何紹奇
1.關(guān)于
大黃的別名
沈自尹院士在《北京晚報(bào)》2002年12月26日發(fā)表了“宮廷大黃研究的繼承與創(chuàng)新”一文,首先提到“大黃古代亦稱
黃良,言其療效良好,性質(zhì)良好也;又稱
將軍,言其能戡定禍亂,是救民于水火的將帥,并將大黃、
人參、
附子、
生地喻為fo教中的四大金剛”。大黃的確有許多別名,其中也確以“黃良”、“將軍”最為人知。為什么別名“黃良”?張錫純說(shuō):“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能‘推陳致新’,因有黃良之名。”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄•大黃解》),一語(yǔ)破的。如果還可以補(bǔ)充一點(diǎn),那就是因?yàn)榇簏S雖有推陳致新,祛邪扶正之力,但不若
巴豆、
甘遂之類峻烈。如果說(shuō)“黃良”就是“療效良好”,則人參、干
姜、附子、
石膏……用之對(duì)證,哪一味中藥不“療效良好”?何得為大黃一藥所獨(dú)專?大黃有“將軍”之名,則以其“迅速見(jiàn)走,直達(dá)下焦,深入血分,無(wú)堅(jiān)不摧,蕩滌積垢,有犁庭掃穴之功”(《本草正義》);“主通利結(jié)毒也,故能治胸腹?jié)M、
腹痛及
便閉、小便不利,旁治發(fā)黃瘀血、膿腫”(《藥征》);“氣味重濁,直降下行,走而不守,有斬關(guān)奪門之力,故號(hào)為將軍”(《藥品代義》),“推陳致新,去陳垢而安五臟,謂如戡定禍亂以致太平無(wú)異,所以有將軍之名”(《湯液本草》),無(wú)非是言其藥性及作用,推陳致新,攻堅(jiān)破結(jié),俾邪去而正安而已,怎么竟被扯上“救民于水火”來(lái)?至于說(shuō)古人將大黃、人參、附子、生地喻為fo教中的“四大金剛”,不免有望文生義之嫌,不知出于何人何書(shū)?我讀書(shū)不多,只知道明代
張介賓曾稱大黃、人參、附子、
熟地為“藥中四維”,以大黃、附子為藥中良將,言其攻邪之力;人參、熟地為藥中良相,譽(yù)其扶正之功(《景岳全書(shū)•本草正》)。良將良相何時(shí)竟和fo教中的“四大金剛”扯上關(guān)系的?請(qǐng)沈院士有以教我。
2.大黃是補(bǔ)藥還是瀉藥
這本來(lái)不算個(gè)問(wèn)題,不懂醫(yī)的老百姓也能答出來(lái),但是,大謬不然,例如前些年,有位中國(guó)在英國(guó)劍橋大學(xué)的訪問(wèn)學(xué)者,當(dāng)李約瑟夫人問(wèn)他大黃的作用是補(bǔ)還是瀉時(shí),他的回答居然是:“有一點(diǎn)補(bǔ)”。這個(gè)小故事后來(lái)還收在他寫(xiě)的一本書(shū)里。沈自尹院士則寫(xiě)道:“宋代名醫(yī)張之河也是應(yīng)用大黃的能手,他提出‘養(yǎng)生當(dāng)論全補(bǔ),治病當(dāng)論藥攻,通下才可以補(bǔ)虛的觀點(diǎn),并明確指出陰虛則補(bǔ)之以大黃
硝石’”。宋代沒(méi)有名醫(yī)叫什么張之河的,倒是金代有位名醫(yī)叫張子和,他確實(shí)提出過(guò)“養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ),治病當(dāng)用藥攻”的觀點(diǎn),也確實(shí)說(shuō)過(guò)“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”。但是,張子和的本意是因?yàn)槭浪紫惭a(bǔ)而畏攻,但病是由邪氣強(qiáng)加于人而起,所以“先論攻其邪,邪去則元?dú)庾詮?fù)”,如果邪盛之時(shí)畏攻用補(bǔ),那就等于資寇助糧;只有攻邪,才是有效保護(hù)元?dú)獾姆椒āK赃@種“不補(bǔ)之補(bǔ)”,才是“真補(bǔ)”。也就是說(shuō),張子和之論,是為了補(bǔ)偏救弊。不過(guò)他的話失于偏激,“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”是因?yàn)闊嵝敖贍q津液,用硝黃撤去其熱,陰即受到最有效的保護(hù),但這并不是說(shuō)大黃
芒硝真有補(bǔ)陰的作用。我們?cè)u(píng)介古人學(xué)術(shù)觀點(diǎn),要有分析,要有批判,而不是不負(fù)責(zé)任地照抄出來(lái),否則還叫什么“研究”?只能是誤導(dǎo)。
3.大黃治疫
有關(guān)“疫”的記載早出于《
傷寒論》,《素問(wèn)遺篇•刺法論》說(shuō)“五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,病狀相似!焙退畈欢嗤瑫r(shí)的曹植在其名篇《說(shuō)疫氣》里說(shuō)“建安二十二年,疫氣流行,家家有彊尸之痛,戶戶有號(hào)泣之哀,或沿門而殪,或覆族而喪”,聯(lián)系到仲景原序中說(shuō)的“余宗族素多,向余二百,建安紀(jì)年以來(lái),未及十稔(不到十年),其死亡者三分有二,傷寒十居其七”,可知《傷寒論》的主要內(nèi)容是疫病即急性熱性傳染病的證治。
《傷寒論》陽(yáng)明篇的白虎承氣二方,就是疫病(當(dāng)然也包括感染性疾病、雜病)的有效處方,
白虎湯是清法代表方,承氣湯是下法的代表方,疫病到了陽(yáng)明階段,得清下二法而解者,柳寶詒說(shuō)“十之六七”,實(shí)際上恐怕還不止此數(shù)。也就是說(shuō),疫病治法是包含在《傷寒論》中的。但后世明確提出“疫病”的概念,還是一種進(jìn)步,是對(duì)仲景之學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)。
現(xiàn)在再回到大黃的話題上來(lái):
用大黃治疫,始見(jiàn)于《元史•耶律楚材傳》。其時(shí)元軍南下,軍旅中出現(xiàn)疫病,耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什么樣的疫病?《元史》說(shuō)是“土疫”,五行中脾胃屬土,可知是消化系統(tǒng)染病。其后若干年,在《丹溪心法》中,有“人間治疫有仙方,一兩
僵蠶二大黃”的記載,丹溪不以外感病見(jiàn)長(zhǎng),這張方子,是否與《元史》上述記載有關(guān),就不得而知了。
明代吳又可在《
溫疫論》中提出,大黃之用,本為逐邪,邪熱是疾病的本質(zhì),結(jié)糞只是邪熱內(nèi)結(jié)的現(xiàn)象,所以不能等到結(jié)糞形成才用下法,貴乎早用大黃,頻用大黃。當(dāng)然他也分表里,但溫疫熱變甚快,初起一二日,服
達(dá)原飲一服,早晨還苔如積粉,中午苔就可能變成黃色,這是邪毒傳胃,這時(shí)就要在方中加大黃了;午后舌黑生刺,鼻如煙煤,便當(dāng)急投
大承氣湯。這樣的認(rèn)識(shí),別開(kāi)生面,是寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。我在農(nóng)村、工地工作時(shí),多用此法。
石某,男,40余歲,在春耕會(huì)議期間患流行性
感冒,發(fā)作性憎寒
發(fā)熱,身痛如被杖,無(wú)汗,舌紅,舌苔白膩,脈滑數(shù),曾自服中成藥及湯劑荊防
敗毒散未得汗。病屬風(fēng)寒挾濕,邪伏募原,予達(dá)原飲(
厚樸、
草果、
檳榔、
知母、
黃芩、
赤芍、
甘草)一劑,當(dāng)晚服藥1次,次日晨突發(fā)寒戰(zhàn),舌苔由白膩轉(zhuǎn)為焦干,厚如積粉,此熱盛劫津之象,加入大黃15g,
葛根、
柴胡各15g,
羌活12g,一服即腹中雷鳴,再服即得暢便2次,汗出如瀋,臭穢難聞,寒熱身痛皆愈,表解里和而安。
但是,需要指出,吳又可治疫,并非如沈先生所說(shuō)“有邪必逐,除寇務(wù)盡”,更不是只知道一味用大黃猛攻,而是視具體情況而定,表里虛實(shí)還是要分的,不能攻者即不攻。如他說(shuō)初起“邪不在里,下之徒傷胃氣”,“愈后大便數(shù)日不行,別無(wú)它證,此是三陰不足,此致大腸虛燥,此不可攻”。強(qiáng)調(diào)逐邪,然亦必因證而施,這才是“符合科學(xué)道理的”。
近至近代,江西肖俊逸(人稱肖大黃)善用大黃治療
腸傷寒,上海聶云臺(tái)的表里和解丹、葛苦三
黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒,主以攻下,應(yīng)下即下,以大黃、黃芩、
黃連為主,且一直服至熱退為度,若熱雖退而黃苔未化,亦須繼續(xù)服用以防“再燃”。20世紀(jì)50年代陜西米伯讓治療
鉤端螺旋體病,對(duì)鉤體溫黃(
黃疸型)熱重于濕,高熱持續(xù),黃疸不退之重證,主張用
清瘟敗毒飲重加
茵陳、大黃,獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬(wàn)蘭清等治療
流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”,以大黃配合芒硝、
枳實(shí)、生地、
麥冬、
白茅根、
豬苓、
桃仁、
牛膝,一般2~3天即可進(jìn)入多尿期甚至躍過(guò)多尿期進(jìn)入恢復(fù)期。這些也都是大黃用于疫病所取得的新成績(jī)。
4.大黃用于急性感染性疾病
大黃可用于多種急性感染病疾病,如
肺炎、膽囊炎、
膽石癥、
急性胰腺炎、
急性闌尾炎、
敗血癥、
尿路感染以及
細(xì)菌性痢疾等,用得恰當(dāng),效如桴鼓,茲就肺炎言之:
今人治肺炎,主張?jiān)缬么簏S,如江蘇省中醫(yī)院用
麻杏石甘湯加
生大黃、
大青葉、
金銀花、
紫草、
蒲公英等,北京西苑醫(yī)院用清肺液(大黃、黃芩、赤芍),友誼醫(yī)院用肺炎瀉熱方(大黃、
玄明粉、甘草、
玄參),據(jù)大宗病例報(bào)告,效果很好,尤其對(duì)
病毒性肺炎及耐藥菌株產(chǎn)生的
細(xì)菌性肺炎,往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經(jīng)驗(yàn)都是具有突破性的。
我學(xué)習(xí)這些經(jīng)驗(yàn)之后,有些膚淺的領(lǐng)悟。肺炎一般多歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”范圍,初起病在肺衛(wèi),“衛(wèi)之后,方言氣,營(yíng)之后,方言血”,其中一部分可以依照這樣的證治規(guī)律而獲效,但更多的患者,初起衛(wèi)分證多不明顯或極短暫,一開(kāi)始就出現(xiàn)喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證,這顯然不是“在衛(wèi)汗之可也”能解決問(wèn)題的,這是溫?zé)岱坝謷短禑岬谋憩F(xiàn),因此不同于一般的風(fēng)溫肺熱,一開(kāi)始就要用苦寒直折,佐以清熱化痰,甚至通腑瀉熱,這時(shí)及時(shí)合理地使用大黃,就是合符辨證論治原則的,是“有是證,用是藥”的,而不是把大黃視作抗生素,在抗生素療效不佳時(shí)尋找到的一味替代藥。這些認(rèn)識(shí)是否有當(dāng)?盼同道指正之。
茲錄我的一例重癥肺炎治驗(yàn):
林衛(wèi)儀,女,8歲,住荷蘭埃因霍溫大學(xué)醫(yī)院,因肺炎病危進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。各種管子插了一大堆,病不見(jiàn)輕,其家長(zhǎng)征得荷蘭醫(yī)生同意試用中藥。頃診:高熱,
神昏,
抽搐,痰聲如曳鋸,隔著玻璃窗也能聽(tīng)見(jiàn),顏面潮紅,額有微汗,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),此
痰熱壅肺之重證,擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃10g,黃連6g,黃芩6g,焦
梔子6g,全
栝樓10g,
猴棗粉0.3g(二次沖),
鉤藤10g,川貝3g,石膏30g(先煎),
羚羊角絲10g,
前胡3g,石
菖蒲3g,
桔梗3g,
魚(yú)腥草10g,1日1服,分3次鼻飼。服1劑后得暢瀉3、4次,再劑加
蘆根30g,魚(yú)腥草加倍,熱退喘平,抽搐亦止,患兒第3天即進(jìn)入普通病房。
5.止血圣藥
大黃止血,早見(jiàn)于仲景《金匱要略》
瀉心湯證,此方實(shí)即大黃黃連黃芩瀉心湯,治療熱邪內(nèi)熾,迫血妄行之
吐血衄血,方中主藥即是大黃,不僅可用于吐衄,咯血、
便血、
尿血、婦女
崩漏,只要是實(shí)熱出血,大黃皆有殊功,且大黃止血而不留瘀,故唐容川《
血證論》稱之為“圣藥”。
我多年來(lái)用大黃治療
支氣管擴(kuò)張或
肺結(jié)核大咯血、
鼻出血、
胃潰瘍吐血、便血、
痔血,也都收到較為理想的效果。
患者陳林,男,18歲。因肺結(jié)核進(jìn)展期、肺出血,住某醫(yī)院。每天早、中、晚都要咯血1次,每次約50~100ml,已5天,總失血量約1800ml,曾用維生素k、維生素c、
仙鶴草注射液、云南
白藥、腦
垂體后葉素及養(yǎng)陰清熱止血中藥,血未能止。我診其脈,弦數(shù)有力,舌紅苔薄黃而干,面赤,口鼻氣熱,干咳,
脅痛,大便色黑而硬。證屬木火刑金,用大黃黃連黃芩瀉心湯加味,1劑血止。
由這個(gè)病例可以看出:大黃止血,用之對(duì)證,其效立見(jiàn),然必“先議證,后議藥”,不是什么樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽(yáng)氣大虛即“陽(yáng)虛者陰必走”(楊仁齋語(yǔ))的出血、脾失統(tǒng)攝的出血,均非大黃的適應(yīng)證,誤用之則禍不旋踵。
6.大黃是氣分藥還是血分藥
判斷
一味藥是氣分藥還是血分藥的標(biāo)準(zhǔn),除了一般的形、色、氣、味外,主要還在于藥的功效,而藥的功效又主要來(lái)自醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)。李時(shí)珍提出并強(qiáng)調(diào)大黃是一味入血分的降火要藥,“凡病在五經(jīng)血分者宜用之”(李說(shuō)的“五經(jīng)”即足太陰、手足陽(yáng)明、手足厥陰)。他還說(shuō)“若在氣分用之,是謂誅伐無(wú)過(guò)矣”。沈先生對(duì)李說(shuō)是持肯定態(tài)度的。細(xì)思之,大黃入血分固然有理,如仲景名方大黃 蟲(chóng)丸、
下瘀血湯都可以作為依據(jù),但三承氣湯、
大陷胸湯及丸、厚樸三物湯、
大黃甘草湯及后世名方如
礞石滾痰丸,主治皆在氣分。考諸文獻(xiàn),《神農(nóng)本草經(jīng)》既謂大黃“下瘀血,血閉寒熱,破
癥瘕積聚”,又謂大黃“主留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化濕,安和五臟”,明明白白地表明大黃既入血分,又入氣分,李時(shí)珍所言未必恰當(dāng)。為什么“在氣分用之”就“誅伐無(wú)過(guò)”?無(wú)非強(qiáng)調(diào)大黃是血分藥,故在氣分者不可用也。如果真如他所說(shuō),那么大、小、調(diào)胃三承氣湯將置于何地?攻下熱邪與燥屎又怎么會(huì)是“誅伐無(wú)過(guò)”?胃火上沖,食已則吐,仲景用大黃甘草湯,你說(shuō)是治氣還是治血?滾痰丸用大黃黃芩瀉火,礞石墜痰,
沉香行氣,與血分竟完全無(wú)涉,也是“誅伐無(wú)過(guò)”嗎?
讀古人書(shū),不要作古人的奴隸,孟子說(shuō)“盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)”,也就是這個(gè)道理。
7.葉天士治溫病不輕用大黃
葉天士是清代溫?zé)釋W(xué)派的領(lǐng)袖,惜生平無(wú)著述,《外感溫?zé)崞、《三時(shí)伏氣外感篇》皆其門人記錄而傳世者,反映了葉氏的溫?zé)釋W(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)。
葉天士治溫病不僅用大黃非常謹(jǐn)慎,就是其他苦寒藥,也反復(fù)告誡,不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解,必致里結(jié),里結(jié)于何,在陽(yáng)明胃與腸也,亦須用下法”,但溫病與傷寒不同,特別是“吾吳濕邪害人極廣”,“多濕邪內(nèi)搏”,故下之不宜猛而宜輕!靶耙讶肜铮碜C必?zé)o,或存十之一、二”,當(dāng)下者“亦要驗(yàn)之于舌,或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃舌,或中有斷紋,皆當(dāng)下之,如
小承氣湯,用檳榔、
青皮、枳實(shí)、
元明粉、生首烏等,說(shuō)“如”,而不言“與”、“宜”或“主之”,所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃,都可以看出他在用不用大黃上的態(tài)度,而其之所以反復(fù)論舌,也在表明哪些情況可用,哪些情況不可用。我們?cè)倏此摹杜R證指南醫(yī)案》,溫、暑、
濕溫、燥、疫諸門所有醫(yī)案,竟無(wú)一例用大黃者。沈自尹先生說(shuō):“清代名醫(yī)葉天士,在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上第一次提出了應(yīng)用大黃的重要體征之一是‘最要緊者莫過(guò)于驗(yàn)舌’,‘若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’,他認(rèn)為‘濕熱病者不論表邪罷與不罷,但兼是證,即可用大黃瀉之’”。葉天士沒(méi)有說(shuō)過(guò)這樣的話,不知沈先生是在葉天士的哪本書(shū)上看到的?
正是因?yàn)槿~氏治療溫病用藥輕淡,即當(dāng)用大黃等苦寒藥時(shí)也不用,所以遭致姜春華先生尖銳的批評(píng),他說(shuō):“我們看清代許多名醫(yī)醫(yī)案,治療溫病(包括濕溫)險(xiǎn)證百出,令人驚心動(dòng)魄,其效果之所以不佳,正是受此老之教,清淡如兒戲!睋(jù)說(shuō),沈院士曾經(jīng)和姜老共事過(guò),不知他聽(tīng)到過(guò)這些話沒(méi)有?要是知道,那就不會(huì)把上述“均可用大黃”,“即可用大黃下之”這些話加在葉天士頭上了。
8.大黃的用法用量
大黃的用法有很多講究:?jiǎn)挝堕_(kāi)水浸泡或只煎一、二分鐘,則力銳,與其他藥同煎則力鈍。
腦出血昏迷病人,水入則吐,腹脹,不大便,舌紅,苔黃而干,即用前法,分作2杯,先服1杯(約100ml),腑氣若通,另一杯即不用,不通,再服第2杯,無(wú)不在二、三小時(shí)內(nèi)排出稀溏便,久煎則無(wú)此作用。此類病人,雖屬邪實(shí),畢竟正虛,用大黃要謹(jǐn)慎,正所謂“偷營(yíng)竊寨,可一而不可再”。肺胃實(shí)熱,咯血吐血,用大黃粉吞服效果優(yōu)于湯劑。大黃用酒炒則利于行。頭面之病,亦多用酒炒,《用藥法象》說(shuō)“大黃之性沉降,酒炒則可上升,如鳥(niǎo)巢高巔,射而去之”。大黃用醋炒,緩消瘀血,且服后無(wú)腹痛之弊。小劑量(2g以下)醋制大黃裝膠囊中吞服,有通便、健胃降脂、輕身減肥作用,氣虛人、老人、婦女可配以一定比例的生曬參或紅
參須。1992年我在馬來(lái)西亞工作時(shí),曾擬此方,許多華僑朋友服后反映不錯(cuò)。
至于大黃炒炭用,實(shí)無(wú)深意,古方
十灰散用之,大黃炭的作用無(wú)非收斂止血。而吐血、衄血、咯血之由氣火上沖莫制者,用大黃炭則無(wú)效,必得生大黃苦寒沉降以直折之;陽(yáng)明里結(jié)痞滿燥實(shí),也不用大黃炭,必得生大黃配枳實(shí)、厚樸、芒硝,通利蕩滌;至于癥瘕積聚、惡血瘀滯、黃疸、癲狂、瘡
癰、跌打損傷,亦皆宜生用,或酒制、醋制,炒炭則氣味俱失,欲用它撥亂反正,豈能有效?曾治一人大咯血,用生大黃得效,改用制大黃后,其火又熾,血不得止,不得不再用生大黃。
大黃用量,因人而異,因證而異,有的人用15~20g可能毫無(wú)動(dòng)靜,有的用3~5g即大瀉。如本市農(nóng)科院劉仁玉老太太,患急性闌尾炎,我用大黃
牡丹皮湯加減,大黃用10g,即
腹瀉不止;另一例張姓闌尾炎老人,用30g卻腹?jié)M如故。血證用散劑,1日3次,每次3g為宜;一般感染性疾病,每劑湯藥常用量為6~15g,急腹癥、疫證用量可達(dá)15~30g,甚至更多一些。一般說(shuō),用大黃都要中病即止,即《內(nèi)經(jīng)》所謂“大毒治病,十去其六”,“衰其大半而止”,如急腹癥大
便秘結(jié)者,可重用大黃、芒硝,而得效后大便溏泄者,就要減少大黃之量,泄得厲害的,則停用大黃。膽囊炎、膽石癥患者當(dāng)用大黃,一般也多采取“打打停!钡膽(zhàn)術(shù),片面地強(qiáng)調(diào)“除惡務(wù)盡”,其實(shí)很不科學(xué),不顧正氣,一味蠻干,肯定會(huì)出問(wèn)題的。b18.3
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本帖最后由 神奇居士 于 2007/4/4 16:04 編輯 m.payment-defi.com]