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本草求真:李興培:應(yīng)當(dāng)盡快推廣“煮散”劑型

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的治療方法豐富多彩,有中藥、針灸、推拿、氣功和拔火罐等。就藥物治療而論,在辨證周詳、立法正確和遣方用藥精當(dāng)?shù)那疤嵯拢幬飫┬屯鶎?duì)治病療效好壞和療程長(zhǎng)短有相當(dāng)重要的影響。中藥常用傳統(tǒng)劑型有湯、丸、散、膏、丹等。據(jù)晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》考證:“湯劑始于伊尹!鼻敢凰悖嘟裰辽僖延3000年。關(guān)于湯劑的作用,清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》云:“蓋湯者蕩也,其行速,其質(zhì)輕,其力易過而不留在榮衛(wèi)腸胃,煮其效更速。”意即湯劑較其它劑型易吸收且奏效快捷,這也是醫(yī)生最常用、患者最樂用湯劑防治疾病的緣由所在。

上世紀(jì)50年代中期,我國(guó)政府采取了許多有力措施,堅(jiān)定地貫徹執(zhí)行毛主席和周總理親自制定的“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”、繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的中醫(yī)政策,使本已奄奄一息的中醫(yī)藥事業(yè)得以復(fù)蘇,并獲致長(zhǎng)足發(fā)展。中醫(yī)藥對(duì)暴發(fā)性流感、乙腦、鉤端螺旋體病流行性出血熱等危急重癥與疑難病癥治跡顯赫,中醫(yī)藥在群眾中享有前所未有的崇高威望。我國(guó)以上偉大成就,立即受到日、朝、越、新、馬、泰和港澳臺(tái),以及舉凡有華人華僑的國(guó)家和地區(qū)的矚目,“中醫(yī)熱”、“中藥熱”一度興起,而這些國(guó)家和地區(qū)所用中藥材,主要來自中國(guó)大陸,因此中藥用量激劇增加,一度呈現(xiàn)出供不應(yīng)求的窘境,迄今這種勢(shì)頭就相當(dāng)部分中藥材而言,尚未見到明顯減緩,這在一定程度上,影響和制約了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

    我國(guó)首批500名繼承老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)師之一、主任醫(yī)師李興培教授,為減緩中藥緊缺,滿足廣大人民群眾對(duì)中藥簡(jiǎn)便(體積小、攜帶方便、煎煮省時(shí))、經(jīng)濟(jì)(價(jià)廉)、高效和安全的強(qiáng)烈要求,熱忱建議盡快推廣一種雷同于湯劑,而又不盡相同,且更富于應(yīng)用價(jià)值的古老而新興的“煮散”劑型。

    “煮散”劑型 源遠(yuǎn)流長(zhǎng)

    東漢名醫(yī)張仲景《傷寒雜病論》中有七個(gè)方劑隸屬“煮散”性質(zhì),如治療瘀血證的“抵當(dāng)湯”,即系將方中四味藥“銼如麻豆,以水五升,煮取三升,去渣,溫服,一升”,此時(shí)雖未將其命名為“煮散”,但委實(shí)為“煮散”劑型的萌芽和發(fā)端。唐代始把銼為粗末形式的湯藥劑型正式命名為“煮散”,以示區(qū)別于飲片(中藥生藥按要求切成片狀)湯劑和直接煮服細(xì)末散劑,此可見于孫思邈《千金要方》“續(xù)命煮散”(卷八)和“茯神煮散”(卷十三)。

    迨至宋代,煮散劑型乃得以大量推廣應(yīng)用。當(dāng)時(shí),沈括在《夢(mèng)溪筆談》里指出:“古方用湯最多,用丸散者殊少……近世用湯者殊少,應(yīng)湯皆用煮散”。素負(fù)盛譽(yù)的方劑學(xué)專著《太平惠民和劑局方》(簡(jiǎn)稱《局方》,初版刊行于1080年,后曾幾經(jīng)增補(bǔ))載方劑788個(gè),其中湯劑方128個(gè),采用煮散法68個(gè);散劑方241個(gè),采用煮散法132個(gè);其它如丸、丹和飲劑,亦有采用煮散劑型者;總計(jì)采用煮散方劑237個(gè)。同時(shí)代的《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》、《濟(jì)生方》和《小兒藥證直訣》等書皆有大量煮散記載。足見彼時(shí)防病治病中,“煮散”業(yè)已成為較常用劑型。

    金元時(shí)期,戰(zhàn)禍連綿,赤地千里,民不聊生,疾病流行。當(dāng)時(shí),被后世尊稱為“金元四大家”的名醫(yī)劉河間、李東垣、張子和及朱丹溪治病時(shí)多投以“煮散”劑,挽救了很多危重疑難病患者的生命,基本上克服了藥源匱乏招致的困難。

    頗值遺憾的是,“煮散”劑型除僅僅為極少數(shù)地區(qū)個(gè)別醫(yī)者采用外,之后并沒有像湯劑那樣廣泛地流傳下來,而被眾多醫(yī)者漸漸淡忘,甚至被遺棄,著實(shí)令人扼腕三嘆!

    發(fā)掘?qū)毑?簡(jiǎn)便廉驗(yàn)

    如前所述,一方面國(guó)內(nèi)外中藥材的供應(yīng)頻頻告急;另一方面,一些醫(yī)療科研部門進(jìn)行實(shí)地考察,發(fā)現(xiàn)湯劑煎煮后所廢棄殘?jiān),?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/pharm/2009/20090113054817_94256.shtml" target="_blank">茯苓、苡仁、葛根等飲片中心部分還是干的,黨參、大棗等還有甜味,深感浪費(fèi)之嚴(yán)重。

    所有這些,都促使相關(guān)醫(yī)療科研單位對(duì)中藥劑型改革加以探索和研究,故“煮散”劑型的研究被提到日程上來。中國(guó)中醫(yī)研究院中藥研究所曾對(duì)6個(gè)常用方劑的煮散主要成分的煎出量作出初步測(cè)定,結(jié)果大致為l/3~l/2量的粗末同全量飲片的煎出物相當(dāng)。他們還發(fā)現(xiàn)有的主要成分煎出量還較之普通煎劑顯著提高,如具有清熱瀉火功效、治療急性炎癥的瀉心湯總蒽醌提高1.47倍;具有回陽救逆功效、治療厥逆證的四逆湯總生物堿提高1.27倍。

    另外,有人用銀翹散粗末煎服治療感冒1150例,用量不到飲片的1/4即達(dá)到了服藥1天后患者發(fā)熱程度普遍降低,輕癥可愈,平均2.7天退熱,其它癥狀迅速緩解的卓越療效。廣東省中醫(yī)藥研究所報(bào)道,煮散的藥物使用率提高20%~30%。中國(guó)中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院相繼發(fā)現(xiàn),用l/3飲片量的煮散治療胃病、痢疾肺炎等,療效與全量相似。中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院近些年來用“排石煮散”治療輸尿管結(jié)石68例,排石率63.3%,有效率79.4%,與中西醫(yī)結(jié)合法治療本病療效接近,以人均服藥40劑藥量計(jì)算,每人可節(jié)省藥材量竟高達(dá)600斤。

    蒲氏經(jīng)驗(yàn) 啟人心扉

    我國(guó)以擅治急性熱病和疑難病癥而蜚聲中外的原中國(guó)中醫(yī)研究院副院長(zhǎng)、名老中醫(yī)蒲輔周(1888~1975)先生,曾感觸良深地說:年輕時(shí),讀清代名醫(yī)葉天士《臨證指南》,見他用藥甚輕,多年后才理解,人患病后,每每影響胃的消化功能,藥多則加重胃腸道負(fù)擔(dān),更影響消化和吸收,很有道理。蒲老嚴(yán)肅批評(píng)那種以為藥味多、用量大、花錢多、療效就好的說法是一種偏見,指出療效并不與上述因素成正比。他認(rèn)為,藥量超過身體承受的限度反傷害人的正氣(抗病能力)和胃氣(消化功能),倘若用得適當(dāng),藥量小亦甚為有效。因而,蒲老治慢性病甚至某些危急或疑難病癥均竭力提倡“煮散”劑型。

    蒲老曾以玉屏風(fēng)散粗末煮散預(yù)防感冒或治療老人表虛感冒,9~15克/日,收效頗佳。已故當(dāng)代名醫(yī)岳美中教授曾親睹蒲老會(huì)診1例“習(xí)慣性感冒”患者,一觸風(fēng)寒即嚏涕不止,周身淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,尚兼其它慢性疾患。因之一旦感冒,即礙手其它病的治療。蒲老為此先治“習(xí)慣性感冒”,開玉屏風(fēng)散270g,研成粗末,分30包,每包水煎1日兩次分服。1月后感覺好大半。又開1料繼續(xù)服用。兩月后雖冒風(fēng)寒,亦毫不再發(fā)。類似案例,此不贅述。

    蒲老有關(guān)應(yīng)用煮散劑的大量醫(yī)案,以及遣五積散(《和劑局方》)加減之煮散劑,尚用于治療暴寒所折引致寒疫證見頭身痛兼胃腸不和,急性腎炎證見腰沉重、關(guān)節(jié)痛兼胃腸不和,久虛脾泄,傷食胃痛,冷瀉不止;熟料五積散(《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》,五積散去麻黃人參)煮散加味治療痛經(jīng),胃痛嘔吐清水,腳氣,產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛和產(chǎn)后發(fā)燒;增損雙解散(《傷寒瘟疫條辨》)治療春季內(nèi)蘊(yùn)濕熱、外感風(fēng)寒、營(yíng)衛(wèi)失和與三焦郁滯,證見壯熱煩躁、無汗頭身痛、目脹口苦、胸腹痞滿和不思飲食者;白薇湯(《普濟(jì)本事方》)治療血厥(郁冒)因于汗出過多、血少、陽氣獨(dú)上和氣塞不行者;麻杏苡甘湯(《金匱要略》)治療急性腎炎風(fēng)濕邪氣郁遏肌表,證見無汗、苔白和脈浮者;防己黃芪湯(《金匱要略》)治療風(fēng)濕邪氣稽滯,證見汗出惡風(fēng)、苔白和脈浮者;麻黃附子細(xì)心湯(《傷寒論》)治療急性腎炎大寒犯腎,證見腰背惡寒、四肢不溫、苔白、脈浮沉細(xì)緊或沉細(xì)弦者;理中湯(《傷寒論》)治療慢性腎炎脾腎陽虛水泛者;逍遙散(《和劑局方》)加味治療肝膽失和、痰瘀凝滯所致何杰金氏病,證見頸部、腋下和腹股溝大小不等之結(jié)塊者;四逆散(《傷寒論》)加味治療肝膽失調(diào)及胃腸疾患;玉真散(《外科正宗》)加蜈蚣、全蝎、僵蠶蟬衣煮散搜風(fēng)剔邪、熄風(fēng)解痙治療傷風(fēng);當(dāng)歸散(《金匱要略》)治療血虛脾弱之妊娠胎動(dòng)不安,亦用于氣血虛弱之惡露不行;當(dāng)歸芍藥散(《金匱要略》)治療肝脾不和之婦人腹中?L痛、胎動(dòng)不安者,皆確鑿有驗(yàn)。

    蒲老將“煮散”一類的小劑量用藥比喻做“輕舟速行”,不啻為真知灼見,寓意極其深刻。從上述不難窺知,蒲老深研經(jīng)典,窮究醫(yī)理,治病極其通權(quán)達(dá)變,左右逢原,其煮散劑應(yīng)用豐富經(jīng)驗(yàn)和翔實(shí)醫(yī)

    藥材加工 有所考究

    煮散劑原料藥之加工質(zhì)量控制,是煮散劑取得良好臨床療效之關(guān)鍵。一般應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手,規(guī)范而靈活地進(jìn)行。

    顆粒大小 據(jù)情酌定 從研究溶質(zhì)擴(kuò)散原理可知,擴(kuò)散物質(zhì)的量與擴(kuò)散物質(zhì)的粒子半徑成正比,亦即顆粒半徑越小,浸出物質(zhì)的量越多。鑒于藥材粉碎成顆粒,其半徑明顯縮小,故浸出物可溶成分的溶出率大為增加,從而大大減少藥物用量并提高療效。不過,根據(jù)藥材的不同質(zhì)地,應(yīng)分別對(duì)待。一般說來,質(zhì)地致密、堅(jiān)硬的根和根莖類藥材,因其溶媒(水)難于透入木質(zhì)化的、致密堅(jiān)硬的藥材組織中,如大黃柴胡等,粉碎為顆粒狀,其大小為l~4mm,即如火麻仁綠豆大小為宜;而如花粉、山藥、茯苓等富含淀粉的藥材,則不宜太細(xì),以免增加藥液粘度,不利于有效成分的浸出;植物全草、花、葉和質(zhì)地疏松的根莖藥材,因溶媒(水)易于透過薄壁細(xì)胞,故顆粒大小對(duì)有效成分的浸出影響不大,為包煎方便起見,粉碎為3~5mm為宜。

    亦有例外 不用顆粒 對(duì)含多量粘液質(zhì)的藥材,如黃柏等,以及含有大量糖類、淀粉、膠質(zhì)和質(zhì)地粘膩且需久煎后有效成分才能透析出來的熟地、山藥、天冬黃精等,用飲片反倒比顆粒好。這是由于取顆粒煎煮時(shí),多量糖分、淀粉和粘液質(zhì)被浸出,大大地增加藥液粘稠度,一則易于糊化,一則不利于其它有效成分?jǐn)U散逸出。

  煎服方法 至關(guān)重要

    事實(shí)雄辯地證明,即令醫(yī)生理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣,藥材修制顆粒合符規(guī)范,但煎服方法失當(dāng),也必然會(huì)影響療效,不可小覷。

    煎煮器皿 慎加選擇 原則上以盡量不用金屬器皿煎煮為好。這是由于中藥有效或無效成分極其復(fù)雜,與金屬器皿接觸后,經(jīng)高溫反復(fù)煎煮,易于發(fā)生若干化學(xué)變化,降低臨床療效,甚至對(duì)人體健康造成負(fù)面影響。由此足見,我們聰慧的祖先發(fā)明砂鍋煎藥,并沿用至今,最富科學(xué)內(nèi)涵。其次,完好無損的搪瓷鍋也較適宜。應(yīng)盡量不用鋼精鍋,避免使用鐵鍋,尤其不能采用不粘鍋或銅鍋煎藥。

    藥物包煎 避免焦化 煮散顆粒細(xì)小,直接煎煮常沉淀鍋底,易于糊化、焦化,采用紗布包煎,則能消除這個(gè)弊端,藥液質(zhì)量亦有可靠保障。

    溫水浸泡 很有必要 質(zhì)地堅(jiān)硬者,事先溫水浸泡30~60分鐘使藥材組織疏松,直至開始煎煮時(shí),溶媒(水)已冷卻。加溫過程即各種有效成分之溶解析出的過程,也是各種化學(xué)成分相互作用并產(chǎn)生若干新的具有生物活性的化學(xué)基團(tuán)的過程。切勿以沸水或過熱的水泡藥,以免令不少中藥顆粒外的諸如淀粉、蛋白質(zhì)、膠質(zhì)凝固,反而有礙于其它有效成分的析出。同樣道理,以暖水瓶或保溫杯加沸水浸泡中藥取用,也是殊欠考慮的做法。

    煎煮次數(shù) 兩次足矣 有人用單相因素法考察甘草和焦山楂煎煮次數(shù)對(duì)藥液質(zhì)量的影響,觀察發(fā)現(xiàn),當(dāng)兩次煎液的得量為1:4時(shí)(即加4份水,濃煎過濾得l份煎液),總煎出率均可達(dá)到70%~90%;從薄層層析圖譜觀察到,第二煎所含化學(xué)成分與第一煎大致相同而略少,含量略低,只留下少量極性小且在水中溶解度小的成分。這說明中藥煮散劑取兩次煎液,混勻分溫?zé)岱,較為合情合理。

    煎煮時(shí)間 靈活掌握 開始煎煮用武(猛)火,待沸騰3~5分鐘后改文(小)火維持,15分鐘后即可過濾取液,如是共兩次。惟動(dòng)物貝殼、礦物藥和其它質(zhì)地異常堅(jiān)硬的藥材可采取先煎1小時(shí),再入它藥的方法。滋補(bǔ)性藥物煎煮時(shí)間從沸騰起算,可延長(zhǎng)為半小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間為宜。治療感冒的解表藥,因含有多量揮發(fā)性成分,則不宜久煎。對(duì)易熱溶冷析成分者,如槐花所含的蘆丁,浸煎過程中類似于易溶成分,應(yīng)在煎煮規(guī)定時(shí)間剛到立即過濾取液,否則煎劑冷卻(或不注意保溫)后過濾,冷析成分易于被悉數(shù)濾除,降低臨床療效。雖是個(gè)別情況,也不可大意。

    綜上所述,“煮散”劑之優(yōu)越性已昭然若揭。如此極富戰(zhàn)略意義的成果,如此簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、高效和安全的劑型,我們不予盡快推廣,更待何時(shí)!但是,這畢竟是關(guān)乎人民身體健康的大事,為慎重起見,李興培教授真誠(chéng)希望,在國(guó)家有關(guān)部門主持下,由全國(guó)有實(shí)力的中醫(yī)藥科研、教學(xué)、醫(yī)療單位和企業(yè)組成大型的“全國(guó)中藥煮散劑科研協(xié)作組”。在統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)前提下,總課題下設(shè)若干子課題,每個(gè)子課題不妨由3~5個(gè)單位共同承擔(dān),以期在制劑研究、臨床重復(fù)驗(yàn)證方面均能做到深入研究,甚至擴(kuò)大到藥物化學(xué)、藥理(包括藥代動(dòng)力學(xué))和毒理方面,并跟傳統(tǒng)用量煎法作對(duì)比分析,找出規(guī)律性的東西,為“煮散”劑型的推廣打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。


來源:中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
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