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傷寒雜病:《傷寒論》全新破解(轉(zhuǎn))

傷寒論》全新破解

老莊



寫(xiě)在傷寒得意集連載之前...
傷寒整體觀...
一、邪客于表...
二、邪入經(jīng)絡(luò).
三、邪在臟腑...
表證本證..
表證變證...
辨太陽(yáng)病脈癥并治
辨痙濕暍病脈癥并治
百合惑陰陽(yáng)毒病脈癥并治
   




[ 本帖最后由 qxpqxpqxpqxp 于 2010/5/6 19:36 編輯 m.payment-defi.com]
-----------寫(xiě)在傷寒得意集連載之前
發(fā)布時(shí)間:2007年4月6日 16時(shí)50分
《傷寒得意集》這本書(shū)是我在大學(xué)期間就已陸續(xù)完成了,因?yàn)楫?dāng)時(shí)打字借用的是同學(xué)的電腦,為了不占用別人太多的時(shí)間,所以每次在打字的時(shí)候,都盡可能的做到文字簡(jiǎn)練,也因?yàn)檫@個(gè)原因,整本書(shū)讀起來(lái)有點(diǎn)不文不白的,很有點(diǎn)老氣橫秋的味道,這次連載,主要做的工作就是對(duì)原稿進(jìn)行整理,盡可能用通俗的語(yǔ)言表達(dá)最明白的道理。雖然如此,新稿之中難免仍有一些不太通順的地方,還請(qǐng)讀者批評(píng)指正。
《傷寒得意集》寫(xiě)作的初衷是因?yàn)楸救嗽趯W(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)遇到許多疑惑,查過(guò)許多書(shū)都未能得到滿意的解答,更因此發(fā)現(xiàn)了歷代研究《傷寒論》的著作中有不少書(shū)中存在著各種誤解及玄學(xué)怪談,本人認(rèn)為,《傷寒論》是一本很樸素的醫(yī)書(shū),想作者張仲景創(chuàng)作的初衷也是為了能使其醫(yī)術(shù)普及,只是后來(lái)的醫(yī)家未能探得仲圣之真諦,各逞新說(shuō),理越辨越晦,于宋以后猶甚。至今中醫(yī)的地位及受到的待遇,恐怕與中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展滯后不無(wú)關(guān)系。
《傷寒得意集》原書(shū)分成三部分,是依據(jù)《傷寒整體觀》的指導(dǎo)將《傷寒論》中的條文按“曾經(jīng)誤治”和“未曾誤治”分的。第一部分名“傷寒之我見(jiàn)”,主要是一些小短文,如《傷寒整體觀》、《三陰三陽(yáng)之我見(jiàn)》、《六經(jīng)本質(zhì)之我見(jiàn)》、《合病與并病之我見(jiàn)》等,這次連載,為了使各章節(jié)通順,本部分只取《傷寒整體觀》一篇作為總綱,其余各篇待全部條文注釋后再行連載;第二部分名為“傷寒恒病式”,論述的是《傷寒論》中未經(jīng)誤治的條文,以便使讀者能對(duì)傷寒病的自然演變有一個(gè)清晰的輪廓,從而能夠做到知常達(dá)變,第三部分名為“傷寒救誤編”,即將《傷寒論》中曾經(jīng)誤治產(chǎn)生的壞病按誤汗、誤吐、誤下等分類,以求做到對(duì)傷寒壞病有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí),以免臨證束手、驚慌失措!秱s病論》其實(shí)是一本通俗易懂的書(shū),只要能從整體上把握全書(shū)的內(nèi)容,就能全面的了解張仲景的學(xué)術(shù)思想。這也是我后來(lái)又重新編輯《新本傷寒雜病論》的原因,大家在看《傷寒得意集》之前最好先看《新本傷寒雜病論》,先對(duì)傷寒病有一個(gè)大概的了解,然后再讀《傷寒得意集》,就會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)很多道理張仲景已經(jīng)講得明明白白的,再加注釋,反而顯得有些畫(huà)蛇添足了。
正如前面所說(shuō)的,本書(shū)的寫(xiě)作初衷是為了破舊立新,因此有些地方對(duì)原文做了較大的修整,不僅在理法方面,特別是方藥方面更是力求創(chuàng)新,或許有一些觀點(diǎn)很難獲得共鳴,不過(guò),限于個(gè)人的水平,只希望此書(shū)能夠起到拋磚引玉的作用,也希望仲景學(xué)術(shù)將來(lái)能夠得到更好的發(fā)展。希望所有有志于仲景學(xué)術(shù)研究的同仁共勉!
-----------傷寒整體觀
一部《傷寒論》包羅萬(wàn)象,但若按其發(fā)病過(guò)程來(lái)分,則可以分為“未經(jīng)誤治”和“曾經(jīng)誤治”兩部分。因此,為了能觀察出傷寒病的自然演變過(guò)程,我們應(yīng)該首先將《傷寒論》中“曾經(jīng)誤治”的條文摘出,單獨(dú)分析其“未經(jīng)誤治”的部分,這樣才能做到知常達(dá)變。"
《傷寒論》研究的是外感熱病,既然是一個(gè)病,就應(yīng)該有一個(gè)完整的發(fā)病過(guò)程,包括發(fā)病、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等。《素問(wèn)•皮部論》云:“邪客于皮則腠理開(kāi),開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也!笨梢(jiàn),一個(gè)外感病的完整過(guò)程應(yīng)包括邪在皮表、邪在經(jīng)絡(luò)、邪在臟腑三個(gè)階段,故傷寒亦可以分為表證、經(jīng)絡(luò)證、臟腑證三個(gè)階段。
《素問(wèn)•熱論》云:“傷寒一日,巨陽(yáng)受之,故頭項(xiàng)痛,腰脊強(qiáng)。二日陽(yáng)明受之,陽(yáng)明主肉,其脈挾鼻絡(luò)于目,故身熱目疼而鼻干,不得臥也。三日少陽(yáng)受之,少陽(yáng)主膽,其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛耳聾…四日太陰受之,太陰脈布胃中絡(luò)于嗌,故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之,少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥陰受之,厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝,故煩滿而囊縮!憋@而易見(jiàn),《素問(wèn)•熱論》論述外感熱病僅停留于“邪在經(jīng)絡(luò)”的六經(jīng)熱證階段,而未再深入研究。張仲景不僅繼承了《素問(wèn)•熱論》的六經(jīng)熱證理論,還遠(yuǎn)見(jiàn)地看到了六經(jīng)熱證的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,并對(duì)之進(jìn)行研究,深入到“邪在臟腑”的階段,補(bǔ)充了《素問(wèn)•熱論》的不足。
-----------一、邪客于表
《傷寒論》以風(fēng)、寒之邪統(tǒng)領(lǐng)自然界中的陰、陽(yáng)邪氣,風(fēng)邪屬陽(yáng),其性善變,著人后迅速化熱,(故《傷寒論》中“太陽(yáng)病,發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者,名為中風(fēng)”將發(fā)熱列為首癥);寒邪傷人后,因寒邪屬陰,靜而不動(dòng),故郁而化熱,(故《傷寒論》中“太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名為傷寒”中云“或已發(fā)熱,或未發(fā)熱”),寒郁化熱后方可內(nèi)傳。所以說(shuō)在傷寒病中傳遞的是邪熱,而非風(fēng)、寒之邪。待邪氣全部化熱后,即形成表熱證,《傷寒論》13條:“太陽(yáng)病,頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者”,就是表邪全部化熱后的表熱證。
這里有必要提及的是表證與太陽(yáng)病之間的關(guān)系!端貑(wèn)•熱論》云:“巨陽(yáng)者,諸陽(yáng)之屬也,其脈連于風(fēng)府,故為諸陽(yáng)主氣也”。一般情況下,三陰三陽(yáng)是六個(gè)由皮部、經(jīng)絡(luò)、臟腑組成的相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng),其地位是平等的,因而在表熱未傳入經(jīng)絡(luò)之前,表證是三陰三陽(yáng)共有的,只不過(guò)因?yàn)椤熬揸?yáng)…為諸陽(yáng)主氣”,因而習(xí)慣上將表證歸于太陽(yáng),并非其他五者就沒(méi)有表證。而且中風(fēng)(發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩)與傷寒(或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊)諸癥中均無(wú)太陽(yáng)經(jīng)、腑病特有的癥狀(“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”或“小便不利”),也可見(jiàn)表證并非太陽(yáng)所特有。
-----------期待書(shū)出來(lái)
-----------二、邪入經(jīng)絡(luò)
表邪化熱后須往里傳,而欲入臟腑,則必先經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)。但人體有六經(jīng)(太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)),邪氣先傳入何經(jīng)?“邪之所湊,其氣必虛”,哪條經(jīng)脈經(jīng)氣不足,則邪氣就傳入哪條經(jīng)脈,如此而已。邪熱傳入六經(jīng)即發(fā)為六經(jīng)熱證。
太陽(yáng)經(jīng)熱證:太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。太陽(yáng)經(jīng)熱上炎,傷及太陽(yáng)津液,故頭項(xiàng)強(qiáng)痛。陽(yáng)明經(jīng)熱證:陽(yáng)明外證云何?身熱汗自出,不惡寒,反惡熱是也。陽(yáng)明經(jīng)熱逼津外泄,故身熱汗出。
  少陽(yáng)經(jīng)熱證:少陽(yáng)之為病,口苦、咽干、目眩也。少陽(yáng)經(jīng)熱上炎,耗傷津液,擾動(dòng)清陽(yáng),故口苦、咽干、目眩。
  太陰經(jīng)熱證:太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。太陰邪熱內(nèi)壅,故腹?jié)M;邪熱犯胃,故吐而食不下;邪熱擾脾,脾不升清,故發(fā)為下利;邪熱傷陰,故時(shí)腹痛。
  少陰經(jīng)熱證:少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥。少陰經(jīng)熱傷及少陰陰液,少陰腎水不能上濟(jì)心火,故心中煩,不得臥。少陰咽痛諸證也屬少陰經(jīng)熱證。
  厥陰經(jīng)熱證:厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑不欲食,食則吐蛔。消渴、氣上撞心、心中疼熱,都是熱證;至于“饑不欲食、食則吐蛔”,《靈樞•大惑論》云“胃熱則消谷,谷消故善饑。胃氣逆上,則胃脘塞,故不嗜食也”!鹅`樞•口問(wèn)》云 “飲食者皆入于胃,胃中有熱則蟲(chóng)動(dòng)”,可見(jiàn),“饑不欲食、食則吐蛔”亦為熱證。
  可見(jiàn),三陰三陽(yáng)皆有經(jīng)熱證,既然如此,那么為什么歷代醫(yī)家卻很少提及并進(jìn)行論述呢?其實(shí)不難解釋!秱摗384條云:今是傷寒,卻四五日,至陰經(jīng)上,轉(zhuǎn)入陰必利?梢(jiàn),邪熱傳入陰經(jīng)后必發(fā)下利,“腐穢當(dāng)去故也”,三陰皆有下利;下利本可排除腐穢邪熱,但若利下不止,則易轉(zhuǎn)為虛證,即由經(jīng)熱證轉(zhuǎn)化為臟虛證。故傷寒最忌下利。三陰經(jīng)熱隨下利而去,因而,三陰經(jīng)熱證存在時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng),因此,也不容易引起重視了。
-----------三、邪在臟腑
  六經(jīng)邪熱,內(nèi)傳臟腑。其中,三陽(yáng)屬腑,主瀉而不藏,邪熱客之,則反藏而不瀉,故發(fā)為腑實(shí)證,三陽(yáng)皆有腑實(shí)證;三陰屬臟,主藏而不瀉,邪熱擾之,反瀉而不藏,故發(fā)為下利,久而成為臟虛寒證,三陰皆有臟虛證。
  以上三陰三陽(yáng)傷寒病的全過(guò)程(即整體觀)可用下圖表示:
           表證 --- 太陽(yáng)經(jīng)熱證 --- 太陽(yáng)腑實(shí)證
           表證 --- 陽(yáng)明經(jīng)熱證 --- 陽(yáng)明腑實(shí)證
           表證 --- 少陽(yáng)經(jīng)熱證 --- 少陽(yáng)腑實(shí)證
           表證 --- 太陰經(jīng)熱證 --- 太陰臟虛證
           表證 --- 少陰經(jīng)熱證 --- 少陰臟虛證
           表證 --- 厥陰經(jīng)熱證 --- 厥陰臟虛證
  傷寒傳變,由表及里。這個(gè)表里并不存在于三陰三陽(yáng)之間,而是存在于三陰三陽(yáng)之中,即三陰三陽(yáng)各有一個(gè)表里。歷代醫(yī)家并非不知道傷寒病由表及里的傳變規(guī)律,但他們強(qiáng)行將三陰三陽(yáng)按表里分組,以至于有太陽(yáng)主表、陽(yáng)明主里、少陽(yáng)主半表半里等說(shuō),因而多未能從整體上把握《傷寒論》。
       三陰三陽(yáng)六個(gè)系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立,地位并列,并無(wú)表里主次之分,三陰三陽(yáng)之間在病理上并無(wú)絕對(duì)的必然聯(lián)系,三陰三陽(yáng)可各自為病,并不一定按照“太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰”的順序傳變,驗(yàn)之臨床,亦未見(jiàn)有得傷寒病而依次傳遍三陰三陽(yáng)者。三陰三陽(yáng)病只是六種不同體質(zhì)的人傷寒后的六種不同的發(fā)病過(guò)程及轉(zhuǎn)歸而已。
-----------再好的內(nèi)容,這么一“破解”,也真就“破”了。。。
-----------表證本證
表證是傷寒初起的階段,張仲景將之歸屬于太陽(yáng)病篇,確切的說(shuō),表證并不等于太陽(yáng)病,表證是三陰三陽(yáng)所共有的,既可見(jiàn)于太陽(yáng)病,亦可見(jiàn)于陽(yáng)明病、少陽(yáng)病等,那么表證何屬呢?
要形成表證,須具備兩個(gè)基本的條件:一、發(fā)為表證;二、但發(fā)為表證(即不能入里形成臟腑證,亦即無(wú)對(duì)應(yīng)的臟腑)。所以要成表證,至少須滿足以下三個(gè)要求:
一、位于體表,所以能發(fā)為表證;
二、為諸陽(yáng)主氣,所以能先于三陰三陽(yáng)發(fā)病;
三、無(wú)相應(yīng)的臟腑,所以能保證為三陰三陽(yáng)所共有。
張仲景《傷寒論》雖然以三陰三陽(yáng)為綱,但三陰三陽(yáng)并不能統(tǒng)括整個(gè)人體,有些部位如奇恒之腑、奇經(jīng)八脈等就不包含于三陰三陽(yáng)之中。顯而易見(jiàn),整個(gè)人體中能滿足此三個(gè)要求的只有督脈而已。督脈總督諸陽(yáng),主一身之表,衛(wèi)外而為固,所以感邪即“發(fā)為表證”;督脈無(wú)相應(yīng)的臟腑,不能像三陰或三陽(yáng)那樣發(fā)展成腑實(shí)證或臟虛證,只能“但發(fā)為表證”。且《素問(wèn)?熱論》云:“巨陽(yáng)者,諸陽(yáng)之屬也,其脈連于風(fēng)府,故為諸陽(yáng)主氣也!笨梢(jiàn),太陽(yáng)亦因與督脈連于風(fēng)府,才能為諸陽(yáng)主氣。
太陽(yáng)病,其脈浮。
宋本此條作“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,而《唐本傷寒論》及《金匱玉函經(jīng)》都一分為二為“太陽(yáng)病,其脈浮”與“太陽(yáng)之為病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,應(yīng)該以《唐本傷寒論》及《金匱玉函經(jīng)》為是。邪氣在表,所以其脈當(dāng)浮。51條“脈浮者,病在表,可發(fā)汗”,就是針對(duì)這條而提出治則的。至于“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”,則是太陽(yáng)病所特有,表證只是頭痛而已,因?yàn)闆](méi)有津傷,所以也沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛。
   太陽(yáng)病與表證是兩個(gè)不同的概念,仲景之時(shí),因?yàn)檠赜谩端貑?wèn)•熱論》的三陰三陽(yáng)辨證綱領(lǐng),所以未在三陰三陽(yáng)提出表證這么一說(shuō),但是顯然張仲景也注意到了表證與太陽(yáng)病的不同,所以雖然將表證列在太陽(yáng)病篇,卻又時(shí)時(shí)提出“無(wú)表證”、“表證尚在”等提法。本節(jié)所提到的太陽(yáng)病實(shí)際上都是指的表證。
太陽(yáng)病,發(fā)熱、汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)。   
表證因感受邪氣的不同而有不同的分法,其感受風(fēng)邪的就叫中風(fēng),感受寒邪的就叫傷寒。中風(fēng)之侯,因?yàn)轱L(fēng)為陽(yáng)邪,其性善變,所以傷人后即迅速化熱,所以中風(fēng)首癥即為“發(fā)熱”;風(fēng)邪化熱,邪熱傷衛(wèi),衛(wèi)氣不能溫表,所以惡風(fēng);衛(wèi)氣除了溫表之外還有固表的功能,若邪熱傷衛(wèi),則衛(wèi)氣不能固表,所以營(yíng)陰外泄而汗出;熱則脈緩,所以中風(fēng)之脈當(dāng)為浮緩。
將感受風(fēng)邪的表證叫做中風(fēng),總覺(jué)得有些不妥。中者,即直接入里的意思,而太陽(yáng)中風(fēng)顯然只是邪熱在表,并無(wú)直接入里之意,又怎么能夠叫中風(fēng)呢?而且《金匱》里面也有一個(gè)病名叫中風(fēng),那個(gè)才是名副其實(shí)的直接入里,所以那個(gè)病名叫中風(fēng)是正確的。為了不將兩個(gè)病名混淆,我們不妨將太陽(yáng)中風(fēng)仿照太陽(yáng)傷寒之義也叫傷風(fēng),這樣不就兩全其美了嗎?
太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名為傷寒。    太陽(yáng)傷寒是表證中感受寒邪而引起的,因?yàn)楹皩訇,其性主靜,所以傷人后并不似風(fēng)邪迅速化熱,而是郁束在表,慢慢化熱,所以說(shuō)“或已發(fā)熱,或未發(fā)熱”;寒邪在表,所以惡寒;寒主收引,所以體痛;寒邪束表,表氣不利導(dǎo)致里氣亦不利,所以嘔逆;寒則脈緊,所以太陽(yáng)傷寒之脈當(dāng)浮緊。
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為傷寒之所以發(fā)熱,是因?yàn)楹啊叭肜锘療帷,其?shí),正確的說(shuō)法應(yīng)該是“化熱入里”,寒邪只有化熱了才能傳變?nèi)肜,為什么呢?因(yàn)槿梭w有衛(wèi)氣的防御作用,外邪要傳變?nèi)肜,須待化熱后邪熱傷衛(wèi)才可能實(shí)現(xiàn)(壯火食氣)。或許有人會(huì)說(shuō),不是還有傷寒直中嗎?它怎么就不化熱呢?這里有必要澄清的一個(gè)觀點(diǎn)是:《傷寒論》研究的是外感熱病,那些感受外邪而不發(fā)熱的張仲景將之歸于雜病,如寒疝之類。研究《傷寒論》必須緊緊把握“外感熱病”這個(gè)前提。
    傷寒一日,太陽(yáng)受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也。 傷寒雖然初起在表,最終必然內(nèi)傳入里。如果脈象平和者,說(shuō)明邪氣尚未開(kāi)始內(nèi)傳;如果其人煩躁,而且脈象數(shù)急不安的,則說(shuō)明邪氣已經(jīng)開(kāi)始內(nèi)傳。
傷寒二三日,陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者,為不傳也。傷寒一日,太陽(yáng)(表證)受之。按照《素問(wèn)•熱論》的提法,得病兩天后,邪氣應(yīng)該傳入陽(yáng)明;三天后應(yīng)該傳入少陽(yáng),如果在到期的日子仍沒(méi)有見(jiàn)到相應(yīng)的病證,則說(shuō)明邪氣并未內(nèi)傳,仍在太陽(yáng)(表證)。
太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。 若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫。 風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發(fā)黃色,如火熏之,劇則如驚癇,時(shí)瘈疭。一逆尚引日,再逆促命期。   
“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴”,將溫病冠以“太陽(yáng)病”,可見(jiàn)溫病只是傷寒病表邪已全部化熱,正待內(nèi)傳的一個(gè)特殊階段而已,所以治療仍當(dāng)發(fā)汗退熱;只不過(guò)因?yàn)闇夭∮锌诳,所以在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧其津液虧虛的程度,可以在解表劑中加用生津止渴之藥,如瓜蔞根等,F(xiàn)在的溫病學(xué)派治溫病一概用辛涼解表之劑,是未能體會(huì)仲圣的良苦用心。溫病也屬于表證,如果表熱尚未入里,而其人又內(nèi)本無(wú)熱,卻一概施用辛涼解表劑,反而會(huì)傷人陽(yáng)氣。要知道人雖然有陰陽(yáng)二氣,總是以陽(yáng)氣為本,陽(yáng)氣一虛,衛(wèi)外不能,則表邪容易內(nèi)陷,導(dǎo)致變證紛生,這應(yīng)該算誰(shuí)的過(guò)錯(cuò)呢?陽(yáng)氣內(nèi)足,則御邪有力,所以治病就容易痊愈,所以仲景時(shí)時(shí)示人以顧衛(wèi)陽(yáng)氣。至于辛涼解表劑,只有素有內(nèi)熱的人感受外邪時(shí)才適用,只要辛溫解表劑中加用寒涼之藥如石膏以制約溫藥的溫性即可。
溫病也應(yīng)當(dāng)用汗法,但應(yīng)該注意顧護(hù)其陰津,如果汗法使用不當(dāng),或發(fā)汗太過(guò),或未用寒涼之品制約溫劑的熱性,則有助熱的可能,導(dǎo)致在服藥發(fā)汗后身熱更甚,張仲景把這類變證叫風(fēng)溫。風(fēng)溫因服用溫劑發(fā)汗所致,所以表里俱熱,表熱則汗出、身重,里熱則多眠睡、鼻鼾、語(yǔ)言難出。溫病在表,宜用汗法而不宜用下法,若誤用下法,導(dǎo)致傷及陽(yáng)氣,陽(yáng)氣不足則不能溫化水飲,所以小便不利;陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,若陽(yáng)氣不足則可能導(dǎo)致精神不足,所以直視;陽(yáng)氣不能化水則小便不利,若陽(yáng)氣不能固澀水液,則也能導(dǎo)致關(guān)門不禁而失溲。若溫病治用火劫之法,則可能導(dǎo)致熱上加熱,導(dǎo)致身體發(fā)黃,就像煙熏過(guò)似的,甚至可能見(jiàn)到因驚恐傷及心陽(yáng)而驚癇或邪熱傷陰而手足瘈疭等。總之,溫病的治法較之于中風(fēng)與傷寒自有其特點(diǎn),治療不當(dāng),一誤再誤,則有可能導(dǎo)致不治。
太陽(yáng)中風(fēng),陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。    太陽(yáng)中風(fēng),因邪氣在表,所以說(shuō)“陽(yáng)浮”;風(fēng)邪化熱,邪熱傷衛(wèi),衛(wèi)氣失固,則營(yíng)陰外泄,所以說(shuō)“陰弱”,這就是桂枝湯證的病機(jī):陽(yáng)浮而陰弱。邪熱傷衛(wèi),衛(wèi)氣失司,不溫分肉,所以嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱;外邪在表,肺氣失宣所以鼻鳴,胃氣失宣所以干嘔。陽(yáng)浮而陰弱,實(shí)際上就是營(yíng)衛(wèi)不和,治療當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),方用桂枝湯。
桂枝湯方   桂枝三兩(去皮)芍藥三兩 甘草二兩(炙)生三兩(切)大棗十二枚(擘) 上五味,呋咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時(shí)許,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更取依前法,又不汗,后服小促其間,半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時(shí)觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服。若不汗出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒、臭惡等物。
桂枝湯中桂枝解肌發(fā)汗以散熱,芍藥養(yǎng)營(yíng)益陰以補(bǔ)亡失之汗,生姜宣發(fā)胃氣以止嘔,大栆補(bǔ)脾益中以防邪熱內(nèi)傳,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。
桂枝湯主治桂枝湯證,而不是主治太陽(yáng)中風(fēng),桂枝湯證的范疇要比太陽(yáng)中風(fēng)來(lái)的廣。太陽(yáng)中風(fēng):“太陽(yáng)病,發(fā)熱、汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)”,較之于桂枝湯證并無(wú)干嘔,所以可以不用生姜。太陽(yáng)病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無(wú)汗而喘者,麻黃湯主之。寒邪束表,郁而化熱,尚有惡風(fēng),可見(jiàn)寒邪并未全部化熱,尚有寒邪在表,所以仍然可見(jiàn)頭痛、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、無(wú)汗等,更因其表郁之甚,所以發(fā)為喘癥,而不像太陽(yáng)中風(fēng),只是鼻鳴而已!治當(dāng)解表平喘,方用麻黃湯。
麻黃湯方 麻黃三兩(去節(jié)) 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 杏仁七十個(gè)(去皮尖) 上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫;內(nèi)諸藥;煮取二升半,去滓,溫服八合。覆取微似汗,不須啜粥。余如桂枝法將息。
麻黃湯中麻黃溫表散寒,桂枝發(fā)汗退熱,杏仁肅肺平喘,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏解表平喘之效。
麻黃與桂枝,二者都是辛溫之劑,只不過(guò)麻黃入肺,善宣發(fā)肺氣,能達(dá)肺衛(wèi)于表,故能溫表散寒;而桂枝入心,善溫補(bǔ)心陽(yáng),故能解肌發(fā)汗,所以能解肌散熱。總之,麻黃與桂枝在解表方面最主要的區(qū)別在于:麻黃散寒,桂枝散熱。麻黃雖然也有微汗之能,但并不能發(fā)汗散熱,所以在治寒邪化熱之時(shí),麻黃必伍用桂枝。
麻黃湯其實(shí)就是由甘草麻黃湯加味而得。甘草麻黃湯主治風(fēng)水,風(fēng)水也屬表邪為病,觀其諸癥,都無(wú)發(fā)熱,所以不用桂枝。而麻黃湯證,寒邪已經(jīng)化熱,所以加桂枝;又因?yàn)橛写Y,所以加杏仁。這就是麻黃湯的組方原理?梢(jiàn),經(jīng)方的組方并不是什么深不可測(cè)、玄奧難懂的事,只要深諳藥理,自然也能觸類旁通,舉一例三。
正如桂枝湯并非主治太陽(yáng)中風(fēng)一樣,麻黃湯證也不是主治太陽(yáng)傷寒。太陽(yáng)傷寒:“太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名為傷寒!敝挥泻盎療岵庞霉鹬,如果寒邪尚未化熱,則可不用桂枝;因?yàn)闆](méi)有喘癥,所以也無(wú)需杏仁;有嘔,則應(yīng)該加生姜。所以治太陽(yáng)傷寒應(yīng)該用麻黃、桂枝(無(wú)熱可不用)、生姜、甘草。
太陽(yáng)病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,圊便欲自可,一日二三度發(fā)。脈微緩者,為欲愈也,脈微而惡寒者,此陰陽(yáng)俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。 太陽(yáng)病,發(fā)熱惡寒,說(shuō)明屬太陽(yáng)傷寒,因?yàn)樘?yáng)中風(fēng)只是發(fā)熱惡風(fēng)而不惡寒;得之八九日,熱多寒少,說(shuō)明寒邪已經(jīng)大部分化熱;如瘧狀,一日二三度發(fā),即說(shuō)明部分殘存的寒邪尚在化熱之中;其人不嘔,說(shuō)明邪熱尚未入于少陽(yáng);圊便欲自可,說(shuō)明邪熱也未入陽(yáng)明。因此,邪熱仍在太陽(yáng)(表證)。
太陽(yáng)傷寒脈當(dāng)陰陽(yáng)俱緊,若外邪全部化熱后形成表熱證亦當(dāng)脈緩,若反見(jiàn)脈微緩,則說(shuō)明外邪已微,所以說(shuō)“為欲愈也!比绻}不浮反微的,則提示陰陽(yáng)俱虛,在這種情況下應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)虛,然后再攻邪,而不能用發(fā)汗、瀉下或催吐等攻法了,以防虛虛之弊。如果面有熱色,這是因?yàn)橥庑胺饔粼诒,表熱不得外越的緣故,所以說(shuō)“未欲解也”;表邪拂郁,汗不得出,所以身癢,治當(dāng)小發(fā)其汗,方用桂枝麻黃各半湯。
桂枝麻黃各半湯方 桂枝一兩十六銖(去皮)芍藥 生姜(切)甘草(炙)麻黃(去節(jié))各一兩 大棗四枚(擘)杏仁二十四枚(湯浸,去皮尖及兩仁者) 上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫;內(nèi)諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。
桂枝麻黃各半湯即桂枝湯麻黃湯各以等量混合而成。因?yàn)槁辄S偏于散熱,桂枝偏于散寒,所以麻黃湯也就偏于散寒,而桂枝湯就偏于散熱。今者“熱多寒少”,所以取桂枝湯、麻黃湯各一半混合而成。在這個(gè)復(fù)方中桂枝、麻黃二者的比例為5:3,這也體現(xiàn)了“熱多寒少”這個(gè)病機(jī)。
服桂枝湯,大汗出,脈不洪大者,與桂枝湯,如前法;若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。 傷寒宜發(fā)汗,與桂枝湯,若服用不當(dāng)或服藥過(guò)量則可能導(dǎo)致汗出過(guò)多、傷人正氣或汗不得法、外證不除,如果在服用桂枝湯后表證仍在,脈不洪大,則說(shuō)明尚未發(fā)生變證,仍可與桂枝湯解肌發(fā)汗。如果服湯后更見(jiàn)寒熱如瘧,一日再發(fā),則說(shuō)明外邪進(jìn)一步化熱,較之于桂枝麻黃各半湯證之“一日二三度發(fā)”的發(fā)作次數(shù)減少,說(shuō)明外邪化熱的程度較之于桂枝麻黃各半湯證又更進(jìn)一步了,治療仍當(dāng)小發(fā)其汗,方用桂枝二麻黃一湯。
桂枝二麻黃一湯方  桂枝一兩十七銖(去皮)芍藥一兩六銖 麻黃十六銖(去節(jié))生姜一兩六銖(切)杏仁十六個(gè)(去皮尖)甘草一兩二銖(炙)大棗五枚(擘)上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。桂枝二麻黃一湯是桂枝湯與麻黃湯按2:1的劑量混合而成的。因?yàn)楹耙堰M(jìn)一步化熱,所以表熱又進(jìn)一步加重,所以散寒之麻黃湯的用量減少,而散熱之桂枝湯的用量加重。此方中桂枝與麻黃的比例則為5:2,這也說(shuō)明了寒熱對(duì)比的變化。
太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),桂枝湯主之。不論風(fēng)寒之邪,終將全部化熱,然后才能內(nèi)傳!邦^痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”與太陽(yáng)中風(fēng)迅速化熱形成的“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩”大致相同,這一條其實(shí)就是外邪全部化熱后形成的表熱證。自此之后,邪熱將以此為基點(diǎn),分別向三陰三陽(yáng)的經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳。“邪之所湊,其氣必虛”,那條經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣不足,則邪熱就傳入那條經(jīng)絡(luò),從而發(fā)為經(jīng)熱證。
病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。 不論外感還是內(nèi)傷,得病后經(jīng)常自汗出,能夠自汗出,說(shuō)明營(yíng)氣是正常的;之所以汗自出,是因?yàn)樾l(wèi)氣不能固表的緣故,因?yàn)闋I(yíng)氣行于脈中而衛(wèi)氣行于脈外,衛(wèi)氣對(duì)營(yíng)氣有固護(hù)作用,所以營(yíng)氣才不至于外泄而汗出。治療時(shí)宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi),方用桂枝湯。
病人藏?zé)o他病,時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。病人臟無(wú)他病,說(shuō)明病變部位不在里而是在外,時(shí)發(fā)熱而自汗出則說(shuō)明邪熱在表致衛(wèi)氣不能顧護(hù)營(yíng)氣而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰外泄,所以說(shuō)“此衛(wèi)氣不和也”,治療宜“先其時(shí)發(fā)汗”,在汗出之前發(fā)汗,可以避免重傷營(yíng)陰的可能。治療仍當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),方用桂枝湯。
太陽(yáng)病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出,欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯。太陽(yáng)表熱證“發(fā)熱汗出”的病機(jī)就是“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”,也就是前面所說(shuō)的“陽(yáng)浮而陰弱”,些熱在表,所以“衛(wèi)強(qiáng)”;營(yíng)陰外泄,所以“榮弱”。治療仍當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),方用桂枝湯。
桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。常須識(shí)此,勿令誤也。(16)
桂枝湯本來(lái)是作解肌發(fā)汗散熱用的,它的適應(yīng)癥應(yīng)該是“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”等。如果患者“脈浮緊,發(fā)熱汗不出”,則說(shuō)明表郁未解,屬太陽(yáng)傷寒,治療宜用麻黃湯,而不可用桂枝湯。若誤服桂枝湯,則會(huì)導(dǎo)致肌腠大開(kāi),在表之邪乘虛而入,內(nèi)傳臟腑。同樣的道理,如果是太陽(yáng)中風(fēng)而誤用麻黃湯,則會(huì)導(dǎo)致發(fā)汗太過(guò),傷及正氣,導(dǎo)致變證紛生。所以說(shuō)“常須識(shí)此,勿令誤也”。
若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。
酒客指的是喜好喝酒的人,酒屬甘液,容易助濕生熱,所以“酒客”之人一般都有濕熱在里。如果這樣的人感受外邪而發(fā)熱,不能單純的用桂枝湯,因?yàn)楣鹬材苤鸁,所以服后?huì)發(fā)生嘔吐。當(dāng)然,也不是說(shuō)酒客外感就不能用解表之劑了,也可以在湯中加用一些佐制之藥,使解表之劑不至于太過(guò)助熱,比如喘家加用杏子、厚樸,濕家加用白術(shù)等。喘家作桂枝湯,加厚樸杏子佳。喘家是指素有喘疾之人,這樣的人外感后在服用解表劑時(shí)最好在湯中加用厚樸杏子,以免辛溫解表之劑引動(dòng)肺氣,誘發(fā)喘癥。
治喘加用杏仁即可,何必用厚樸呢?這是因?yàn)榉闻c大腸相表里,肺氣與大腸之氣相通,肺氣不降則多見(jiàn)大腸腑氣不通,所以在治療時(shí)常加用厚樸等通腑之藥。
太陽(yáng)病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈。 太陽(yáng)病,與服桂枝湯,若服湯后反見(jiàn)更加煩躁的,說(shuō)明外邪太甚所產(chǎn)生的拒藥的現(xiàn)象,治療時(shí)可先刺風(fēng)池、風(fēng)府等,使一部分外邪外泄,然后再用桂枝湯就能達(dá)到解肌發(fā)汗的效果了。
傷寒發(fā)汗,已解。半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯。傷寒表證,本當(dāng)發(fā)汗,發(fā)汗后表證當(dāng)解。如果在發(fā)汗后又出現(xiàn)煩燥,脈浮數(shù)的,說(shuō)明表邪未盡,仍當(dāng)發(fā)汗解表,可再用桂枝湯。
-----------表證變證
太陽(yáng)病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無(wú)陽(yáng)也,不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。(27) 桂枝二越婢一湯方 桂枝(去皮) 芍藥 麻黃 甘草(炙)各十八銖 大棗四枚(擘) 生姜一兩二銖(切)石膏二十四銖(碎,綿裹) 上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫;內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升!疤(yáng)病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少”自有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯,何需桂枝二越婢一湯?且《傷寒論》23條“太陽(yáng)病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,圊便欲自可,一日二三度發(fā)…脈微而惡寒者,此陰陽(yáng)俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也”;此條又提到“脈微弱者,此無(wú)陽(yáng)也,不可發(fā)汗”,前后兩條都提到不可發(fā)汗,何以卻又用桂枝二越婢一湯?恐怕此方不是張仲景的原方。
太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊,發(fā)熱惡寒身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。(38)“脈浮緊,發(fā)熱惡寒身疼痛,不汗出”這些都是太陽(yáng)傷寒特有的癥狀,為何仲景開(kāi)頭卻用“太陽(yáng)中風(fēng)”呢?恐怕應(yīng)該是“太陽(yáng)傷寒”才對(duì)。太陽(yáng)傷寒,寒邪郁表化熱,郁表則汗不得出而熱不得外越,熱不得外越則反而內(nèi)傳,所以癥見(jiàn)煩躁!秱摗4條:“傷寒一日,太陽(yáng)受之,脈若靜者,為不傳,頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也”,F(xiàn)在癥見(jiàn)煩躁,所以可知邪熱已經(jīng)內(nèi)傳。治當(dāng)解表清里,方用大青龍湯
“脈微弱,汗出惡風(fēng)”則提示陰陽(yáng)俱虛,陰陽(yáng)俱虛之人不可發(fā)汗,這在前面已經(jīng)反復(fù)交代過(guò)了,如果誤用發(fā)汗,就有可能導(dǎo)致過(guò)汗傷陽(yáng)而見(jiàn)四肢厥逆,筋惕肉瞤,重者不可挽回。
大青龍湯方  麻黃六兩(去節(jié)) 桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三兩(切) 大棗十枚(擘) 石膏如雞子大(碎) 上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗。
大青龍湯中麻黃溫表散寒,桂枝發(fā)汗散熱,石膏清熱除煩,生姜、大棗調(diào)和脾胃,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏解表清里之效。本證并無(wú)喘癥,似乎可以不用杏仁。
大青龍湯中石膏用雞子大,那是多大的劑量呢?考張仲景用石膏的方子中有用半斤的,如越婢湯、麻杏石甘湯等,也有用至一斤的如白虎湯、竹葉石膏湯等,那么“雞子大”應(yīng)該是多少呢?其實(shí),石膏清熱,只需半斤就已足夠了,白虎湯、竹葉石膏湯中石膏之所以用至一斤,這是因?yàn)榉街羞有粳米的緣故。粳米不能久煎,久煎則易成糊而粘鍋,所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟湯成”,也正因?yàn)椴荒芫眉宓木壒,所以張仲景才倍用石膏為一斤。大青龍湯中并無(wú)粳米,可以久煎,所以我們說(shuō)“如雞子大”應(yīng)該是半斤。
張仲景在用麻黃時(shí),一般只用三兩,為何大青龍湯中用至六兩呢?這是因?yàn)榉街杏惺嗟木壒。石膏性寒,寒則能制約麻黃的溫性,麻黃之所以能溫表散寒,全賴其溫性,要是溫性被制,那還怎么解表呢?所以倍用為六兩。張仲景方中麻黃與石膏配伍的主要有以下幾個(gè)方劑:大青龍湯、越婢湯、麻杏石甘湯等。其中大青龍湯證與越婢湯證都是表里未解的,所以方中的麻黃都是作解表散寒用的,因此兩個(gè)方中的麻黃與石膏的比例都是6:8;而麻杏石甘湯證并無(wú)表證,之所以用麻黃,是用其宣肺平喘,所以只用四兩,麻黃與石膏的比例為4:8.因此,我們可以得出結(jié)論:如果麻黃與石膏以6:8的比例配伍,則麻黃有溫表散寒及宣肺平喘的功效;而如果二者以4:8的比例配伍,則麻黃沒(méi)有溫表散寒的功效,只有宣肺平喘的功效而已。
傷寒、脈浮緩,身不疼但重,乍有輕時(shí),無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之。(39) 身何以重?這是因?yàn)椤盁釀t脈緩”的緣故。寒邪化熱,熱則脈(筋)緩,緩則收縮無(wú)力,所以患者自覺(jué)身重;因?yàn)椴o(wú)邪氣阻滯,所以不疼但重。熱化有時(shí),并非一蹴而就,所以“乍有輕時(shí)”。但是身重之癥也可見(jiàn)于少陰病,(少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐)而少陰病最忌發(fā)汗,所以張仲景在此特別提出“無(wú)少陰證者”方可用之。寒邪化熱,并非一蹴而就,如桂枝麻黃各半湯證就有“如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少…一日二三度發(fā)”、桂枝二越婢湯證有“如瘧狀,一日再發(fā)”等語(yǔ),所以可以知道寒邪化熱是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,因此不難理解大青龍湯證的“身不疼但重,乍有輕時(shí)”。
傷寒表不解,心下有水氣,干嘔、發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。(40)傷寒,寒邪郁表,表氣不利則里氣亦不利,心下水氣內(nèi)停,水氣在胃則干嘔;水氣干肺則咳,若在表之熱傷津則渴,水氣入腸則利,積于膀胱則小便不利而少腹?jié)M,水氣壅于肺中則可能導(dǎo)致喘癥的發(fā)生。治當(dāng)解表與溫化水氣并舉,方用小青龍湯。
小青龍湯方    麻黃(去節(jié))芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草(炙)桂枝(去皮)各三兩五味子半升 半夏(洗)半升 上八味,以水一升,先煮麻黃,減二升,去上沫;內(nèi)諸藥,取三升,去滓,溫服一升。若渴者,去半夏,加栝蔞根三兩;若微利者,去麻黃,加蕘花(如一雞子,熬令赤色);若噎者,去麻黃,加附子一枚(炮),若小便不利、少腹?jié)M者,去麻黃,加茯苓四兩;若喘者,去麻黃,加杏仁半升(去皮尖)。且蕘花不治利,麻黃主喘。今此語(yǔ)反之,疑非仲景意。小青龍湯中麻黃溫表散寒,桂枝發(fā)汗散熱,干姜溫胃化水,細(xì)辛溫肺散水,半夏宣肺止咳,五味子斂肺止咳,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏解表化水之效。芍藥養(yǎng)營(yíng)益陰,本證并無(wú)汗出,似乎可以不用;蛟S有人會(huì)說(shuō)芍藥可以制約諸藥,以防辛散太過(guò),其實(shí)不然,小青龍湯中已有五味子,足以制約諸藥;蛘哂腥苏f(shuō)芍藥可以預(yù)防諸藥太過(guò)燥烈,其實(shí)也不然,制約之藥,仲景已用甘草,何必再用芍藥呢?
半夏,傳統(tǒng)觀點(diǎn)都認(rèn)為半夏善降逆止嘔,其實(shí)不然!侗窘(jīng)》載半夏辛平,辛則能散,色白則入肺,試問(wèn)何降之有呢?現(xiàn)在的大夫,治嘔必用半夏,這是不懂藥理造成的。仲景治嘔,經(jīng)常半夏與生姜同用,半夏色白入肺,所以能宣發(fā)上焦氣機(jī);生姜色黃入胃,所以能宣發(fā)中焦氣機(jī)。治嘔必用生姜,卻未必都用半夏,比如桂枝湯治“鼻鳴干嘔”就沒(méi)有用半夏(半夏、生姜同用以治嘔,是因?yàn)樯辖篂橹薪怪雎,所以在宣發(fā)中焦時(shí)多同時(shí)宣發(fā)上焦)。治咳必用半夏,卻未必都用生姜,如麥門冬湯治“火逆上氣”就沒(méi)有用生姜。反觀現(xiàn)在的大夫,治咳卻喜歡用杏仁,認(rèn)為杏仁為止咳之良藥,卻不知道杏仁味苦,苦則能泄,容易傷人正氣;而且咳只是肺氣宣發(fā)不利,而不是氣機(jī)壅滯,只要宣發(fā)即可,無(wú)需降逆,所以仲景在治咳時(shí)不用杏仁,只有在治喘時(shí)才用。治咳不宜杏仁,陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》已經(jīng)對(duì)此進(jìn)行過(guò)辨析,可以參考。更可笑的是有些傷寒學(xué)者在研究《傷寒論》時(shí),一見(jiàn)到方中有用半夏的,就說(shuō)這個(gè)方證有痰,動(dòng)不動(dòng)就痰啊、濕啊、瘀啊的,其實(shí)《傷寒雜病論》中是很少談及痰的,半夏最主要的功效在于宣發(fā)上焦氣機(jī),而不是通俗的化痰除濕啊、降逆止嘔啊等等的。
小青龍湯方后的加減法,頗多可疑之處。麻黃乃溫表散寒之藥,不可替代;半夏乃治咳之要藥,又怎么能輕易的去掉呢?恐怕這些加減法也不是仲景原文所有的,古人早就有人對(duì)此提出懷疑了。至于小青龍湯證的或然癥,其實(shí)之藥對(duì)癥用藥即可:渴者加瓜蔞根,下利者加葛根,小便不利者加茯苓,喘者加杏仁即可。
傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。(41)
《金匱》云“嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴者,心下有水飲故也”,所以,水氣在心下則可以不渴。小青龍湯證主癥為發(fā)熱而咳,若服用小青龍湯后反而出現(xiàn)口渴,這是因?yàn)樾∏帻垳卸嘤眯翜刂幍木壒。服湯口渴,說(shuō)明藥效開(kāi)始產(chǎn)生,所以說(shuō)“寒去欲解”,這是張仲景在示人以觀藥效的方法。
傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之。(100)前面所言,都是體實(shí)之人外感后的辨證論治,那么如果是虛人外感呢又該如何論治呢?虛人外感,不堪攻伐,若欲伐之,必先補(bǔ)之。虛人傷寒,土虛則木往乘之,所以陽(yáng)脈澀而陰脈弦;木來(lái)乘土,所以腹中急痛,治當(dāng)先補(bǔ)其中,扶土以御木,方用小建中湯;若不愈,是木旺勝于土虛,治當(dāng)平木,方用小柴胡湯。
小建中湯方 桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙)大棗十二枚(擘)芍藥六兩 生姜三兩(切) 膠飴一升  上六味,以水七升,煮取三升,去滓;內(nèi)飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。
小建中湯即桂枝湯倍芍藥加飴糖而成,桂枝湯本為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑,更加用芍藥三兩益陰,膠飴一升補(bǔ)陽(yáng),諸藥合用,共奏平補(bǔ)陰陽(yáng)之效。
傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(102)
心中悸而煩者,悸為陽(yáng)虛,煩為陰虛,陰陽(yáng)俱虛,治當(dāng)平補(bǔ)陰陽(yáng),方用小建中湯。
傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之。(177)上條所言者只是“心中悸而煩”,此條所言,則是“脈結(jié)代而心動(dòng)悸”,“悸而煩”較之“心動(dòng)悸”輕重自別。心動(dòng)悸者,心陽(yáng)虛則發(fā)為心悸;陰虛不能涵陽(yáng),則發(fā)為心動(dòng)。心動(dòng)悸者,其實(shí)就是宗氣外泄的表現(xiàn)!督(jīng)》曰:宗氣者,所以貫心脈而司呼吸者也。宗氣不足,不能行血,所以脈結(jié)代。這是心之氣血陰陽(yáng)俱不足,較之上條“心中悸而煩”的陰陽(yáng)俱虛,其程度又有所加重。治當(dāng)氣血陰陽(yáng)俱補(bǔ),方用炙甘草湯。
炙甘草湯方 甘草四兩(炙)生姜三兩(切)人參二兩 桂枝三兩(去皮)生地黃一斤(酒洗) 阿膠二兩 麥門冬半升(去心)麻仁半升大棗三十枚(擘)上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓;內(nèi)膠烊消盡,溫服一升,日三服。
炙甘草湯中君用炙甘草補(bǔ)脾胃以生宗氣,重用生地黃滋陰以涵陽(yáng),阿膠補(bǔ)心血,桂枝溫心陽(yáng),人參補(bǔ)虛,生姜助桂枝以解表,大棗合炙甘草以補(bǔ)脾胃。諸藥合用,共奏滋陰涵陽(yáng)、益氣補(bǔ)血之效。
通行本《傷寒論》中炙甘草湯中尚有麥冬、麻仁,恐怕是傳抄錯(cuò)誤造成的。本證屬氣血陰陽(yáng)俱不足,以上諸藥已足以滋陰涵陽(yáng)、益氣補(bǔ)血,又何必再用麥冬、麻仁呢?或許有人會(huì)說(shuō)本病多見(jiàn)有便秘,所以宜加麻仁潤(rùn)腸通便。其實(shí)不然。麻仁之所以能潤(rùn)腸通便,全在于它的質(zhì)地富含油脂,所以才能潤(rùn)腸通便;而油脂是不溶于水的,所以麻仁潤(rùn)腸經(jīng)常搗泥為丸,如今卻用以入湯劑,又怎么會(huì)有潤(rùn)腸通便的作用呢?
太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜核承氣湯。(106)太陽(yáng)表熱循經(jīng)入里,蓄于胞中,與血互結(jié),則發(fā)為“太陽(yáng)蓄血證”,所以少腹當(dāng)急結(jié)!端貑(wèn)•至真要大論》云“諸躁狂越,皆屬于火”,所以表熱偱督脈入腦,則可見(jiàn)狂癥。因邪熱輕重的不同而有如狂與發(fā)狂之分:熱重者則發(fā)狂;熱輕者則如狂!疤(yáng)蓄血證”屬血熱互結(jié),若血能自下,則熱能隨血而出,所以能自愈。對(duì)于“太陽(yáng)蓄血證”的治療,如果表熱尚未盡解的話,治療時(shí)宜先外后里,先解其外,后治其里,以免先攻其里導(dǎo)致里虛而表熱內(nèi)陷。
本條原文治用桃核承氣湯,恐怕有錯(cuò)簡(jiǎn)。本證但見(jiàn)“如狂”,而非“發(fā)狂”,說(shuō)明熱勢(shì)不盛,為何要用承氣湯呢?熱勢(shì)不盛,當(dāng)以活血化瘀為主,正宜抵當(dāng)湯,因此,恐怕此條的方證與下條抵當(dāng)湯方證有錯(cuò)簡(jiǎn)。
太陽(yáng)病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿。小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽(yáng)隨經(jīng),瘀熱在里故也,抵當(dāng)湯主之。(124)    太陽(yáng)表證六七日,表證仍然未解,表證未解,其脈當(dāng)浮,如今卻見(jiàn)“脈微而沉”,說(shuō)明表熱已經(jīng)不全在表,已有部分入里,不結(jié)胸,少腹硬滿,則說(shuō)明邪熱隨督脈入于胞中,發(fā)為蓄血證。胞中并非膀胱,所以雖少腹?jié)M而小便仍然自利;蓄血證,血自下者則能自愈。發(fā)狂,說(shuō)明其熱勢(shì)較盛,治療當(dāng)瀉熱活血并行。原文用抵當(dāng)湯,恐怕是桃核承氣湯的錯(cuò)簡(jiǎn)。
桃核承氣湯方 桃仁五十個(gè)(去皮尖)大黃四兩 桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)芒硝二兩 上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內(nèi)芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當(dāng)微利。
抵當(dāng)湯方 水蛭(熬)虻蟲(chóng)各三十個(gè)(去翅足,熬)桃仁二十個(gè)(去皮尖)大黃三兩(酒洗)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下,更服。桃核承氣湯與抵當(dāng)湯都是活血化瘀之劑,都用大黃、桃仁活血化瘀,只不過(guò)桃核承氣湯證癥見(jiàn)“發(fā)狂”,且“表證仍在”,所以配以芒硝軟堅(jiān)通便瀉熱,桂枝解表;而抵當(dāng)湯證則癥見(jiàn)“如狂”,“少腹急結(jié)”,所以配以虻蟲(chóng)、水蛭一升一潛,共奏活血化瘀之效,因其“外解已”,所以不用桂枝。
太陽(yáng)病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無(wú)血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當(dāng)湯主之。(125) 現(xiàn)在的學(xué)者在談及黃疸發(fā)黃時(shí),經(jīng)常提到“瘀血發(fā)黃”,恐怕就是由此條而來(lái)的。但是瘀血真的能夠發(fā)黃嗎?仲景在后文提到“小便自利,其人如狂者,血證諦也”,試問(wèn)蓄血證既然小便自利,還怎么能發(fā)黃呢?其實(shí)仲景在此處提出身黃,只是為了鑒別飲證與血證:二者都有少腹?jié)M、脈沉結(jié),然而飲證還可以見(jiàn)到小便不利、身黃;而血證則小便自利。因此,身黃一癥,當(dāng)屬飲證所有,而非蓄血證所有。
傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者,為有血也。當(dāng)下之,不可余藥,宜抵當(dāng)丸。(126) 正如上條所言,傷寒“太陽(yáng)腑實(shí)證”與“太陽(yáng)蓄血證”都可見(jiàn)到少腹?jié)M,二者的鑒別要點(diǎn)在于小便利否,小便不利則為蓄水證,若小便自利則為蓄血證,治宜急與活血化瘀,方用抵當(dāng)丸,而不能用其他藥。
抵當(dāng)丸方 水蛭二十個(gè)(熬)虻蟲(chóng)二十個(gè)(去翅足,熬) 桃仁二十五個(gè)(去皮尖)大黃三兩   上四味,搗分四丸,以水一升煮一丸,取七合服之。晬時(shí)當(dāng)下血,若不下者,更服。 抵擋丸的組成與抵當(dāng)湯同,只有劑量與服法稍微有異。歷來(lái)醫(yī)家論此方,都說(shuō)“峻藥緩攻”,以求長(zhǎng)效。其實(shí)不然。這個(gè)方劑是一劑藥分成四丸,煮散服用,然而散劑較之于湯劑,一可敵五,張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載:水蛭入散劑較之入湯劑,五分可抵二錢;石膏吞服,較之煮湯,一可敵十。因此,散劑之于湯劑,其力有數(shù)倍之差。如今一劑分為四丸,煮散,其力實(shí)不輸于整劑入湯,所以說(shuō)抵擋丸之力并不遜于抵擋湯;蛟S有人會(huì)說(shuō):丸者緩也,所以本方之力較緩。其實(shí)也不然,丸劑之所以力緩,是因?yàn)楹屯璧拿浇槭?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113051310_90927.shtml" target="_blank">蜂蜜,蜂蜜甘,甘者緩,所以丸劑才會(huì)力緩。現(xiàn)在抵擋丸中并未加蜜,何緩之有呢?
“不可余藥”,如果作“不可剩藥,連滓吞服”解,則顯然指的是服用法,就應(yīng)當(dāng)放在方后注中,如今卻置于條文之中,顯然并非這個(gè)意思。應(yīng)當(dāng)解釋為“不可服用它藥”。仲景治瘀諸方中,恐怕以此方最為力峻。如果抵擋丸證輕于抵擋湯證,只要減輕抵擋湯的用量即可,何必大費(fèi)周折制丸煮散呢?所以說(shuō)“不可余藥”應(yīng)當(dāng)解釋為不可服用其他藥,因?yàn)闆](méi)有其他藥能比這個(gè)方劑更能活血化瘀的了。太陽(yáng)病,脈浮緊,無(wú)汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當(dāng)發(fā)其汗。麻黃湯主之。服藥已微除,其人發(fā)煩,目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽(yáng)氣重故也。(46)
太陽(yáng)傷寒,法當(dāng)發(fā)汗,方用麻黃湯。服湯后其人卻“發(fā)煩,目瞑”,甚者鼻衄,這是因?yàn)楸砗糸]太甚的緣故,表寒郁閉太甚,所以用麻黃湯時(shí)可能激發(fā)郁熱,導(dǎo)致郁熱不從汗解,反從鼻出,發(fā)為鼻衄,熱隨血出,這就是通常所說(shuō)的“衄以代汗”。
太陽(yáng)病,脈浮緊,發(fā)熱,身無(wú)汗,自衄者愈。(47)傷寒,脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之。(55)脈浮緊者,法當(dāng)身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足,血少故也。(50)脈浮緊者,屬太陽(yáng)傷寒,治當(dāng)發(fā)汗解表。然汗為營(yíng)陰,汗血同源,若要發(fā)汗,需要顧及營(yíng)血的盈虛與否,所以仲景在這里告誡我們,如果見(jiàn)到尺脈遲的,說(shuō)明營(yíng)血不足,在這種情況下就不能單純的使用發(fā)汗的方法了,以免更傷營(yíng)血。
咽喉干燥者,不可發(fā)汗。(83)淋家,不可發(fā)汗,汗出必便血。(84)
瘡家,雖身疼痛,不可發(fā)汗,發(fā)汗則痙。(85)衄家,不可發(fā)汗,汗出,必額上陷脈急緊,直視不能眴,不得眠。(86)亡血家,不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振。(87)
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