2、性別:
女
3、生辰(生日,必填)農(nóng)歷:1985.12.19
4、籍貫(或居住地,必須填寫):湖南
5、婚否:
已婚
6、職業(yè):開網(wǎng)店
7、身高: 160CM
8、體重:45KG
9、面色、膚色(請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)例如(天生膚白,但現(xiàn)在偏黃,有無斑塊或黃褐斑)?:有一點(diǎn)偏青黃,最近皮膚越來越差了,嘴角起皮,鼻子額頭卻還在冒油,鼻唇溝黑頭多,太陽穴長(zhǎng)小痘痘小斑塊
10、主要癥狀(最初發(fā)病的年份月份,請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述認(rèn)真填寫,以便診斷)?:大便粘膩好多年,吃肉吃辣后更嚴(yán)重,冬天比夏天嚴(yán)重,夏天偶爾解得干凈,冬天從來沒有過,幾天一次,便意不明顯,不干,沖不干凈,解不干凈,看過火神派,說是脾腎陽虛,吃了十幾付藥沒什么感覺,后因白帶多偏黃又看另一中醫(yī)說脾虛夾濕,開了完帶湯加減,吃時(shí)還行,不吃立馬恢復(fù)原樣,又后來看到四佰本的帖子吃了生雞內(nèi)金生白術(shù)薏米茯苓,也是吃時(shí)大便很好,不粘池子,一分鐘解決,不吃又不行了,現(xiàn)在生冷水果涼性的東西均不沾,冬天還是很惱火,
11、發(fā)病經(jīng)過及病史(病情加重的年份月份,請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述,認(rèn)真填寫)?:18歲不懂事吃太多冰淇淋,21歲開始痛經(jīng),22歲因腎結(jié)石引起尿潴留住院吊水,
12、現(xiàn)在急需治療、解決的問題
?:
西醫(yī)病名?:腸動(dòng)力低下,
做過何種檢查?:NO
是否長(zhǎng)期用過激素?:NO
是否大量用過抗生素?:NO
是否有其他疾病或做過臟器手術(shù)?:NO
二、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)(可自己補(bǔ)充)
1、脈搏:在平靜的狀態(tài)下自測(cè)脈博,心率(每分鐘跳動(dòng)次數(shù))?好像偏快
重按能清楚的摸到脈嗎? 看過中醫(yī),說脈弦細(xì)
輕按能清楚的摸到脈嗎?
輕、中、重三種力度,那種力度更能清楚的摸到脈路?(左右相比脈體大小,寸、關(guān)、尺,輕、中的大小,力度)?
一呼一吸間脈搏跳動(dòng)幾下?有力或無力?【對(duì)于診斷疾。ㄖ陵P(guān)重要)】:
2、面色:?
3、嘴唇顏色?:
紅,起皮
4、眼(如是否白睛有血絲、是否有眼袋等)?:有黑眼圈
5、舌苔:
如【
舌質(zhì)顏色、舌苔厚膩、黃苔、白苔、是否有齒痕】?(并附上面部照片和舌像及舌下絡(luò)脈的照片)舌尖紅,兩邊有齒痕
6、口:是否口苦、口干,睡覺或平時(shí)是否會(huì)不知不覺的流涎?:口干,偶爾睡覺有流涎
7、有痰無痰?痰的顏色?無
8、有沒有氣不夠用或嗜臥/貪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸軟?!乏力、氣短、胸悶?背困?在什么情況下加重?:有乏力
9、是否經(jīng)常感冒、發(fā)燒?否
10、頭:無明顯不適
11、項(xiàng)椎:無明顯不適
12、背部(有無涼、痹、痛,具體部位)?:無
13、心臟,胸(有無悶、痹、痛、涼)?無
14、心下及胃脘(有無痛疼或寒涼)?: 無
15、胃、膽、腹、脅(有無脹、悶、痞硬、痛疼及腸鳴音)?:偶爾臍周有不適,不明顯痛點(diǎn)
16、飲食情況如何?:(喜涼、喜溫 。是否厭油膩)?:喜溫,清淡,喜湯湯水水的食物,面條餃子之類
17、臍腹交接是否痛庝(痞硬或據(jù)按)?:有,有硬塊,是宿便嗎
18、小腹(有無墜脹及痞、硬、痛疼)?
有
19、腰(有無寒、涼、酸、困、痛)(左側(cè)嚴(yán)重或是右側(cè)嚴(yán)重)?:剛生小孩一年,有時(shí)抱小孩久了腰酸
20、睡眠質(zhì)量?作息時(shí)間?:
多夢(mèng),帶小孩,夜里經(jīng)常醒來給小孩蓋被,一般九點(diǎn)多睡
21、是否失血或獻(xiàn)血(失血或獻(xiàn)血量)?:獻(xiàn)過300CC
三、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述:周身、四肢、腳手、溫度,是否周身怕冷或怕熱(腳涼是否過膝,手涼是否過肘)?冬天手腳冰涼,未過膝過肘,夏天不怎么怕熱
四、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況(必選,請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
1、大便(是否濕、粘、有無粘液、便秘、顏色、是否便血,每日次數(shù))?:
濕,粘,偶有粘液,色黃,兩三天拉一點(diǎn)點(diǎn)
2、小便(顏色、量多少、有無血尿,乳糜尿
,尿混濁或痛庝,或余瀝不盡,每日次數(shù))?:
正常
3、房事(多少,月次數(shù))?:幾天一次
五、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有哪些異常狀況(時(shí)間)?:
六、七情何者為重(如:憂郁、思慮、暴怒)?:思慮
七、性格(脾氣好、壞、是否多疑)?:容易陷入負(fù)面情緒
八、身體有無出現(xiàn)浮腫或腫脹現(xiàn)象(是水腫或是氣腫)?無
九、女性
1、月經(jīng)初潮的年齡、月份?:15歲,月份不記得了
2、月經(jīng)【提前或是推后、來月經(jīng)的天數(shù),是否痛經(jīng),是否月經(jīng)前、后腹脹痛,量多少、有無塊狀物、顏色,是否淋漓不盡】?:生小孩前痛經(jīng),推后幾天,生后不痛經(jīng),月經(jīng)提前幾天
3、乳房經(jīng)期前后或期間是否脹痛?無
4、白帶【黃、青、黑,量多少,是否有異味】?:夏天量偏多,冬天不多,色偏黃,無異味
5、婚前有否房事或墮胎?第一次性生活的年齡或墮胎時(shí)間(次數(shù))?:22,無流產(chǎn)史