基層醫(yī)療機構(gòu)的中藥房日漸完善，但是品種的斷檔成為發(fā)展的絆腳石。
【基層中藥現(xiàn)狀調(diào)查】近期，對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，有一個利好非常鼓舞人心：十七大報告提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度要“中西醫(yī)并重”；衛(wèi)生部部長陳竺最近也在多個場合談到發(fā)展中醫(yī)藥防治慢性病等的重要性，中醫(yī)藥在基層可謂前途無量。但是我們發(fā)現(xiàn)，一些中藥在基層短缺或斷檔……
小李在某中醫(yī)學(xué)院完成5年的中醫(yī)本科學(xué)業(yè)后，被分配到某縣中醫(yī)院從事門診中醫(yī)工作，自己經(jīng)常借鑒省城老中醫(yī)的經(jīng)驗開方，但開出的處方卻因缺藥而配不齊，令他郁悶不已。其實在基層中醫(yī)藥界，這種不正常的現(xiàn)象屢見不鮮，某些中藥品種配方的短缺與斷檔，已嚴(yán)重影響到中醫(yī)事業(yè)的健康發(fā)展。
不常用飲片斷檔
《外科正宗》中的
消風(fēng)散是治療
風(fēng)疹、
濕疹的常用方劑，全方由
當(dāng)歸、
生地、
防風(fēng)、
蟬蛻、
知母、
苦參、
胡麻、
荊芥、
蒼術(shù)、
牛蒡子、
石膏、
甘草、
木通等13味飲片組成，用于治療風(fēng)濕或風(fēng)熱郁于肌膚而發(fā)之風(fēng)疹或濕疹，只要辨證準(zhǔn)確，每收良效。但是，該方劑中的“胡麻”一藥的斷檔常常讓中醫(yī)在處方時倍感尷尬。一位在基層工作的中醫(yī)師顯得非常無奈地告訴筆者：前些年，他使用“消風(fēng)散”時，不得已用中藥“
黑芝麻”去替代“胡麻”，但經(jīng)臨床檢驗，發(fā)現(xiàn)“黑
芝麻”不完全具有“胡麻”的療效，但醫(yī)院管理者卻嫌其是“冷背”品種，利潤小而不肯進貨。
許多基層中醫(yī)師還向筆者道出了他們在使用
浮小麥、
糯米等不常用飲片時，同樣遭遇斷檔的尷尬。
鮮品中藥飲片斷檔
新加
香薷飲是“三伏天”治療暑溫初起復(fù)感于寒的常用方劑，全方由香薷6克、
銀花9克、
厚樸6克、鮮
扁豆花9克、
連翹9克組成。吳瑭在創(chuàng)制該方時曰：“手太陰暑溫，形似
傷寒，右脈洪大，面赤口渴，
新加香薷飲主之……夏日所生之物，多能解暑，惟鮮
扁豆花為最……”很顯然，吳氏創(chuàng)制新加香薷飲時，用辛溫芳香之香薷發(fā)汗解表，?暑化濕，配以辛涼芳香的鮮扁豆花、銀花、連翹、厚樸，清透上焦氣分之暑熱，但多數(shù)中藥房、中藥店都沒有鮮扁豆花。中醫(yī)師處方時，只得無奈地跟著中藥房走，用“
白扁豆”替代原方中的“鮮扁豆花”。
但另一方面，在“三伏天”暑濕
感冒的高峰期，農(nóng)村的廣闊田野上，到處都有白扁豆花綻放，唾手可得，芳香撲鼻，沁人心肺。
旁白：中醫(yī)使用鮮品中藥治療疾病，保健強身，在我國具有悠久的歷史，《本草綱目精要》一書中收載鮮品中藥達70多種，鮮品中藥獨具之特色與療效，備受歷代醫(yī)家和病家的推崇與接受。尤其是明清時期溫病肆虐時，溫病理論蓬勃發(fā)展，臨床使用鮮藥達到了鼎盛時期，如溫?zé)岽髱熑~天士、溫病學(xué)派的吳鞠通、薛生白等醫(yī)家在《臨證指南醫(yī)案》、《溫病條辯》、《濕熱病篇》等書籍中，記載了大量使用鮮品中藥的案例；近代名醫(yī)丁甘仁治療溫?zé)嵝约膊T用
鮮生地、鮮
石斛；何拯華習(xí)用鮮
枇杷葉、鮮茅根、鮮
竹茹治療溫燥傷肺證；北京四大名醫(yī)之一的汪逢春在治療伏暑、血熱諸癥多擅投鮮藥；施今墨先生的弟子孫一民教授在治療
白血病時，方中配合滋陰清熱的鮮品中藥，榨取其自然汁給病人服用，其滋陰清熱的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于干藥。清末民初，北京名店懷仁堂在店堂附近專辟有二畝地的藥園，聘請專人種植管理，夏秋季節(jié)露地栽培，冬春之季則移入暖房，這樣一來，懷仁堂的鮮藥四季不斷。由于受懷仁堂的影響，當(dāng)時北京的一些中、小藥店也在庭院中或小片土地上種植一些常用品種，隨用隨采。有些藥店則與近郊藥農(nóng)建立聯(lián)系，按季節(jié)采摘、定期送藥。雖然這些鮮品中藥的價格低廉，賺不了多少錢，而且付出的人力與物力較大，但只要處方中注明為鮮品，店鋪絕不付與干品，不管多麻煩，也要保證療效，這正是我們“藥人”的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。
中醫(yī)處方分生藥、熟藥與鮮藥，是歷代醫(yī)藥學(xué)家長期臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，具有科學(xué)依據(jù)。一些市郊、農(nóng)村的鮮藥資源尤為豐富，眾多鮮藥都是唾手可得之品。基層醫(yī)療機構(gòu)完全可派人收集鮮活藥材、沖洗干凈，裝在聚乙烯薄膜袋內(nèi)放入冷凍柜，隨時可保證治療的需要。
部分炮制飲片也斷檔
某些基層醫(yī)療單位的藥房或基層藥店，沒有配置中藥炮制的設(shè)施，把所有處方中書寫的炮制飲片交予病家自制、自服。有的患者不得不自己動手，經(jīng)過醋制
元胡、麩炒
枳實、蜜
炙甘草、土炒
白術(shù)等“制藥”工序后才能煎服。
例如
炙甘草湯是治療脈律不齊的方劑，方中的炙甘草是治療主藥，然而現(xiàn)在就連某些中醫(yī)醫(yī)院的藥房里都斷檔了。這只不過是炙甘草而已，更有甚者將有毒藥材亦交囑病家自制。如
烏頭湯是治療寒痹的有效方劑，而某些藥房、藥店對配方的烏頭是生品還是炮制品尚弄不清楚，只是交囑病家用
蜂蜜去炮制。如果配方的是生品，患者能掌握這個“減毒增效”的“度”嗎？如果是已經(jīng)炮制過的，再反復(fù)炮制還具有祛風(fēng)濕、散寒止痛的療效嗎？
附子屢見不鮮的中毒事件發(fā)生到底是誰之過？由于炮制飲片存在諸多滯后及制約的因素，許多有責(zé)任的中醫(yī)師在處方時，下不了手中之筆，只得搖頭嘆息。
眾所周知，中藥炮制學(xué)是一門專業(yè)學(xué)科，專業(yè)人員都難以掌握具體操作中的程度及“火候”的判斷，患者又如何自制、自服？
旁白：中藥飲片炮制歷經(jīng)數(shù)千年醫(yī)藥學(xué)家的反復(fù)認(rèn)識和實踐，探索出了最為適宜的輔料和工藝流程。建國以來，國內(nèi)專家學(xué)者對傳統(tǒng)工藝流程和炮制輔料進行了整理，篩選出了最為合理的炮制方法。除了《藥典》規(guī)定之外，全國各省、市、自治區(qū)相繼出版了《炮制規(guī)范》，但是目前，一些單位的中藥炮制飲片炮制工藝和輔料有法不依，配方的飲片該炒的不炒，該加輔料的不加，因此，即使這樣的飲片不斷檔，也難令人放心使用。
中藥斷檔威脅到誰 記者在調(diào)查基層醫(yī)院是否存在中藥缺藥現(xiàn)象時，碰到了一個相當(dāng)微妙的情況：當(dāng)我們向醫(yī)生訊問時，得到的第一個反應(yīng)大多是：“沒有缺藥�。【退闩既挥幸粌煞N藥沒有，對我們的影響也不大�！倍�(dāng)記者進一步追問時，他們才慢慢數(shù)出斷檔的品種和斷檔的緣由。而且有不少接受采訪的基層醫(yī)生都不假思索地表示：碰上某種中藥斷檔的話，換一種就是了！更有一位工作了5年的醫(yī)生笑著對記者言：“像我們這些新手，用藥不像有經(jīng)驗的老醫(yī)生那樣非某種藥品不可，斷檔就換藥，沒什么奇怪的�！�
單就調(diào)查結(jié)果而言，中藥在基層醫(yī)院確實存在個別品種斷檔的情況，目前對基層醫(yī)院正常用藥還沒造成太大的沖擊。不過，讓人擔(dān)憂的是：部分醫(yī)師對此問題竟然如此漠然。某位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任甚至說，一張中藥方的利潤遠(yuǎn)比不上一張西藥方，在尚需自負(fù)盈虧的現(xiàn)在，中藥受到冷落是難免的�，F(xiàn)在甚至有個別基層醫(yī)療機構(gòu)，中醫(yī)科的設(shè)置僅是停留于擺設(shè)的層面，并沒有發(fā)揮多大的作用。
然而記者認(rèn)為，這些做法未免目光短淺。中藥之于中醫(yī)藥這個整體的重要性是不言而喻的，縱觀多家知名中醫(yī)藥大學(xué)的課程設(shè)置，不管是中醫(yī)學(xué)還是針灸推拿抑或護理專業(yè)，主要課程里都不乏中藥學(xué)的身影。離開中藥的中醫(yī)，頗有些巧婦難為無米之炊的感覺。
從大的層面來講，中醫(yī)藥歷史悠久，是中華文明的精華之一。十七大報告在“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”中提到，要“中西醫(yī)并重”，這對經(jīng)歷了2006年“中醫(yī)存廢”之爭的中醫(yī)藥是又一個強有力的支持。以往政府支持中醫(yī)藥的提法更多見的是“中西醫(yī)結(jié)合”，往往給人西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的感覺�！爸形麽t(yī)并重”則凸顯了中醫(yī)的重要地位。
就基層醫(yī)療機構(gòu)而言，檢查設(shè)備是無法與現(xiàn)代化大醫(yī)院相比的，而且也沒有強加比較的必要，基層有基層的作用。對于側(cè)重預(yù)防保健、慢性病治療為主的基層醫(yī)療機構(gòu)，要闖出自身的特色，發(fā)展中醫(yī)藥的作用是個不錯的選擇，而且中醫(yī)藥在大醫(yī)院的生存空間比較小，也有利于基層醫(yī)療機構(gòu)提供差異化的服務(wù)。所以說，基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展中醫(yī)藥是大有可為的。因此，面對中藥斷檔等問題時，基層不能只盯著自己的利益，要多從服務(wù)好患者的角度出發(fā)，否則得不償失，斷檔問題威脅到的不光是患者，也會威脅到基層醫(yī)療機構(gòu)的聲譽。
當(dāng)然，就現(xiàn)在的情況而言，不可能要求基層醫(yī)療機構(gòu)必須補足所有的中藥，因為涉及到藥材生產(chǎn)、流通、監(jiān)管等方方面面。不過，基層醫(yī)療機構(gòu)建立這樣一個制度還是可以做到的：中醫(yī)師可以根據(jù)自己常用的藥方需要，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)申請必須購進的品種，而非被動地根據(jù)庫存情況而更改藥方；面對基層無法解決的斷檔問題時，基層有責(zé)任向上反映實情，而不是將問題聽之任之。
竊以為，當(dāng)中醫(yī)師們開始樹立起對中醫(yī)藥的信心并努力為之爭取利益時，正是中醫(yī)藥在基層崛起的號角。
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本帖最后由 梁知行 于 2007/10/30 18:19 編輯 ]
