱的乙型肝炎——的方法。在一次試驗中，薩爾·克魯格曼將乙肝病人的血清用10倍的水稀釋，在98攝氏度下加熱1分鐘，結(jié)果他驚奇地發(fā)現(xiàn)，血清中的病毒被殺死了，但抗原似乎還有活性。他因此猜想，將這種血清制品注射到未感染過乙肝病毒的人體內(nèi)，或許可以起到免疫作用。
他在楊柳溪州立學院開始了大規(guī)模人體試驗。主要的試驗對象，是院中和新入院的患有精神病的兒童。在試驗中，克魯格曼及其同事給29名兒童注射了用上述辦法滅活的帶病毒血清，然后加以觀察。證據(jù)顯示，這些血清中的乙肝病毒并沒有全部被殺死，因為一部分試驗對象因此感染上了乙肝病毒。而在那些沒有感染的兒童中，為了測試注射滅活血清是否能產(chǎn)生免疫以及免疫效果如何，克魯格曼又給他們注射了完全沒有加熱滅活的乙肝病人血清。結(jié)果顯示，59%的試驗對象獲得了完全的免疫。
1971年7月，薩爾·克魯格曼將這一試驗結(jié)果正式發(fā)表。以感染者血清制備疫苗的方法此后被進一步完善，并從小規(guī)模實驗室制備走向商業(yè)化生產(chǎn)。1981年，第一種經(jīng)過FDA許可的血清乙肝疫苗在美國上市，數(shù)以千萬人因此而不再被乙肝病毒所威脅。
然而，以精神不健全的兒童為試驗對象、并給其注射明知可能導致傳染的含病毒血清的做法，也給薩爾·克魯格曼招來許多批評。而后，又有人調(diào)查出，盡管克魯格曼與這些兒童的家長簽訂了知情同意書，告知試驗內(nèi)容，但在實際操作中，很多家長被告知，如果不參加人體試驗，他們的孩子就不能在精神病院中繼續(xù)住下去。盡管沒有證據(jù)顯示克魯格曼授意這樣去做，作為試驗負責人，他無疑要為這些有悖醫(yī)學倫理的做法承擔責任。
1995年10月26日，薩爾·克魯格曼因腦血栓在fo羅里達州去世。-
來源: 三聯(lián)生活周刊
－－－－－－－－－－－1.2億乙肝病毒攜帶者――這頂“肝病大國”的帽子曾壓得中國人透不過氣來�！八�，經(jīng)過肝病學家?guī)状说牟恍概�，這個局面正在改寫�！� 中華醫(yī)學會肝病學分會主任委員、
首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心主任賈繼東教授欣慰地說。“不過，光有醫(yī)生的努力顯然不夠，老百姓的參與才是最重要的�！�
吃飯不傳染乙肝
對賈繼東的采訪從3個問題開始：
“您出門診戴口罩嗎？”“不戴�！�
“您握過病人手嗎？”“常握�！�
“您跟乙肝病毒攜帶者一起吃過飯嗎？”“吃過。
照片就登在肝炎基金會的網(wǎng)站上。”
談到對乙肝患者的歧視，賈繼東的語速明顯加快，“聚餐不會傳播乙肝，這已是學術(shù)界的共識。”如果吃飯能傳染，中國就不止這么多病人了，13億人肯定無一幸免。既然中外乙肝指南明確了病毒的傳播途徑，剩下的就是人們對科學的態(tài)度問題了。賈繼東指出，對肝炎病人的恐懼和歧視，不僅是無知，而且是自私。
打疫苗，中國受益匪淺
古人云，“上醫(yī)醫(yī)未病之病”。最好的治療是預防，而預防乙肝最好的辦法就是打疫苗。賈繼東說，通過推廣乙肝疫苗注射，我國乙肝病毒攜帶率已下降了近30%。北京、上海等大城市效果尤其明顯，15歲以下孩子的陽性率已接近國外發(fā)達國家，5歲以下孩子陽性者幾乎為零�！斑@在全世界，都是個了不起的成就�！�
賈繼東強調(diào)，必須澄清兩個概念。首先，“發(fā)病率”和“傳染病報告率”不同。由于報告體系完善了，有可能報告例數(shù)增加了，但絕對數(shù)值是在減少。另外，真正的“急性乙肝”很少見，大多數(shù)還是以前感染導致的慢性病。
此外，預防還包括安全注射、避免多性伴、避免無防護的性行為等。在國際上，目前強調(diào)的是“標準防護”，即如果接觸病人的分泌物、排泄物、皮膚創(chuàng)口，都要當成有病毒來隔離、消毒。
抗病毒治療有“三點”
談到乙肝抗病毒治療，賈繼東說，要把握好“起點”、“拐點”和“終點”。
所謂抗病毒治療的“起點”，就是掌握好治療的適應(yīng)癥。目前認為，如果DNA復制活躍，同時轉(zhuǎn)氨酶升高兩倍以上，就要開始抗病毒。如果轉(zhuǎn)氨酶在1―2倍之間，要根據(jù)肝臟病理變化、年齡是否大于40歲、是否有肝癌的家族史，決定是否治療。如果是肝硬化的病人，只要病毒復制活躍，就應(yīng)開始治療。
“拐點”主要針對的是病人常用藥――核苷類似物，過去得用完整個療程再說；現(xiàn)在則是用到3個月至半年，如果對病毒的抑制效果較差，就應(yīng)該考慮加藥或換藥�！斑^去治療就好比要等秋后算賬，現(xiàn)在夏天就能看出莊稼的長勢，可以及時調(diào)整了�！�
治療“終點”，則是何時停藥的問題。使用干擾素的患者，療程是半年至1年，總的來說，療程相對固定，但療程越長，療效越好。對用核苷類似物的患者，情況較為復雜：e抗原陽性者，應(yīng)在轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用藥半年至1年；e抗原陰性者，轉(zhuǎn)氨酶恢復正常、DNA轉(zhuǎn)陰后要再繼續(xù)用藥1年以上。
“抗病毒的過程很漫長，其直接目標是抑制病毒，改善肝功能；長期目標則是減少肝硬化、肝癌發(fā)生率，提高存活率�！辟Z繼東最后強調(diào)，直到現(xiàn)在，免疫療法、治療性疫苗等還沒在任何國家得到療效證實。千萬不要聽信“打一針就轉(zhuǎn)陰”的宣傳，以免上當。
記者 張 彤 來源 《生命時報》
－－－－－－－－－－－在醫(yī)療條件落后地區(qū)尤為突出，專家認為能夠口服的盡量不用注射給藥
本報訊 記者張小磊、通訊員柯莉萍報道：“半數(shù)乙肝感染來自于不安全注射”！昨天，在廣東嶺南肝病研究所廣東首家公益性愛肝俱樂部成立儀式上，該研究所透露的一項最新調(diào)查表明，半數(shù)的乙肝感染來自于不安全注射。同日，首屆嶺南乙肝科普行正式啟動。
大小三陽過半來自不安全注射
據(jù)了解，隨著乙肝疫苗的普及和抗病毒藥物的廣泛使用，廣東省乙肝病毒攜帶率從17.9％降至13.3％，1－5歲兒童乙肝病毒攜帶率從16.8％下降至4.9％，但是仍有不少人染上乙肝病毒。對此，廣東嶺南肝病研究所一項“不安全注射與乙型肝炎傳播研究”證實，很多乙肝感染者除了通過母親在分娩時傳播給新生兒以外，出生后主要還是因為接受了不安全注射、手術(shù)等而感染了乙肝病毒。其中乙肝兩對半呈大、小三陽的，55％來自于不安全注射。
該研究所常務(wù)副所長楊炯副主任醫(yī)師介紹，不安全注射主要表現(xiàn)在重復使用一次性注射器、無菌操作缺失、共用針頭和廢棄物處理不當?shù)�，這在醫(yī)療條件比較落后的地區(qū)尤為突出。因此，專家們認為，輸液絕非疾病的“撒手锏”，不是疾病必需，能夠口服的盡量不用注射給藥。
八成感染者不需要抗病毒治療
針對很多感染者
盲目尋求療效，花了錢病未見好的現(xiàn)象，楊炯說，其中有八成感染者的乙肝病毒在患者體內(nèi)還算“安分守己”，并沒有干擾肝功能的正常運轉(zhuǎn)，對身體沒有多大傷害。因此，只要是肝功能正常，肝臟纖維化程度不高，無論是大三陽還是小三陽，均不需抗病毒治療，千萬不要“沒病找病”，盲目治療，轉(zhuǎn)氨酶升高時才是感染者治療的最佳時機。
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