病理學:第十一節(jié)　心肌病

近年來，臨床和病理學家將原因不明而又非繼發(fā)于全身或其他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害定名為原發(fā)性心肌病（primary cardiomyopathy)。它是非風濕性、非高血壓性、非冠狀動脈性心肌結構和功能的病理改變。其病理過程屬于代謝性而非炎癥性，在發(fā)病機制上與其它已知病因引起的心臟病無關。相反，若心肌病變與已知病因有關，或繼m.payment-defi.com/job/發(fā)或伴發(fā)于某種全身性疾病時，則稱為繼發(fā)性心肌病（secondary cardiomyopathy)。原發(fā)性心肌病較少見，但分布于世界各地。對本病的概念、定義和病理變化等還有不同的認識，分類也較混亂。

心肌是心臟舒縮的動力結構，對物理性（如缺氧)、化學性（如藥物、毒素)和生物性（如感染因子)等致病因素特別敏感。心肌的輕度損傷常表現(xiàn)為細胞核及細胞器的肥大，重度損傷表現(xiàn)為細胞結構的改建和細胞壞死，以及由此而導致的纖維化。這些變化既是各型心肌病的基本病變，又具有代償適應意義。

一、原發(fā)性心肌病

1980年WHO將原發(fā)性心肌病分為三型：

（一)擴張性心肌病

擴張性（充血性)心肌病〔dilated　(congestive)cardiomyopathy〕是原因不明的各種心肌疾病的最后結局，以心腔高度擴張和明顯的心搏出力降低（心力衰竭)為特征。大多數(shù)病例可查出抗心內(nèi)膜的自身抗體，其發(fā)病學意義尚不清楚。發(fā)病年齡為20～50歲，男多于女。患者多因兩側(cè)心力衰竭而就醫(yī)。多數(shù)患者常因心力衰竭進行性加重而死亡或因心律心常而發(fā)生猝死。

【病變】

肉眼觀，典型變化是兩側(cè)心室肥大，四個心腔擴張，心尖部變薄呈鈍圓形（離心性肥大)，狀如牛心（圖8-33)。重量比正常增加25％～50％（心重400～750g)，由于心腔擴張，左心室壁厚度多在正常范圍內(nèi)；右心室壁常輕度增厚。心內(nèi)膜纖維化在兒童患者較為明顯，常伴有心內(nèi)膜纖維彈性組織增生癥。附壁血栓機化后可導致斑塊狀心內(nèi)膜纖維化。由于左、右心室擴張，瓣環(huán)擴大，可導致二尖瓣及三尖瓣關閉不全。

圖8-33 擴張性心肌病

兩側(cè)心室擴張，壁高度變�。ú勺訠ecker和Anderson)

鏡下，心肌細胞通常顯示肥大和不同程度的伸長及肌漿變性，失去收縮成分。肥大的心肌細胞由于整個細胞的伸長，其橫徑多在正常范圍，但其核大、濃染。心肌間質(zhì)纖維化是此型心肌病最常見的變化，可見到血管周圍和心肌細胞周圍纖細的膠原纖維束，或致密的代替性纖維化灶。間質(zhì)性纖維化通常以左心室心內(nèi)膜、心肌為重。心內(nèi)膜纖維化通常較輕，但附壁血栓處纖維化明顯。此外，有些病例可見到淋巴細胞性間質(zhì)性心肌炎，其特點是多發(fā)性淋巴細胞浸潤灶伴有心肌細胞的變性和壞死。

（二)肥厚性心肌病

肥厚性心肌�。╤ypertrophic　cardoiomyopathy)的特點是室間隔不勻稱肥厚，心肌細胞異常肥大，排列方向紊亂以及收縮期二尖瓣帆向前移動等。肥厚的肌壁順應性降低，致使心室充盈阻力增加。臨床表現(xiàn)為不同程度的心室排空受阻而非充盈受限。根據(jù)左心室流出道有無梗阻現(xiàn)象可將其分為梗阻性和非梗阻性兩型。右心室流出道或兩心室流出道均受阻者少見。常導致猝死，亦可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

【病變】

肉眼觀，兩側(cè)心室顯著肥大，心臟重量增加，為正常平均心重的1～2倍（成人患者平均心重582g，少數(shù)可達1000g)。絕大多數(shù)病例的室間隔厚度大于左室游離壁（圖8-34，圖8-35)，肥厚可為局限性，可累及心基底部（主動脈瓣下)、室間隔中部或心尖區(qū)。收縮期二尖瓣向前移動與室間隔接www.med126.com觸的結果，可導致二尖瓣增厚和主動脈瓣下心內(nèi)膜纖維化。在心力衰竭發(fā)生之前，左心室一般不擴張。

圖8-34 肥厚性心肌病

圖示心臟橫切面（上面觀)，不對稱性心室間隔肥厚（采自Becker和Anderson)

圖8-35 肥厚性心肌病

心室橫斷面（上面觀)，左心室腔縮小，心室壁均勻增厚，整個心肌布滿白色纖維化區(qū)，室間隔與后壁厚度之比僅稍大于正常值（1.4)

鏡下，心肌細胞顯著肥大，核大而濃染（圖8-36)，核周有亮區(qū)包圍，組織化學染色證明為糖原堆積，具有一定的診斷意義。心肌細胞排列紊亂較其它型心肌病為甚，而且常呈旋渦狀或纏繞呈簇狀排列（圖8-37)，細胞內(nèi)肌原纖維不呈平行排列，而是向各個方向、互相交錯排列。常有間質(zhì)纖維化灶形成，但以內(nèi)膜纖維化，尤其位于主動脈瓣下區(qū)的內(nèi)膜纖維化為突出。位于肥厚的室間隔內(nèi)的冠狀動脈分支管壁常有增厚現(xiàn)象。

圖8-36 肥厚性心肌病

心肌細胞肥大，核大濃染�。ú勺訣dwards)

圖8-37 肥厚性心肌病

心肌細胞排列紊亂　×180（原放大)（采自Edwards)

電子顯微鏡觀察，主要表現(xiàn)為相鄰細胞的側(cè)面出現(xiàn)細胞間連接的閏盤；發(fā)自某一肌原纖維Z帶的肌絲可以不同角度插入另一肌原纖維的Z帶，形成交織狀排列。有時還可見肌絲從增寬的Z帶向各個方向放射。但是，肌細胞側(cè)對側(cè)聯(lián)接和肌原纖維排列紊亂并非肥厚性心肌病所獨有的變化。

（三)限制性心肌病

限制性心肌�。╮estrictive　cardiomyopathy)是以心室充盈受限制為特點。典型病變?yōu)樾氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進行性纖維化，導致心室壁順應性降低，心腔狹窄。因此亦稱為心內(nèi)膜心肌纖維化（endomyocardial fibrosis)。

【病變】

肉眼觀，右心室內(nèi)膜纖維化，尤以心尖部為明顯，內(nèi)膜增厚約2～3mm，灰白色，表面可有血栓形成。心尖部內(nèi)膜纖維性增厚向上蔓延，可將乳頭肌、肉柱埋陷在內(nèi)，腱索變粗，縮短，可導致三瓣關閉不全。左心室內(nèi)膜纖維化主要在流入道或心尖部，表面亦可有血栓形成。當二尖瓣后瓣葉與左心室后壁粘連時，引起二尖瓣關閉不全。

鏡下，可見增厚的內(nèi)膜主要為致密的玻璃樣變的膠原纖維，可有鈣化。表面可見陳舊的附壁血栓。心內(nèi)膜下心肌常見萎縮、變性改變。

此外，嗜伊紅細胞性心內(nèi)膜心肌�。╡osinophilic endomyocardial disease)可能是本型心肌病的亞型。浸潤于心內(nèi)膜心肌處的嗜伊紅細胞脫顆粒，釋出陽離子蛋白，可引起該處心肌的灶狀壞死及纖維化。心室流入道及心尖部的附壁血栓和纖維化可導致心室限制性充盈障礙。

二、克山病

克山病（Keshan　disease)是一種地方性心肌�。╡ndemic cardiomyopathy)。1935年首先流行于黑龍江省克山縣，當時對該病的本質(zhì)認識不清，遂以此地名來命名，一直沿用至今。本病主要流行于我國東北、西北、華北及西南一帶交通不便的山區(qū)或丘陵地帶。病理學上以心肌的變性、壞死及修復后形成瘢痕為特點。臨床上常有急性或慢性心功能不全表現(xiàn)。

【病因】

50年代以來對本病病因做了大量研究，但至今尚無定論。起初認為是一種地區(qū)流行性病毒性心肌炎，可能與柯薩奇B族病毒感染有關，但病毒分離和血清學檢測未獲規(guī)律性陽性結果。近年來發(fā)現(xiàn)病區(qū)糧食中硒含量明顯低于非病區(qū)，患者的頭發(fā)和血液中硒含量亦明顯低于非病區(qū)人群。服用亞硒酸鈉可控制一部分克山病的發(fā)作。1974～1977年間，我國在發(fā)病地區(qū)進行補硒的預防研究，結果表明，經(jīng)補硒的兒童其克山病的發(fā)病例數(shù)顯著低于對照組。應用硒制劑防治克山病在我國取得了一定的成果，然而，其它可能的致病因素尚有待進一步研究。

【病變】

本病的病變主要在心肌，可出現(xiàn)嚴重的變性、壞死及瘢痕形成。骨骼肌亦可有輕度變性或小灶狀壞死。

肉眼觀，心臟呈不同程度增大，兩側(cè)心室均擴張，致使心臟近于球形。重量亦增加，病程較長的慢性型病例心重量增加更甚，最重的可超過500g。心腔的擴張屬肌原性，心壁變薄，乳頭肌及肉柱變扁。少數(shù)病例在左心室肉柱間及左、右心耳內(nèi)可有附壁血栓形成。若血栓脫落，可引起肺、腎、脾、腦等器官的栓塞和梗死。切面上見正常紅褐色心肌內(nèi)散布著數(shù)量不等的變性、壞死乃至瘢痕病灶。早期，壞死灶呈灰黃色，境界不清。瘢痕病灶呈灰白色、半透明，境界較清楚，呈星狀或樹枝狀條紋，互相連接，有的呈較大的片塊狀或帶狀。心肌病變新舊交雜，色澤斑駁（圖8-38)。

圖8-38 克山病之心臟

左心室心肌有一些壞死灶及瘢痕形成，心室內(nèi)可見附壁血栓

鏡下，心肌細胞出現(xiàn)不同程度水腫，表現(xiàn)為胞漿內(nèi)出現(xiàn)蛋白質(zhì)顆粒（線粒體腫脹)和空泡變性。心肌壞死主要表現(xiàn)為凝固性壞死和液化性肌溶解。前者肌原纖維融合成均質(zhì)紅染物，核消失，繼而壞死物通過細胞自身的及吞噬細胞的溶酶體酶溶解吸收，后者是在心肌空泡變性的基礎上，肌原纖維及核發(fā)生酶性溶解液化，遺留肉膜空鞘。心肌壞死常呈灶狀，病灶大小和形狀不一（圖8-39)，呈散在分布，并多見于心肌內(nèi)層，而且與冠狀血管有密切關系，有的病變圍繞冠狀動脈分支呈袖套狀分布（圖8-40)。壞死灶最終被修復而成為瘢痕。

圖8-39 克山病之心肌

心肌內(nèi)可見多數(shù)壞死灶

圖8-40 克山病之心肌壞死

壞死灶沿血管分布，壞死灶內(nèi)肌纖維溶解消失

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)患者發(fā)病緩急、病程長短及心肌代償情況分為4型：

1．急性型 發(fā)病急驟，由于心肌病變比較廣泛、嚴重，心肌收縮力明顯減弱，心輸出量在短時間內(nèi)大幅度減少，重者出現(xiàn)心源性休克。由于供血不足，患者常有頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。血壓下降，心音弱，尤以第一心音減弱為著，并常有心律不齊。

2．亞急性型病情進展稍緩，心肌受損不如急性型那樣嚴重，但心肌收縮力明顯減弱。臨床上出現(xiàn)明顯的心力衰竭，特別是急性左心衰竭，有咳嗽、呼吸困難、滿肺水泡音等征象。約經(jīng)1～4周后，可發(fā)生全心衰竭，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及全身水腫等。

3．慢性型 亦稱癆型，病情發(fā)展緩慢，多由潛在型逐漸發(fā)展而成，少數(shù)由急性型或亞急性型轉(zhuǎn)化而來。心臟代償肥大，心腔擴張明顯，臨床上主要表現(xiàn)為慢性心功能不全。

4．潛在型 心臟受損較輕或因代償功能較好，臨床上多無明顯的自覺癥狀。