濕為六氣之一。濕邪發(fā)病,比比皆是,何止萬(wàn)千�！端貑�(wèn)•至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾�！薄�
傷寒論》的氣化學(xué)說(shuō),認(rèn)為太陰本濕而標(biāo)陰,因其標(biāo)本之氣相同,故太陰病從本濕之化。從《內(nèi)經(jīng)》到《傷寒論》所論之濕病,無(wú)不與太陰脾家密切相連。這是一條主干線,必須在其指導(dǎo)下來(lái)辨濕證。
1 寒濕
《傷寒論》第273條云:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬�！边@一條,乃是太陰脾家寒濕的綱領(lǐng)。張仲景點(diǎn)出了三個(gè)特點(diǎn):一下利;二腹?jié)M;三自利益甚。抓住了三個(gè)特點(diǎn),做到心中有數(shù),才能堅(jiān)定不移地按照太陰脾寒濕論治。
銀川楊某,患
肝硬化腹水,腿與陰囊皆腫,病勢(shì)告急,專程來(lái)京求治。切其脈沉,望其面色晦暗,舌質(zhì)反見(jiàn)紅絳,齒上掛有血痕。乃問(wèn)曰:腹脹乎?尿不利乎?點(diǎn)頭稱然。又問(wèn)大便日幾行?每日三四次而不成形。余曰:太陰病腹?jié)M自利益甚,又云:“自利不渴者,屬太陰也,以其臟有寒故也。”此證肝病傳脾,脾寒土濕,寒濕不化,中州氣機(jī)成痞,觀其腿與陰囊皆腫,則知非獨(dú)在脾,而腎氣已衰。為疏:
附子12ｇ,干
姜12ｇ,紅
人參12ｇ,
白術(shù)12ｇ,炙
甘草10ｇ。時(shí)女兒寶華在側(cè),見(jiàn)方曰:“病人舌色紅絳,齒掛血痕,為陰虛有熱之反映。今投大劑附子理中湯,其與傷陰動(dòng)血何?”余曰:“此人腹水如甕,腿腫如象,而又陰囊積水不消,皆為水氣蓄積。水,津液也。今津變?yōu)樗?水聚成災(zāi),必然失其潤(rùn)濡之常,因而出現(xiàn)陰虛有熱之象。吾用附子理中湯,溫脾腎以燠土,燥令行而勝濕寒,天開(kāi)云霽,氣化得行,則亦何慮之有耶?”服藥至7劑,下利減至2次,腹脹見(jiàn)消,尿量有增,堅(jiān)持溫藥化氣行水,轉(zhuǎn)危為安而愈。
《素問(wèn)•至真要大論》云:“濕氣大來(lái),土之勝也,寒水受邪,腎病生焉�！^感邪而生病也�！蔽艺J(rèn)為這兩句話,解釋《金匱要略》的“腎著”的病理機(jī)制,則是天衣無(wú)縫,非常地恰當(dāng)。仲景用了一個(gè)“著”字,指出其邪為濕,濕性粘著,從脾而來(lái)。脾主土,土之氣為濕,土能克水,濕能著腎,而又隨手點(diǎn)出了濕的來(lái)路。根據(jù)臨床觀察:“腎著”之證,而以酸凝作楚為主,至于疼痛則其次也。此證在男子,多見(jiàn)陰囊潮濕,形同水漬;在女子,則多見(jiàn)
帶下淋漓不斷。因此,書(shū)中的“如坐水中,形如水狀”,則義有雙關(guān),非僅為“腰冷溶溶坐水泉”一證設(shè)也。
劉某,女,37歲,患腰部酸楚,兼見(jiàn)白帶淋漓不斷,其味臭穢難聞。切其脈沉緩無(wú)力,視其舌胖大而嫩。其人形體肥胖,氣怯乏力。余辨此證,為寒濕下注,痹著于腎,屬于《金匱要略》的“腎著”病證。疏方:
干姜12ｇ,
茯苓20ｇ,白術(shù)16ｇ,
炙甘草6ｇ,炒
杜仲10ｇ,
續(xù)斷10ｇ,此方連服7劑而病愈。濕性粘著,又易腐化。寒濕下郁,帶下有臭味,世人每以為熱,孰知一曝脾陽(yáng)則愈。
下面再談?wù)劇昂疂?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/edu/200904/110765.shtml" target="_blank">腳氣”與“腳氣沖心”的問(wèn)題。由我校編撰的《名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)錄》,內(nèi)有宋孝志教授臨床治療寒濕腳氣總結(jié)一文,驗(yàn)之于臨床,其實(shí)用價(jià)值為高,應(yīng)當(dāng)加以推廣。在治療心衰
水腫過(guò)程中,宋教授尤其對(duì)風(fēng)心病心衰的辨治,有其獨(dú)特見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)。他提出以開(kāi)肺散肝,溫散寒濕之法,治療風(fēng)心病心衰水腫,而并不刻意單純消腫利水。并推出以“
雞鳴散”為主方,苦降酸收,溫散寒濕。數(shù)十年來(lái),他以此法,治療了許多風(fēng)心病心衰的病人,收到了顯著的療效,曾被周圍許多的醫(yī)患,稱為治療水腫一絕。宋老認(rèn)為,風(fēng)心病心衰的特殊發(fā)病機(jī)制是:初期為風(fēng)、寒、濕三邪合而為病,尤以寒濕為重。因寒濕困阻肝脈,
流注于四肢關(guān)節(jié),久則經(jīng)絡(luò)痹阻,寒濕凝滯,氣血失和,發(fā)為水腫。因肝為心之子,母病及子,故久病寒濕上沖于心,旁及于肺,而見(jiàn)
心悸、喘憋等證。治療當(dāng)以開(kāi)上導(dǎo)下,溫經(jīng)散寒,宣降濕濁為主。并以此為機(jī)理,選用雞鳴散為主方。
雞鳴散一方,出自于宋代朱君輔的《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》一書(shū)。原為治療“濕腳氣”兩腿腫之要方,組方以“著者行之”為原則,以
檳榔、
橘皮、
木瓜、
吳茱萸、
柴胡、
蘇葉、
桔梗、
生姜行氣降濁濕、化寒濕。方中諸藥均以氣為勝,因治腫必治水,治水必治氣,氣行則水散。方中蘇葉溫散風(fēng)寒,桔梗開(kāi)宣上焦,橘皮開(kāi)中焦之氣,吳茱萸泄降寒濁,檳榔重墜至達(dá)下焦,而成三焦同治。同時(shí)木瓜配吳茱萸,可平?jīng)_心上逆之氣,而使?jié)裥安坏蒙蠜_�？傊�,諸藥皆主以氣,使寒濕之邪,或從汗出而解,或從下利而出。必須強(qiáng)調(diào)此方宜在雞鳴五更時(shí),冷服為佳,以從陽(yáng)注陰,從陰解邪。加減之法:寒重加附子;
心陽(yáng)虛加
桂枝;痰中帶血加小量
桃仁;水腫較甚加茯苓、
澤瀉;婦女月經(jīng)不調(diào)加
香附、
桃仁、益
母草。
雞鳴散是一張名方,治療寒濕腳氣與腳氣沖心而為專長(zhǎng)。宋老雖已逝世,但他留下了很多的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),極為珍貴。余在臨床,治療水氣腿腫,每以
五苓散與
防己黃芪湯取效,然有時(shí)也并不見(jiàn)效。而病人催促消腫,勢(shì)如風(fēng)火,急不可耐,往往使我無(wú)從措手足。就在這個(gè)時(shí)刻,使我想起了宋老推出的“雞鳴散”,治療腿腫甚至腎囊也腫,療效驚人,使我為之驚嘆。
由上述可見(jiàn),濕從中焦可下著于腎,又可從下焦而上沖于心。凡是物質(zhì)都有運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn),“水本潤(rùn)下”,猶有上沖之證況其他乎?腎著與“寒濕腳氣”,皆屬寒濕傷氣,氣滯寒凝之證,然未及于血也�，F(xiàn)在介紹1個(gè)寒濕傷血的證治。
劉某,男,76歲。在家淋浴,噴頭水出燙人,急呼放涼水,而水又過(guò)涼似冰。從此,左腿肌肉泛發(fā)紅紫色之斑,凡3塊。如同“
纏腰火丹”,疼痛頗劇。據(jù)統(tǒng)計(jì):涼藥服過(guò)
龍膽瀉肝湯;散寒藥服過(guò)小
續(xù)命湯;活血解毒藥,也服過(guò)
仙方活命飲。服藥雖多,皆無(wú)效可言,而疼痛日甚。其友趙君延余為治。切其脈緩闊無(wú)力,視其舌苔白膩而潤(rùn)。其痛處,尚有
紫斑3塊,已2月未退。痛時(shí)自覺(jué)肌肉拘急而與筋骨無(wú)關(guān),痛處遇風(fēng)寒則加重。余憑脈辨證,認(rèn)為是寒濕傷血,而非熱邪之證。處方:
蒼術(shù)10ｇ,
陳皮10ｇ,
厚樸14ｇ,
枳殼10ｇ,桔梗10ｇ,
麻黃3ｇ,桂枝10ｇ,附子5ｇ,干姜5ｇ,
當(dāng)歸14ｇ,
川芎8ｇ,
赤芍10ｇ,
蔥白2段,生姜3片。此方服至第2劑而痛減,至第3劑,則出了一身透汗,從此其病痊愈。此方為宋人“
五積散”加減而成,擅治寒濕傷血諸般疼痛,而有藥到病除之妙。
張仲景治療寒濕而身體煩痛的,則用
麻黃湯以散寒,加白術(shù)以除濕,并要求服藥后“微汗”為囑。麻黃加術(shù)湯不但能治寒濕一身煩疼,而且也治療“水腫”,其效果極佳。從麻黃劑治水腫,應(yīng)當(dāng)說(shuō)有兩張方子:一張方子是越婢加術(shù)湯;另一張方子就是麻黃加術(shù)湯。
高某,女,37歲�；几∧[8年,一直未消,每因觸冒風(fēng)寒而加重。曾經(jīng)西醫(yī)診斷為“粘液性水腫”,多方醫(yī)治,而無(wú)效可言。患者水腫,以面目為突出。兼見(jiàn)惡寒,胸滿,肢體沉重酸痛,小便不利,大便常秘,舌苔白滑,脈來(lái)浮弦。根據(jù)上述脈證,余辨為寒濕客表,三焦不利,肺的治節(jié)之令不行。治用:麻黃9ｇ,桂技6ｇ,
杏仁10ｇ,炙甘草3ｇ,蒼術(shù)10ｇ。每次服藥后,均出微微之汗,3劑服盡,腫消尿利,其他各證亦隨之而愈。麻黃加術(shù)湯,是張仲景治療濕家身煩疼的一張名方�！盁┨邸�,疼劇之義,它是說(shuō)寒濕之證。今用它治療水腫,仲景未曾提過(guò)。如果說(shuō)“上腫宜乎汗”,借用它“開(kāi)鬼門(mén)”以消腫則又有何不可?況且,麻黃宣手太陰之肺以行三焦之氣,白術(shù)運(yùn)足太陰之脾以化一身之濕,成為治療“兩太陰濕病”而設(shè),豈能用發(fā)汗之一法盡之。至此,乃叩案歌之曰:
寒濕身疼不得安,借用治腫理不偏;微微似欲汗出好,術(shù)四麻三要
細(xì)參。
2 風(fēng)濕與濕熱
風(fēng)濕一身盡疼,而以
發(fā)熱,日哺所劇者,為其特點(diǎn)。
張仲景治療風(fēng)濕用麻黃杏仁
薏苡甘草湯。其方:麻黃去節(jié)半兩湯泡,甘草一兩、炙,
薏苡仁半兩,杏仁十個(gè)、去皮尖炒。上銼麻豆大,每服四錢(qián)匕,水盞半,煮八分,去滓,溫服有微汗。此方治療風(fēng)濕,劑量宜輕不宜重�！拜p能去實(shí)”,味淡則能化濁。《外臺(tái)秘要》的劑量為麻黃四兩,其義難從。
吳鞠通的“
三仁湯”,是從麻杏苡甘湯發(fā)展而來(lái)。他的辨治
濕溫格局,創(chuàng)出了三焦辨證的學(xué)說(shuō)�！叭拐�,決瀆之官,水道出焉�！彼詤鞘系娜拐f(shuō),緊緊扣住了濕病的傳變規(guī)律,而又暗藏甲兵,指出了治療濕溫病的一定法則。三仁湯以杏仁利上焦肺氣,肺能通調(diào)水道。肺氣一利,則水濕之邪逐流而下,無(wú)處潛藏;
白蔻仁辛香味竄,沁脾化濕,以蘇醒呆滯之氣機(jī);薏苡仁利濕破結(jié),清除濕熱,以行下焦之滯塞。藥味雖有三焦之分,融匯貫通,又有其協(xié)同作用。開(kāi)上焦而有助于利中焦之氣;樞轉(zhuǎn)中焦之氣,又有宣上導(dǎo)下之功;開(kāi)利下焦,使?jié)裼谐雎?自無(wú)濕熱糾纏不開(kāi)之慮。至此三焦通暢,大氣一轉(zhuǎn),則濕熱濁穢盡化,而氤氳之氣乃行。
吳氏天才地發(fā)展了仲景之學(xué),在醫(yī)壇上建立了不朽的功勛。但他又有畏懼麻黃的思想。由于他在使用麻黃問(wèn)題上躊躇不前,對(duì)仲景的“云龍三現(xiàn)”這一偉大奇觀,反而湮沒(méi)無(wú)聞。
何謂“云龍三現(xiàn)”?古人把麻黃叫“青龍”。龍為神物,行云布雨,變化莫測(cè)。一見(jiàn)于治寒喘的
小青龍湯,二見(jiàn)于治熱喘的
麻杏石甘湯,三見(jiàn)于治療濕喘的麻杏苡甘湯。
可能有人要問(wèn):麻杏苡甘湯,仲景只言治療風(fēng)濕發(fā)熱身疼等證,而未曾論及治喘問(wèn)題。余聽(tīng)此言,啞然而笑曰:此方既有麻黃、杏仁,而與麻黃杏仁甘草
石膏湯,僅為一味石膏之差,彼能治熱喘,而不允許本方治濕喘,則豈有此理耶?夫治喘必用麻黃,但有其一定范圍而井然不紊。仲景把騰云駕霧的神龍,用點(diǎn)睛之筆寫(xiě)出“云龍三現(xiàn)”這一偉大奇觀,可以說(shuō)“嘆為稀有”了。然而使我為之驚訝地是國(guó)內(nèi)外對(duì)濕證咳喘用麻黃治療則寥若晨星,報(bào)道極為稀少,也可以說(shuō)在當(dāng)今溫病學(xué)中是個(gè)冷門(mén)。
下邊不揣膚淺,談一談濕溫作喘的問(wèn)題。根據(jù)中醫(yī)的“人與天地之氣相參”理論。由于自然界的氣候變化,人們生活水平的提高,則使人的體質(zhì)朝著“濕熱型”發(fā)展。所以,普天之下,無(wú)論外感內(nèi)傷,則隨濕化熱,一拍即合。濕熱糾纏,如油入面,難解難分,天長(zhǎng)日久,則依三焦劃線而為濕病:在上者則有濕性咳喘,在中者則有谷疸,在下者則有腎炎、肝炎。濕熱作喘,如果按照風(fēng)寒火熱醫(yī)治,非但不見(jiàn)功效,而且越治越重。根據(jù)臨床觀察,本病痰多而稠粘,痰白或黃,胸中發(fā)滿,脘脹納呆,身體困倦,咽喉不利,兼有低燒哺熱。小便色黃,大便粘膩不爽,其脈濡,苔白膩。辨證要點(diǎn):以咳喘胸滿,舌苔白膩,脈來(lái)浮濡為主。
治療此病余用過(guò)許多方劑,如石沉大海百無(wú)一效。最后選用了《溫?zé)峤?jīng)緯》中的“
甘露消毒丹”。這張方子,又名“普濟(jì)解毒丹”,原為治療濕溫與
溫疫一張藥方。本方的藥物組成:
菖蒲、
貝母、
射干、
藿香、
茵陳、
黃芩、白蔻仁、
連翹、
滑石、
木通、
薄荷。余用此方時(shí),必加
紫菀、杏仁、薏苡仁,減去木通,換上
通草代替。本方用了芳香藥物的菖蒲、藿香以化濕濁;射干、貝母清化痰熱以利肺咽;茵陳、黃芩苦寒清利濕熱之邪;連翹、薄荷辛涼輕揚(yáng),而能透熱于濕上;三仁(杏、苡、蔻)則利三焦之濕熱而斡旋上下之氣機(jī);滑石、通草寒涼滲利,善清濕熱粘滯之邪;紫菀止咳平喘而有提壺揭蓋之功能。
趙某,男孩,年方6歲。1993年6月20日初診。有
過(guò)敏性哮喘,每因異味誘發(fā)先嚏后咳,繼之則發(fā)生
氣喘。近來(lái)病情加重,喘而倚息,不能平臥。西醫(yī)檢查:兩肺有哮鳴音并伴有細(xì)小的羅音。白細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞均有增高。體溫:37 9℃。診斷為過(guò)敏性哮喘合并
肺炎。治療用抗菌素與撲爾敏、氨
茶堿等藥,而無(wú)效可言。余從其胸滿、痰多、舌苔白厚,而辨為濕熱羈肺,積而生痰,痰濕上痹而使肺氣不利發(fā)生咳喘。當(dāng)用芳香化濁,清熱利濕,宣肺平喘而為急務(wù)。藥用:
浙貝母12ｇ,菖蒲10ｇ,射干10ｇ,白蔻仁10ｇ,茵陳10ｇ,滑石12ｇ,藿香8ｇ,杏仁10ｇ,薏苡仁12ｇ,黃芩6ｇ,
梔子8ｇ,通草10ｇ,桔梗10ｇ,厚樸12ｇ,
前胡10ｇ,紫菀10ｇ。此方連服7劑咳喘明顯減輕,夜能平臥,胸滿已除。照方又服7劑,則咳止喘平。兩肺哮鳴音及濕羅音全部消失,血象正常。
肺居于上,為相傅之官,功司治節(jié),其性清肅而主一身之氣。肺畏火,也最忌痰濕之邪而使其宣降之氣不利。本案氣喘而身熱不揚(yáng),胸滿,納呆,小便短赤,舌苔白膩而厚,反映了濕邪上痹肺氣。治療之方,選用了甘露消毒丹與三仁湯合方,芳香化濕,宣肺清熱,利氣導(dǎo)滯,治療濕喘,可稱百發(fā)百中而得心應(yīng)手。
有一次,治療一位徐姓患者,48歲,其證為喘重咳輕,痰多而難出,咳逆倚息不能臥。切其脈浮濡,視其舌苔則為白膩。余胸有成竹,一見(jiàn)而認(rèn)為濕喘。用甘露消毒丹治療,但事與愿違,患者服藥以后而無(wú)效可言,對(duì)下一步棋則如何走也?自念仲景治喘首推麻黃,如青龍、麻膏等方,然皆未言治療“濕喘”。而且濕邪又有麻黃之禁,令人奈若何耶?于是我檢索《金匱要略方論》在論濕門(mén)中,載有“病者一身盡疼,發(fā)熱,日哺所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)或久傷取冷所致也�？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯”。麻黃去節(jié),半兩湯泡;甘草一兩,炙;薏苡仁半兩;杏仁十個(gè),去皮尖,炒。
我從此方治療風(fēng)濕在表,悟出了濕溫羈肺作喘的治療方案。所謂“心有靈犀一點(diǎn)通”,不禁拍案而起曰:“治療濕喘非麻杏苡甘湯而莫屬也。”麻杏苡甘湯組方之妙,在于麻黃一味,僅用半兩,不在于多,又經(jīng)湯泡,義在輕宣上焦,先開(kāi)肺氣,而發(fā)微汗,此乃治濕之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺氣導(dǎo)濕濁,使從三焦而出。夫肺不宣,則三焦不利;三焦不利,又可使肺氣不宣。所以一開(kāi)一降,一宣一利,妙在清輕,玲瓏透剔。一經(jīng)深思,彌覺(jué)妙義無(wú)窮,方雖古而治猶新,“云龍三現(xiàn)”這一偉大奇觀昭然成立。在濕溫學(xué)中添了新鮮空氣,誰(shuí)云“繼承之中而無(wú)發(fā)展也?”于是,我在甘露消毒丹中,毅然加入麻黃2ｇ,先煎去上沫。徐媼改服此方,凡3劑則喘平人安,痰清氣爽,快然而愈。從此以后,何止千百病人,依法而效,篇幅所限,恕不多舉。
我認(rèn)為《溫病學(xué)》中最大的成就,在于它的“濕溫學(xué)說(shuō)”,濕溫最雜,而治法最難。在辨證論治中寫(xiě)的精義橫生,極見(jiàn)功夫。為了由博返約,舉一反三,應(yīng)首先揭其濕溫為病之特點(diǎn),計(jì)有四項(xiàng)而與眾不同:①濕為粘膩之邪,而能使氣機(jī)不利;②濕邪發(fā)熱,身熱不揚(yáng),日哺則甚;③濕熱傷人,身重酸楚,懶于活動(dòng);④脈來(lái)浮濡,舌苔白膩。歌曰:濕溫苔白脈來(lái)濡,胸滿脘脹不欲食;發(fā)熱不揚(yáng)身酸楚,四大特點(diǎn)辨證時(shí)。
治療濕溫雖有上、中、下三焦之不同。其中代表方劑有:三仁湯,甘露消毒丹,藿香正氣散,為治療濕溫的名方代表。抓住這一核心,便能沖鋒陷陣而建奇功。
濕溫病濃縮到以上的程度,還不能說(shuō)一了百了。還有一張名方叫做“加減
木防己湯”,能治療“濕熱痹”百發(fā)百中,必須一提。加減木防己湯,出自吳鞠通的《溫病條辨》。他說(shuō):“暑濕痹者,加減木防己湯主之。”暑為熱邪,“暑濕痹”即是“濕熱痹”的代稱。加減木防己湯,是治療濕熱痹的一張名方。
自從《素問(wèn)•痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”。后世醫(yī)家,遵經(jīng)重道,咸宗其論,論治痹證,莫不以風(fēng)寒濕三氣為先。
“濕熱痹”興于后世,乃是清代醫(yī)家研究出來(lái)的科研成果。本證由于外感熱邪,與濕相并;或素體陽(yáng)盛有余,感受外邪,易從熱化;或因風(fēng)寒濕痹,積久不解,郁遏陽(yáng)氣,化而為熱;或在治療之中,過(guò)服溫?zé)崴幤返仍?都可以導(dǎo)致“濕熱痹”的發(fā)生。
《金匱翼•熱痹》云:“熱痹者,閉熱于內(nèi)也�！K腑經(jīng)絡(luò),先有蓄熱,而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之。熱為寒郁,氣不得通,久之寒亦化熱,則作痹?然而悶也。”由此看來(lái),濕熱痹證,客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間,濕滯熱蒸,蘊(yùn)結(jié)不開(kāi),榮衛(wèi)氣血經(jīng)脈受阻,運(yùn)行不通,不通則痛,因而成為熱痹。辨“濕熱痹證”,首先要辨出一個(gè)“熱”字,切不要一見(jiàn)身痛,便當(dāng)寒邪斷也。此證為熱邪肆虐,多伴見(jiàn)口干而渴,小便黃赤而短,大便或見(jiàn)干燥,肢節(jié)煩痛為劇,有的病人可出現(xiàn)對(duì)稱性結(jié)節(jié)紅斑。濕熱痹的脈象,多見(jiàn)滑數(shù),或滑大有力;舌質(zhì)紅絳,舌苔則黃白厚膩。
治療濕熱痹,禁用
羌活、
獨(dú)活、
防風(fēng)等風(fēng)燥藥。必須清熱利濕,疏通經(jīng)絡(luò),少佐通衛(wèi)行氣之品。藥用加減木防己湯:防己、生石膏、桂枝、
海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片
姜黃。使用本方,要重用生石膏,以清熱邪而為主;配以滑石、杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之濕熱,導(dǎo)濕利肺而為佐;桂枝溫通衛(wèi)氣外散風(fēng)邪;片姜黃活血通絡(luò)而止疼痛。全方之藥,配伍相合,共奏清熱利濕,通氣活絡(luò),開(kāi)痹止痛的作用。因其效果非凡,吳鞠通稱之謂“治痹之祖方”。
吳鞠通治療“濕熱痹”的貢獻(xiàn),非常之大,實(shí)際上對(duì)舊說(shuō)的“三氣”為痹,從辛溫治療一躍成為辛涼止疼,乃是一次重大的改革,它的生命力至今未衰,讀者幸勿忽視。
附病例1:王某,男,15歲。患右膝與踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛,達(dá)半年之久。并伴有腳板抽掣,右肩關(guān)節(jié)疼痛。小便黃赤,大便干結(jié),口干喜飲。血沉測(cè)定:50ｍｍ/1ｈ,脈來(lái)滑數(shù),舌苔黃膩,余憑脈辨證為濕熱痹證。方用:木防己15ｇ,桂枝10ｇ,杏仁10ｇ,滑石15ｇ,通草10ｇ,生石膏30ｇ,蒼術(shù)10ｇ,蠶砂10ｇ,薏苡仁30ｇ,海桐皮12ｇ,片姜黃10ｇ。上方加減,服至30余劑,關(guān)節(jié)之疼痛明顯減輕。血沉測(cè)定:25ｍｍ/1ｈ。原方又加
赤小豆、
金銀花各12ｇ,右側(cè)關(guān)節(jié)之紅斑,逐漸消退。血沉測(cè)定:3ｍｍ/1ｈ。共服60余劑而痊愈。附病例2:索某,男,50歲�；純上リP(guān)節(jié)紅腫熱痛,屢服驅(qū)寒散風(fēng)之藥而無(wú)效可言。其人小便黃短,大便不爽。脈來(lái)滑數(shù),舌紅而苔膩。余辨為“濕熱痹”,乃用木防己湯進(jìn)行治療。服藥60余劑而病愈。
治療“濕熱痹”,還需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題
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1)濕熱相因?yàn)樾?糾纏不清,難以速除,應(yīng)守法守方,不能操之過(guò)急。(2)濕熱內(nèi)蘊(yùn),相蒸則黃,其人鞏膜、舌苔、小便色黃的,叫做“三黃反映”,以測(cè)“濕熱痹”與
黃疸初萌非常準(zhǔn)確。(3)本方之生石膏必須重用,熱甚者可加
知母;痛甚者,可加大片姜黃、海桐皮的劑量。(4)在治療過(guò)程中,�？筛鶕�(jù)其兼證進(jìn)行加減,例如:熱傷營(yíng)血,出現(xiàn)皮下紅斑者,可加
紫草、
茜草、
丹皮、
紫花地丁、
生地清熱涼血解毒之品;濕邪盛而小便不利者,可加龍
膽草、
車前子、蒼術(shù)、
黃柏清熱利濕之品;如果氣血瘀滯,疼痛突出的則加
乳香、
沒(méi)藥、炮
山甲活血止痛之品。(5)治療濕熱痹必須忌口,不得食肥甘酒肉,包括高脂肪、高蛋白等食品,以及各種補(bǔ)藥在內(nèi)。
濕熱為病,除痹證以外,對(duì)濕熱下注,而病腰腿疼痛的也大有人在。當(dāng)然濕熱病的腰腿疼痛也屬于痹證之例。濕為土之氣而親于下,無(wú)論外濕與內(nèi)濕,則其發(fā)病的規(guī)律中,都有“濕熱下注”而發(fā)生腰腿疼痛的臨床常見(jiàn)病,多發(fā)病。所以,才有“上病多風(fēng),下病多濕”的一句格言。治療濕熱性的腰腿疼痛也非易事,關(guān)鍵在于辨證之準(zhǔn)確,論治之效應(yīng),沒(méi)有一定的經(jīng)驗(yàn)則是難以達(dá)到的,下面我舉出1例醫(yī)案以茲說(shuō)明:聞某,女,45歲。1993年10月5日:患者從臀至腿,肥胖粗大,其腫如象,非常沉重,行步維艱。余按其腿,肌肉只脹,而不見(jiàn)凹陷。問(wèn)其小便色黃而味臭穢,兼有帶下淋漓。切其脈沉緩,視其舌苔黃而膩也。余辨此證,為濕熱下注,似腫非腫,濕凝氣阻,氣血不利之所致。治療:清下焦之濕熱,利氣脈之瘀滯。選用《醫(yī)宗金鑒》之“加味蒼柏散”。方劑:知母、黃柏各10ｇ,防己12ｇ,木通10ｇ,當(dāng)歸10ｇ,
白芍10ｇ,獨(dú)活6ｇ,羌活6ｇ,蒼術(shù)10ｇ,白術(shù)20ｇ,木瓜10ｇ,檳榔10ｇ,
牛膝10ｇ,生地10ｇ。上方服完5劑,腿胖腫變成松軟,帶下大減。效不
更方,又服5劑,則腿之腫脹明顯消退。此時(shí)患者感覺(jué)周身無(wú)力,此乃濕邪去而顯露正氣不足之象。于法當(dāng)用扶正之藥,而又恐戀邪為患。轉(zhuǎn)方乃用治療氣血兩虛,而又有濕邪存留的“當(dāng)歸拈痛湯”:當(dāng)歸15ｇ、
黨參12ｇ、茵陳12ｇ、白術(shù)12ｇ、茯苓20ｇ、
豬苓20ｇ、澤瀉15ｇ、防己12ｇ、
苦參10ｇ、
升麻3ｇ、黃芩6ｇ、羌活6ｇ、獨(dú)活6ｇ、防風(fēng)6ｇ、
葛根10ｇ、蒼術(shù)10ｇ。此方連服5劑,兩腿腫脹大減。切脈為軟、舌色淡嫩,自稱疲倦少力。辨為濕邪雖解,脾氣之虛象已露,乃改用
補(bǔ)中益氣湯加二妙湯,連服5劑,體力大增。本案之腿脹酸楚,非為水氣,乃是濕邪下注,而與脾不化濕有關(guān)。所見(jiàn)尿黃,味穢,帶下,舌苔黃膩,脈來(lái)沉緩,無(wú)不與濕熱邪氣反映有關(guān);如從脈緩分析,則太陰脾虛亦不例外。治療本證,總以清熱、利濕、健脾導(dǎo)滯為法。
“加味蒼柏散”、“當(dāng)歸拈痛湯”均為治療濕熱下注,腰腿兩足疼痛名方。根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》所載:如果其人形氣實(shí)而濕熱盛的則用“加味蒼柏散”;如果其人形氣虛的,或者下肢發(fā)麻為甚的,則用“當(dāng)歸拈痛湯”。為了使讀者記住不忘,茲將其歌括附錄如下:
加味蒼柏散:加味蒼柏實(shí)濕熱;二活二術(shù)生
地黃;知柏芍歸牛膝草;木通防己木瓜榔。當(dāng)歸拈痛湯:當(dāng)歸拈痛虛濕熱;茵陳四苓與羌防;人參當(dāng)歸升芩草;苦參知母葛根蒼。
“濕證論”從自己的認(rèn)識(shí),治療經(jīng)驗(yàn)出發(fā),講的都是老實(shí)話。所以,缺少葉天士、薛一瓢諸名師的醫(yī)文秀美。粗獷多誤,在所難免,敬請(qǐng)大家指教為幸!
