患者交流:慢性肝炎運(yùn)用中醫(yī)治療探討

一、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)一般認(rèn)為黃疸型病毒性肝炎是屬于"黃疸"范疇的病變。但是，黃疸不一定就是病毒性肝炎，需要辨病。無(wú)黃疸型病毒性肝炎頗似中醫(yī)的"肝郁"、"脅痛"，這是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》："肝病者，兩脅下痛"。"肝病頭目眩，脅支滿，三日體重、五日而脹、三日腰脊少腹痛，脛酸"等文獻(xiàn)所描述的癥狀而認(rèn)識(shí)的。但病毒性肝炎還具有食欲不振（納呆)，惡心，腹脹，便溏等消化系統(tǒng)癥狀。在初期也可有畏寒、發(fā)熱。因而有人把病毒性肝炎歸屬于中醫(yī)的"脾病"。這個(gè)問(wèn)題有過(guò)爭(zhēng)論，我們認(rèn)為肝的部分生理功能與"脾"密切有關(guān)�！督饏T要略》說(shuō)："見肝之病，知肝傳脾"。指出肝病會(huì)影響到脾，是有指導(dǎo)意義的�！　�

黃疸最初稱為"癉"，如《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)："濕熱相交，民當(dāng)病癉"。關(guān)于癉的記載最早見于《山海經(jīng)》�！�傷寒明理論》解釋為"癉者黃也"，癉與疸同音，古相通用，自后漢張仲景以后，漸多改為黃疸。　　最早的醫(yī)籍《內(nèi)經(jīng)》已有關(guān)于黃疸這一病證的描述：如《素問(wèn)》"溺黃赤安臥者黃疸"，"目黃者黃疸"�！鹅`樞經(jīng)》疾診尺篇："身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而X者不嗜食"。在經(jīng)脈篇中記有："足太陰，足少陰所生病皆能發(fā)黃疸"。這是由于脾濕胃熱交互郁結(jié)而成，因濕熱閉藏于脾，脾主四肢為四運(yùn)之軸，而脾所留滯的濕熱藉四運(yùn)之力，運(yùn)輸于外，因而發(fā)生黃疸，故經(jīng)云濕熱相交民當(dāng)病疸也�！秱�寒論》陽(yáng)明篇："傷寒七、八日身黃，陽(yáng)明發(fā)黃"�！督饏T要略》記有："然黃家所得，從濕得之"。又說(shuō)："腎勞而熱為女勞疸，濕熱傷脾，而為谷疸"。并記有"跌陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則谷消；緊則為寒，食而為滿，跌陽(yáng)脈緊為傷脾，風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱身體盡黃"�！渡蚴献鹕鷷�》說(shuō)："天行疫厲以致發(fā)黃者，皆謂之瘟黃"。三因方謂："各種黃疸都與水食有關(guān)"�！夺t(yī)宗必讀》"黃者中央戊己之色，故黃疸多屬太陰脾經(jīng)，脾不能勝濕，受挾火熱則郁而成黃"�！蹲C治準(zhǔn)繩》謂："黃疸乃脾胃氣虛，感受濕熱，郁于腠理，yin于皮膚，蘊(yùn)積成黃"。《醫(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為"谷疸、酒疸、黃汗為陽(yáng)黃。女勞疸為陰黃。……黃疸者目珠黃漸及皮膚黃色，此為濕熱壅遏所致，濕蒸熱潮黃色成矣。然濕熱之黃，黃如桔皮柏皮間火氣而光彩此名為陽(yáng)黃。又有寒濕之黃，黃為熏蒸色暗不明，手足厥冷，脈沉細(xì)此名為陰黃"。黃疸的分類由漢、隋、唐、宋以來(lái)有五疸、九疸、三十六黃之多，頗為詳盡。明張景岳主張舍繁從簡(jiǎn)，他按黃疸的癥候群，根據(jù)其性質(zhì)分為陽(yáng)黃及陰黃兩大類�！　�

病毒性肝炎系全身性感染，而以肝為主要受侵襲臟器的疾病。肝主藏血，性喜條達(dá)，脾主運(yùn)化，性喜溫煦，濕熱之邪，侵犯肝脾，肝氣郁結(jié)則瘀凝，脾運(yùn)不健則濕滯，且肝與膽，脾與胃、臟腑相連，又為表里，臟病及腑是較自然的。尤其濕熱累及于膽，致使膽失疏泄，則膽法滲溢，成為黃疸。臨床上常以黃疸程度的深淺，持續(xù)時(shí)間的久暫，作為衡量預(yù)后的指標(biāo)之一，實(shí)踐證明確有參考價(jià)值�！　�無(wú)黃疸型病毒性肝炎，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中怎樣認(rèn)識(shí)呢？在國(guó)內(nèi)曾有不同的看法；由其臨床辨證來(lái)看，多傾向于"肝郁"、"脅痛"、"谷疸"的范疇。《內(nèi)經(jīng)》刺熱篇載有："肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥……脅滿痛"。這是指肝熱氣郁所引起的脅痛，痞塊肝氣郁滯。又說(shuō)："肝脈貫膈布脅肋，足厥陰肝經(jīng)之絡(luò)，令人脅痛"�！冻彩喜≡础氛f(shuō)："邪氣客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛"�！栋Y治匯補(bǔ)》說(shuō)："濕熱郁火，風(fēng)令外侵皆令脅痛�！�…凡脅痛日久不愈者，乃痰郁結(jié)成積塊，肝積曰肥氣，病在左。肺積曰息賁，病在右，發(fā)作有時(shí)，皆肝木有余"�！栋Y因脈治》"有癘氣脅痛之癥，病起倉(cāng)卒暴發(fā)寒熱，脅肋刺痛，沿門相似，或在一邊或在兩邊，痛之不已，所謂癘氣流行之疫癥"�？芍�有肝病常脅痛，肝為剛臟，易動(dòng)難靜，受內(nèi)外之邪所傷，則肝失其條達(dá)之性，肝氣橫溢，不獨(dú)本臟受病并能波及他臟�！　�

（一)病因病機(jī)　　1．病因：　�。�1)外感傳染�。簩O思邈："凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃"�！渡蚴献稹飞鷷�："有天行疫癘，以致發(fā)黃者"�！夺t(yī)學(xué)入門》："治時(shí)行及瘴瘧疫癘，急發(fā)黃"�？娭俅贾^："凡黃有數(shù)種……誤食鼠糞亦作黃"。似說(shuō)出鉤端螺旋體病與黃疸的關(guān)系。這是指外因方面�！　�

（2)飲食因素：張仲景首先提出"谷疸"，指出飲食與黃疸的關(guān)系�！妒�濟(jì)總錄》釋："失饑飽甚，則胃中滿塞，谷氣未化，虛熱熏蒸，遂為谷疸"。以后醫(yī)家均很強(qiáng)調(diào)飲食因素對(duì)黃疸發(fā)生的重要性�！　�

（3)飲酒：張仲景指出的"五疸"、"酒疸"是其中之一�！冻彩喜≡础罚�"夫虛勞之人，若飲酒多，進(jìn)谷者少，則胃內(nèi)生熱，……則身目發(fā)黃"。孫思邈謂："夫發(fā)黃，多是酒客"�！　�

（4)血瘀：血瘀可以致黃疸，這首先是《傷寒論》提出的。"太陽(yáng)病身黃……血證也，抵當(dāng)湯主之"。《醫(yī)學(xué)傳燈》："女勞疸者，身黃加以額黑也……皆蓄血之所致也"�！渡蚴献鹕�》："又有瘀血發(fā)黃，身熱，小便自利，大便反黑，脈芤而X。當(dāng)用藥下盡黑物為度（宜桃仁承氣湯)"�！　�

（5)虛勞：虛勞可致黃疸，如張仲景說(shuō)："男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯"。又《景岳全書》謂："陰黃之病，何以致之？蓋必以七情傷臟，或勞倦傷形，因致中氣大傷，脾不化血，故脾土之色，自見于外"。錢鏡湖《辨證奇聞》謂："女勞疸，其證腎氣有損，致成黃疸"。這些是內(nèi)因，也是致成黃疸的原因。　　

2．病機(jī)：發(fā)黃的病機(jī)，各家解釋不一，主要論點(diǎn)為《內(nèi)經(jīng)》所提出的："濕熱相交，民當(dāng)病癉"。朱丹溪用"XX相似"來(lái)比喻濕與熱發(fā)黃的道理，提示我們濕熱為黃疸的主要發(fā)病機(jī)制，前人研究形成濕熱的成因，當(dāng)推清代溫病學(xué)派。薛生白說(shuō)："濕熱病屬陰明，太陰者居多，中氣實(shí)者則病在陽(yáng)明，中氣虛者則病在太陰�！�…要之濕熱病邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九，陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多太陰陽(yáng)明受病�！�…膜原者必通肌肉近胃府，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里，邪由上受，直趨中道，故病變多發(fā)膜原。太陰之傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪非由臟及腑之謂。若濕熱之癥，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者其病必微，或先因于濕，再因饑勞而病，亦屬內(nèi)傷濕，標(biāo)本同病，然勞倦傷脾為不足，濕邪亭滯為有余�！　�

由上述可以看到薛氏對(duì)濕熱的成因及感染途徑都作了詳細(xì)的敘述。王孟英又補(bǔ)充濕邪停聚為有余之說(shuō)；謂："脾傷濕聚曷云有余？蓋太飽則脾困，過(guò)逸則脾滯，脾氣困滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣"。按薛、王二氏的論點(diǎn)，太陰、陽(yáng)明的濕熱成因，除少數(shù)患者從表傷者外，饑飽勞逸為產(chǎn)生濕熱的主要原因。所指饑飽勞逸者，皆是違背了《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》的："飲食有節(jié)，起居有常，形與神俱"的攝生要求。在這里也反映出"病從口入"的一途。　　

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為病毒性肝炎的病因主要為濕熱所致，經(jīng)口傳染的，而何以有黃疸型及無(wú)黃疸之分呢？我們的看法是：正如《內(nèi)經(jīng)·天元正紀(jì)大論》歧伯所說(shuō)："五氣之常太過(guò)不及發(fā)異也�！�…太過(guò)者暴，不及者徐，暴者病甚，徐者為病持"。岐伯此論概指一切疾病的發(fā)病規(guī)律，濕熱癥、黃疸、脅痛、脾胃內(nèi)傷等，亦不越此范圍。僅就黃疸型和無(wú)黃疸型病毒性肝炎來(lái)說(shuō)，黃疸型病毒性肝炎常常是發(fā)病暴而且甚（重)。無(wú)黃疸型病毒性肝炎則相反，多發(fā)病徐緩，病程持續(xù)日期長(zhǎng)，二者的常例是前者，發(fā)生危險(xiǎn)多，且在出現(xiàn)黃疸癥后，或略后一些時(shí)間。至于后者很少在發(fā)病初期有暴甚者，多在久治不愈后發(fā)生不良后果�！　�

太過(guò)者有余，不及者不足，我們理解黃疸型屬于有余，無(wú)黃疸型為不足。但有余和不足，常常是互相依附，同時(shí)存在著的。正如《內(nèi)經(jīng)·天元正紀(jì)大論》所說(shuō)："有余而往，不足隨之，不足而往，有余從之"。所謂往者去也，事物在發(fā)展運(yùn)動(dòng)中，體現(xiàn)太過(guò)和不及的變化規(guī)律。例如無(wú)黃疸型病毒性肝炎，在初期發(fā)病一般是屬不足，假如久治不愈，到末期往往是出現(xiàn)有余，末期肝硬化腹水，就是不足之中的有余。患者氣血日衰體力日下，在不足之中出現(xiàn)的有余，它和有余之中的不足完全相反。有余和不足，有正常情況下，也是同時(shí)存在，這種變化是消息盈虧的運(yùn)動(dòng)的結(jié)果�！　�

（二)臨床癥狀及癥候分型　病毒性肝炎的一般癥候?yàn)槿�身乏力，胃脘脹滿、納呆、惡心，厭油食，大便燥結(jié)，有時(shí)溏瀉，呈白色或灰白色（黃疸型)，尿黃色或深黃色，甚至赤X，左脅脹痛，拒按，背X，肝脾腫大等癥。根據(jù)臨床所見，一般分為黃疸型和無(wú)黃疸型；黃疸型分為陽(yáng)黃及陰黃二種。　　1．陽(yáng)黃癥：黃色鮮明，若桔子色，身熱煩渴或騷擾不安，消谷善饑，惡心。小便赤X熱痛，大便秘結(jié)或溏瀉，脅痛身體瘙癢，全身倦怠，脈洪滑或弦數(shù)有力，舌苔黃膩或干燥，舌質(zhì)發(fā)赤�！　�2．陰黃癥：黃色暗晦如煙熏，神思困倦，語(yǔ)言輕微，畏寒少食，四肢無(wú)力，脅痛，背痛，大便時(shí)溏時(shí)燥，以溏為多見，喜靜惡動(dòng)，脈虛軟或細(xì)弱無(wú)力，舌苔白膩或光滑�！　�無(wú)黃疸型病毒性肝炎，一般不易診斷，在臨床辨證上，多采用綜合鑒別方法�！　。�1)實(shí)癥：常見于初發(fā)的時(shí)候，一般病程較短，心中煩熱，胃脘脹滿，納呆或厭食，時(shí)冷時(shí)熱，右脅痛，拒按，頭痛頭昏，失眠多夢(mèng)，大便秘結(jié)，小便有時(shí)不利，舌苔黃膩，舌質(zhì)赤，脈象弦實(shí)或弦數(shù)有力�！　�

（2)虛癥：多為病程遷延一個(gè)階段的，身體衰弱，精神不振，倦怠無(wú)力，體乏，頭暈，失眠，多惡夢(mèng)，消化不良，納呆，噯氣，腹脹，心跳氣短，右脅脹痛，肝腫大。舌苔白膩或光滑，脈弦細(xì)無(wú)力或弦數(shù)而軟�！　�

二、治療方案 　　治療總則是除濕清熱。黃疸型病毒性肝炎的治療，必先清除黃疸，再用清肝化郁之劑，或在消除黃疸的同時(shí)，佐以疏肝化郁之藥。陰黃則宜濕補(bǔ)行濕為主，陽(yáng)黃則以清熱利濕通二便為主�！　�

無(wú)黃疸型病毒性肝炎有治療，應(yīng)根據(jù)脈、苔辨別虛實(shí)，而用清熱開郁，養(yǎng)脾舒肝，解毒活血利濕為主的方法；苦辛淡滲法兼通泄法；或苦辛淡清法。在實(shí)證時(shí)以清肝化瘀泄熱和胃之劑；虛證宜用補(bǔ)氣和胃、疏肝化瘀為主的藥物。分類 黃疸色澤 寒熱 汗 頭身 胸腹 飲食 大便 小便 舌苔 脈象 黃 疸 型 陽(yáng) 黃 黃色如桔皮柏皮而有光澤 發(fā)熱 但頭汗而身無(wú)汗 常煩躁不安 腹?jié)M 厭油食，煩渴 秘結(jié)干硬 不利熱痛 黃膩干 洪滑有力 陰 黃 黃如煙熏色暗而不明 畏寒而不發(fā)熱 常自汗 精神不振，喜靜惡動(dòng)，乏力 心下硬按之痛，脅痛 口淡、乏味、食少 大便不實(shí) 自利 白膩光滑 沉細(xì)無(wú)力 無(wú) 黃 疸 型 實(shí) 證 無(wú) 有時(shí)有熱 不定 頭暈頭痛，煩燥背X 腹?jié)M，脅痛 納呆，煩渴 燥結(jié) 不利或正常 黃膩 弦數(shù)有力 虛 證 無(wú) 少見 少 倦怠無(wú)力、精神不振 心下硬，脅痛，腹脹 消化不良，納呆 溏或正常 自利 濕濁白膩 弦數(shù)無(wú)力 　　

病毒性肝炎的治療，以服藥為主，但必須配合臥床休息及飲食療法。 　　

一、對(duì)肝硬變的認(rèn)識(shí)　　肝硬變?cè)谧鎳?guó)醫(yī)學(xué)上，相當(dāng)于"膨脹"、"黃疸"、"積聚"三門�！秲�(nèi)經(jīng)》厥陰病篇："肝病目眩，脅支滿、肝脹者、脅下痛"。水脹篇："膨脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃、腹筋起，此其候也"。按前者指的是肝病了目眩，脅下悶滿，肝腫大則脅痛。后者則說(shuō)"腹大"是指腹水，色蒼黃是描寫因肝病而發(fā)生了黃疸。"腹筋起"是因門靜脈循環(huán)受到障礙，而誘起靜脈怒張�！　　督饏T要略》積聚篇："凡有形有物，痛有定處，積而不散，推之不移，此稱為積，病在血分……"�！夺t(yī)門法律》："凡癥瘕，積塊、痞塊，即成脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹"。　　通過(guò)以上的論述，我認(rèn)為積聚和膨脹，是肝硬變的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程的不同階段和臨床表現(xiàn)�！　�

（一)病因病機(jī)　　1．病因：喻嘉言著《醫(yī)門法律》說(shuō)："凡有癥瘕、積塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹"。這雖然不是專指肝硬變而言；但認(rèn)識(shí)腹水的形成，與腹腔中的癥瘕積塊有關(guān)；而且喻氏認(rèn)為脹病不外氣結(jié)，血凝、水裹、這是一個(gè)很大的發(fā)現(xiàn)�！　�對(duì)臌脹的形成，李X說(shuō)："蓋脾居中，能升心肺之陽(yáng)，降肝腎之陰，今內(nèi)傷外感，脾陰受傷，痰飲結(jié)聚，飲食之精華不能傳布，上歸于肺，下注膀胱，故濁氣在下，化為血瘀，清濁相溷、墜道壅塞，郁久成熱，熱化成濕，濕熱相搏，遂成臌脹，或在臟腑之外，或在榮衛(wèi)之分……亦歸于脾也"。萬(wàn)密齋說(shuō)："陰陽(yáng)愆伏，營(yíng)衛(wèi)凝滯，三焦不能宣行，脾胃不能傳布，脹滿之所由生也"。指出脾陰受傷，榮衛(wèi)凝滯，遂道壅塞是形成臌脹的重要環(huán)節(jié)。綜合上述論述，我們認(rèn)為肝硬變的病因，有以下幾個(gè)方面：　　

（1)飲食不節(jié)，饑飽勞逸為其常見原因。　　

（2)濕熱郁滯：濕邪為六yin最甚者，濕熱郁遏為黃疸和主要成因�！　�

（3)血吸蟲病、肝吸蟲病：在南方多見，陳士鐸論及蟲臌的證治，說(shuō)明古人很早已經(jīng)注意了這方面的情況�！　�

（4)飲酒：長(zhǎng)期大量嗜酒，常常是本病的原因。　　

（5)七情：憂思傷脾，郁怒傷肝，驚恐傷腎。病毒性肝炎、肝硬化病人多有性情的改變，七情的變化對(duì)預(yù)后有一定影響�！　。�6)黃疸型和無(wú)黃疸型病毒性肝炎，由于誤治或其他原因：常常反復(fù)發(fā)作，久治不愈，而形成遷延或慢性化�！　�

2．病機(jī)：本病以肝為主，進(jìn)而累及脾腎。肝為血臟，性喜條達(dá)，肝病則郁而不達(dá)，氣滯而血瘀，遷延日久則成癥瘕積塊，肝氣失疏，橫逆犯脾，脾胃受侮，導(dǎo)致"脾虛之甚"，運(yùn)化失職，以致清陽(yáng)不升，津液失于輸布，濁陰不降，水濕不得轉(zhuǎn)輸，于是"清濁相混，隧道不通……濕熱相生，造成脹滿"�！端貑�(wèn)》所說(shuō)："濁氣在上，則生X脹"�！�

　臌脹多系由肝病或血吸蟲病等引起的單腹脹，并與長(zhǎng)期嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良和精神因素等有關(guān)。這些原因均能損傷肝脾，而致疏泄，運(yùn)化功能失常。肝氣郁結(jié)，血行瘀滯，壅阻肝脈而成癥結(jié)。脾之運(yùn)化失職，氣滯濕阻，水濕內(nèi)蘊(yùn)，或因濕郁化熱，而致濕熱壅積中焦。氣、血、水三者交相搏結(jié)，逐漸形成膨脹。濕困日久，脾陽(yáng)受損，漸及于腎，脾腎陽(yáng)虛，則水液的運(yùn)化輸布更為不利，臌脹益甚。如濕熱久蘊(yùn)，可以耗傷陰精，或久病體虛，勞欲過(guò)度，精血內(nèi)虧，則不能養(yǎng)肝，故病久多見肝腎陰虛�？傊�本病為肝、脾、腎三臟同病。氣、血、水三者互相交結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)綜并見，嚴(yán)重者因正氣不足，水濕熱毒深至，可以引起昏迷�！　�

（三)臨床癥狀及癥候分型 浙江省中醫(yī)研究所潘澄濂將肝硬變分為積聚型及臌脹型二型。　　

1．積聚型：　　

（1)肝郁血瘀證：肝脾區(qū)可有壓痛，脘腹痞脹，食后加重，口苦，納呆、大便秘結(jié)或不暢，小便常黃赤或有衄血，舌邊紫，脈象弦細(xì)或弦滑�！　�

（2)脾虛氣阻證：面色蒼黃，肝脾區(qū)隱痛，乏力，納差，厭油食，腹?jié)M，腸鳴矢氣，大便常溏，下肢輕度浮腫，舌邊現(xiàn)齒痕，質(zhì)淡或代灰，舌苔白膩，或薄白而垢，脈象濡細(xì)�！　�

2．臌脹型：　�。�

1)血瘀壅滯證：面色萎黃，皮下出現(xiàn)紅縷赤痕，常有齒衄、鼻衄、腹脹繃急，青筋暴露、脅痛、溲赤便燥，舌質(zhì)紅多代紫，苔黃白相兼而不潤(rùn)，脈象弦數(shù)�！　�

（2)脾虛水聚證：面色蒼黃，神疲乏力，腹脹如鼓，動(dòng)搖有水聲，納差，朝食不能暮食，便溏、溲短少，肢冷或下肢浮腫，舌質(zhì)淡或邊代灰，苔白膩或灰白，脈細(xì)弱或濡細(xì)�！　�

（3)濕熱蘊(yùn)結(jié)證：鞏膜皮膚黃染、發(fā)熱、口干苦、納呆、腹脹如鼓、溲黃赤，便秘結(jié)或先硬后溏，可有衄血，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈象滑數(shù)�！　�

（4)肝腎衰竭證：面色晦暗，神倦懶言，氣急，腹大膨滿，青筋暴露，下肢浮腫，腰圍酸痛，溲少，陰虛者多伴有低熱，心煩，夜寐不安，舌質(zhì)紫暗，脈象弦細(xì)�！　�

肝硬變腹水的重癥，在治療中常常用峻烈瀉劑為主要方劑，這是一種治療手段，然而辨別其虛實(shí)確系關(guān)鍵，醫(yī)籍中的辨別虛實(shí)方法，以李士材的看法比較妥當(dāng)，他說(shuō)："陽(yáng)癥必?zé)�，熱者多�?shí)；陰癥必寒，寒者多虛。先脹于內(nèi)而后腫于外者為實(shí)；先腫于外而后脹于內(nèi)者為虛。小便赤黃，大便秘結(jié)者為實(shí)；小 便清白，大便溏瀉者為虛。脈滑數(shù)有力者為實(shí)；脈浮弦細(xì)X者為虛。紅色氣粗者為實(shí)；色瘁氣短者為虛。凡實(shí)證或因六yin外侵，或因飲食內(nèi)傷，陽(yáng)邪急速，其發(fā)必暴；凡虛證或情志多勞，或酒色過(guò)度，日積月累，其來(lái)有漸，故治實(shí)易，治虛難"。提示我們虛實(shí)的辯證是關(guān)系重大的，肝硬變腹水也不都是實(shí)證，而猛浪的峻瀉，常常有不可收拾的后果，這是臨床實(shí)踐中必須要把握的。　　

二、肝硬變治療方案　　肝硬變是一種慢性全身性疾病，尤以肝郁，脾虛，腎損為突出，因此，除出現(xiàn)腹水外，在治療方面以柔肝、健脾、益腎分別作為各個(gè)階段的基本方法。常選用鱉甲、柴胡、桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱、白芍等具有活血和消積作用的藥物，組成為柔肝藥。選用黨參、蒼術(shù)、黃芪、茯苓、山藥、砂仁、香附等具有補(bǔ)氣和理氣作用的藥物組成健脾藥。選用地黃、石斛、枸杞果、麥門冬、菟絲子、山萸肉、附子等具有育陰或通陽(yáng)作用的藥物組成益腎藥。還選用黃連、黃柏、茵陳、大黃、白茅根、板蘭根、金錢草、金銀花、連翹、郁金等具有清熱解毒利膽滲濕的藥物，以治濕熱蘊(yùn)結(jié)證。這是指積聚癥的治療，但需根據(jù)辨證分別主次，選擇應(yīng)用。　　

關(guān)于肝硬變腹水（臌脹)的治療，國(guó)內(nèi)各家看法不一。更多的人遵循《內(nèi)經(jīng)》"大小便不利者，先治其標(biāo)"。"開鬼門、潔凈府"的治則�？紤]利尿?qū)�瀉，是急則治標(biāo)的常用方法。"鬼門"即玄府汗腺，"凈府"即膀胱，開鬼門即發(fā)汗，潔凈府即利小便。二者的使用原則是；腫在身半以上者當(dāng)發(fā)汗，腫在身半以下者當(dāng)利小便，上下分消，使陰陽(yáng)平治，水氣可去，如其不效，則當(dāng)通大便。我們主張辨證施治，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，結(jié)合脈、苔、癥亦可補(bǔ)攻兼施。

我國(guó)是乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)高發(fā)區(qū)，有大量慢性乙肝患者及HBsAg攜帶者，可發(fā)展為肝硬化及肝癌，嚴(yán)重危害人民健康，亦給國(guó)家造成很大的經(jīng)濟(jì)損失。迄今為止國(guó)內(nèi)外缺少有效治療，干擾素對(duì)其持續(xù)有效率亦僅20%，且僅能抑制病毒復(fù)制，故極易復(fù)發(fā)，價(jià)格昂貴，難以推廣應(yīng)用。尋找有效治療是亟待解決的問(wèn)題。此點(diǎn)多年來(lái)受到國(guó)家重視，被列為國(guó)家重點(diǎn)防治疾病研究之一，亦研制出不少治療藥物，但仍未能形成一套有效的治療方案，為此提出以下問(wèn)題及建議。 　　

1　通過(guò)多年臨床實(shí)踐，深深感到慢性乙肝治療是非常困難的問(wèn)題，其中一個(gè)原因是慢性乙肝發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，是由多因素造成，單一治療難以奏效或僅收到短暫效果，而應(yīng)采取抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、消除肝臟炎癥及防治肝纖維化的綜合治療措施，這其中使肝臟病不斷進(jìn)展的更重要因素是病毒持續(xù)復(fù)制，因而盡早采用積極有效的抗病毒治療是阻斷病情發(fā)展的關(guān)鍵，而這一點(diǎn)似乎尚未引起臨床醫(yī)師的重視，加之目前缺少有效的抗病毒治療藥物，大多數(shù)患者反復(fù)應(yīng)用各種保肝藥，但病變未得以有效控制。當(dāng)然抗病毒治療亦很困難，因而須加強(qiáng)抗病毒藥物的研制開發(fā)及對(duì)現(xiàn)有抗病毒藥物合理應(yīng)用的研究。 　　

2　中醫(yī)中藥是我國(guó)醫(yī)學(xué)上的偉大瑰寶，有數(shù)千年悠久歷史、豐富的理論及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及一大批造詣深的中醫(yī)中藥專家及中西醫(yī)結(jié)合專家。在慢性乙肝治療中應(yīng)用多年，已顯示其抗病毒、調(diào)整免疫、改善肝臟炎癥及防治肝纖維化的作用及療效，中藥治療一直在慢性乙肝治療中占重要地位，此外我國(guó)有豐富的中藥資源待開發(fā)，因而加強(qiáng)中藥研究提高療效及形成一系列治療乙肝治療方案有很大的可能性及良好的應(yīng)用前景。由寧夏綠谷藥業(yè)公司開發(fā)研制的苦參素注射液，其純度達(dá)98%以上，經(jīng)基礎(chǔ)研究及臨床觀察顯示有較好的療效，已被列為中華醫(yī)學(xué)會(huì)重點(diǎn)推廣工程之一，我感到這是中藥研究的一個(gè)良好范例，有可能進(jìn)一步提高中藥治療的效果及中醫(yī)中藥的應(yīng)用價(jià)值。 　　

3　近年來(lái)慢性乙肝治療成為社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題之一，不少治療藥物廣告充斥市場(chǎng)，其中有的冠以“特效藥”“新突破”等美稱及夸大療效的宣傳，許多宣傳缺少科學(xué)依據(jù)而多以營(yíng)利為目的，嚴(yán)重影響及破壞中醫(yī)中藥的聲譽(yù)，在社會(huì)上造成混亂及不良影響。更嚴(yán)重的是對(duì)此似乎無(wú)人過(guò)問(wèn)及管理，不可否認(rèn)其中可能有些有效藥物，但假冒偽劣藥乘機(jī)混入市場(chǎng)。為此建議有關(guān)部門能否組織部分人力對(duì)其中有的藥物進(jìn)行療效考核，對(duì)真正有效藥物進(jìn)行深入研究。另一方面希望有關(guān)部門對(duì)此嚴(yán)加管理，本著對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的態(tài)度，加強(qiáng)及規(guī)范藥物廣告的管理。

肝為將軍之官，謀慮出焉。肝藏天三之木震、地八之木艮，巽出入權(quán)衡于動(dòng)止之間，故曰謀慮出焉。艮中藏震，待巽而宣令。足少陽(yáng)膽經(jīng)震為足厥陰肝經(jīng)巽作決斷，行綱紀(jì)。這個(gè)震與肝中所藏之震同源，從火化則為膽火、肝火。肝中所藏之艮又與足太陰脾經(jīng)之艮同氣相求，并受濕氣所化。故肝病直接關(guān)聯(lián)膽、脾。慢性乙肝病機(jī)是在濕熱膠結(jié)于肝，致肝氣受郁，于是肝陽(yáng)（或肝火)興。肝炎病毒就是這個(gè)震性病毒，屬相火性質(zhì)。其與艮糾葛難分。艮震為頤，在此養(yǎng)奸，得勢(shì)則小過(guò)而躁動(dòng)。小三陽(yáng)震不勝艮，而見萎靡之象。大三陽(yáng)震略勝艮，而見急躁之象�？傊�是因肝木受艮侮，肝火代興，欲發(fā)其郁。　　　　

艮主懈惰，疲憊之、拖累之，震興則又燃火耗木，兩者相加，其勢(shì)將從火作纖維化，從艮作堅(jiān)多節(jié)，久之必致肝硬化或癌結(jié)。若削去震，艮更無(wú)制而郁巽木，震還是要興助。若去艮，去艮往往要借震力，或者艮去而震存作一派亢陽(yáng)。乙肝就是肝膽火竄犯于脾胃而見癥。且用震究不利于肝，燃木耗木，使肝不足，從洛書。乙肝之人睡眠不安，也是因?yàn)樗�政不足，相火妄擾，使人難得地雷復(fù)卦以走向日新一路。不減艮，不疏震，不布巽，非其治也。乙肝標(biāo)實(shí)故瀉，本虛故補(bǔ)，多種因素膠葛，非知機(jī)之人不能理治。致其成郁之由，由于艮濕獨(dú)盛，巽木不濟(jì)，震興而雷風(fēng)恒與，欲發(fā)其郁。甲肝之暴發(fā)，是肝木得震反勝于脾土之艮，是木之報(bào)復(fù)。乙肝急性暴發(fā)，則是木之郁發(fā)。其慢性者，在欲聚而發(fā)郁卻又內(nèi)耗之中。　　　　

肝為將軍之官。猶疑為將之第一大敗，故不當(dāng)困于艮濕。又不可急躁、萎靡，必喪軍。應(yīng)當(dāng)權(quán)衡決斷、深謀遠(yuǎn)慮。故乙肝病人其肝大違將軍之德。把這樣的“人”打造成一個(gè)將軍，沒(méi)有一番折沖決不可成。不是簡(jiǎn)單加以培植就行的，得費(fèi)一番鍛煉。我國(guó)乙肝病人這么多是有其因緣的。正氣萎靡，世風(fēng)浮躁，巽木失德，焉能不昌此病。又是東方國(guó)土，龍之傳人，故皆有震，肝氣內(nèi)變。錘煉之法，要?dú)v苦寒、受挫折，接著終能奮翼、破圍而出，最后歸于謀事主軍，這樣才能把一個(gè)敗家子打造成一個(gè)將軍。取法天之相人的道路�！　　　�

觀于前人治此之經(jīng)驗(yàn)，大致有兩點(diǎn)。清熱解毒對(duì)付其炎癥是要貫穿終始的。另外，肝病先實(shí)脾，脾不化運(yùn)則肝木難調(diào)。故震艮必同治，否則就是躁萎二種幻相交替而欺騙于醫(yī)者。治肝如同決勝疆場(chǎng)，鮮有人識(shí)后援為制勝關(guān)鍵。有人言：“肝無(wú)補(bǔ)法”。這是因其看到肝虛常有火，補(bǔ)肝則肝火易溫而為弊，故為掣肘。既無(wú)御龍之略，又無(wú)統(tǒng)將之明，當(dāng)然難為�！　　　�

第一步，用古方龍膽瀉肝湯。無(wú)甘草、黃芹、山梔。加此三物是治實(shí)火之劑。前段時(shí)間鬧龍膽瀉肝湯事件，使一名方蒙冤。一干醫(yī)師不識(shí)大體，用此實(shí)火之劑大劑量常服，能不出問(wèn)題么。關(guān)木通不過(guò)代罪。當(dāng)然，關(guān)木通有入腎的過(guò)錯(cuò)，致使連腎火一并受瀉，迅速腎衰。若是大三陽(yáng)，考慮少加山梔�！　　　�

第二步，木郁達(dá)之，用柴胡疏肝散。逍遙散是和柔之劑，不頂用，今人多用之者，是懼前方破氣又兼升散其陰。瞻前顧后，是撫慰而非奮發(fā)之旨。當(dāng)然，若不先用龍膽瀉肝鋪墊，則用此不過(guò)一逞其快而已。應(yīng)加茵陳，以最得春木之力為之清利先導(dǎo)，加強(qiáng)疏發(fā)之力。又加黃芪于土中透出春木消息，以應(yīng)其外�！　　　�

第三步，補(bǔ)肝。木顯條暢之后，當(dāng)順勢(shì)進(jìn)補(bǔ)，加以培植。由于邪氣尚在盤踞，故在戰(zhàn)斗中錘煉成長(zhǎng)為將軍。以桂枝為統(tǒng)帥，秉春和之氣為交關(guān)變化之睛。桂枝能去脅下肝風(fēng)，善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使逆者下降，得春和之景。補(bǔ)肝之陰品因得而潤(rùn)。以芍藥養(yǎng)血柔肝、五味子斂虛浮之氣佐之。以山茱萸為培植之本。得木氣最厚，酸澀之性，兼具條達(dá)，合于洛書艮旨以厚木。丹皮佐之，去其溫肝之火。以敗醬草為攻伐之軍。若是大三陽(yáng)，或已有纖維化，則少加大黃以為推蕩，去起血中伏火等，并識(shí)將軍之性。以雞內(nèi)金化積滯，伸巽卦之德為助。又仿溫病溫邪久羈肝域治法，用青蒿入少陽(yáng)，鱉甲入厥陰血分，夏枯草入厥陰，引領(lǐng)搜邪。又以當(dāng)歸活血，生地沃其水土，甘草撫餒調(diào)劑為接應(yīng)。上方為湯劑，送服二至丸水木清氣之后隊(duì)以復(fù)其肝陰。病人飲食應(yīng)有注意，碘鹽助艮，少攝入為妙。